Posttraumatische Belastungsstörung

Kurzübersicht

• Therapie: Psychotherapie , bei Erwachsenen mitunter mit Unterstützung von Medikamenten, verschiedene Therapieformen wie Konfrontationstherapie, psychodynamische imaginative Traumatherapie , bei Kindern altersentsprechend angepasste Verhaltenstherapien unter Einbezug der Eltern oder Bezugspersonen
• Ursachen: Traumatische Erlebnisse wie körperliche Gewalterfahrung durch Krieg oder Vergewaltigung, anfälliger sind Menschen ohne soziale Unterstützung oder mit psychischen Erkrankungen, die komplexe PTBS hat als Ursache meist besonders schwere, sich wiederholende und langandauernde Traumata wie Folter, sexuelle Ausbeutung
• Diagnose: Feststellung körperlicher Symptome, die zeitlich verzögert nach Trauma auftreten (Abgrenzung zur akuten Belastungsreaktion mit ähnlichen Symptomen ohne Zeitverzögerung ist wichtig), Traumatherapeut erfragt Krankengeschichte, standardisierte Tests (wie CAPS, SKID-I), bestimmte Kriterien nach ICD-10 müssen erfüllt sein
• Symptome: Treten erst Monate oder Jahre nach dem Ereignis auf; Flashbacks, Verdrängung der Erinnerung, Angst , Nervosität, Reizbarkeit, "Numbing"
• Prognose: Häufig gute Heilungschancen, insbesondere bei rechtzeitigem Beginn einer geeigneten Therapie, unterstützt durch das soziale Umfeld; bei schon länger bestehenden Symptomen ohne Behandlung ist die Gefahr eines chronischen Verlaufs gegeben

Was ist eine posttraumatische Belastungsstörung?

Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, auf Englisch: posttraumatic stress disorder = PTSD) ist eine psychische Erkrankung, die nach traumatischen Ereignissen auftritt.

Der Begriff Trauma stammt aus dem Griechischen und bedeutet "Wunde" oder "Niederlage". Ein Trauma beschreibt also eine sehr belastende Situation, in der sich der Betroffene ausgeliefert und hilflos fühlt. Damit sind keine normalen, wenn auch schmerzlichen Lebenssituationen wie etwa der Arbeitsplatzverlust oder der Tod von Angehörigen gemeint. Verursacht werden posttraumatische Belastungsstörung durch außergewöhnliche und extreme Notlagen.

Ein solches Trauma entsteht zum Beispiel durch direkt erlebte Gewalt (physisch – auch sexuell – oder psychisch) oder aber miterlebte Gewalt wie beispielsweise während eines Krieges. Naturkatastrophen, bei denen Menschen starke Angst, Schutzlosigkeit, Hilflosigkeit und Kontrollverlust erleben, sind mitunter ebenfalls Auslöser einer PTBS.

Die posttraumatische Belastungsstörung wird auch posttraumatisches Belastungssyndrom genannt, da sie manchmal viele verschiedene Symptome umfasst. Möglich sind etwa Beschwerden wie Angst, Gereiztheit, Schlafstörungen oder Panikattacken ( Herzrasen , Zittern, Atemnot). Typisch sind auch Flashbacks: das wiederholte Erleben der traumatischen Situation, indem der Betroffene von den Erinnerungen und Emotionen überflutet wird.

Häufigkeit

Die posttraumatische Belastungsstörung tritt meist sechs Monate nach dem traumatischen Erlebnis auf und ist in allen Altersstufen möglich. Eine US-Studie geht davon aus, dass acht Prozent der Bevölkerung einmal in ihrem Leben eine posttraumatische Belastungsstörung durchleben. Einer anderen Studie zufolge sind Ärzte, Soldaten und Polizisten einem bis zu 50 Prozent erhöhten Risiko für PTBS ausgesetzt.

Studien zufolge führt eine Vergewaltigung in 30 Prozent der Fälle zu einer posttraumatischen Belastungsstörung.

Bei Kindern und Jugendlichen wird davon ausgegangen, dass mehr als die Hälfte eines oder mehrere potenziell traumatische Ereignisse erleben, bevor sie erwachsen sind.

Komplexe posttraumatische Belastungsstörung

Die komplexe posttraumatische Belastungsstörung setzt besonders schwere oder besonders langanhaltende Traumatisierungen voraus. Bei den Betroffenen zeigt sich meist ein chronifiziertes Krankheitsbild mit Persönlichkeitsveränderungen. Symptome betreffen also vor allem die Persönlichkeit und das Verhalten.

Wie wird eine posttraumatische Belastungsstörung therapiert?

Die posttraumatische Belastungsstörung sollte von einem traumatherapeutisch geschulten Psychiater oder Psychologen behandelt werden. Bei Anwendung eines falschen Therapieverfahrens verfestigt sich die posttraumatische Belastungsstörung möglicherweise sonst noch.

Manche Menschen, die ein traumatisches Erlebnis verarbeiten wollen, suchen zusätzlich Hilfe durch Austausch mit anderen Betroffenen und schließen sich Selbsthilfegruppen an.

Psychotherapie

Eine posttraumatische Belastungsstörung lässt sich erfolgreich mit einem psychotherapeutischen Verfahren behandeln. Die Behandlung erfolgt dabei meist in mehreren Schritten:

Schritt 1: Sicherheit

An oberster Stelle steht, einen geschützten Rahmen und ein Gefühl der Sicherheit für den Betroffenen zu schaffen. Der Patient muss sich einigermaßen sicher und geschützt fühlen, um seine posttraumatische Belastungsstörung in Angriff zu nehmen. Oft wird deshalb ein teilstationärer oder vollstationärer Aufenthalt für den Anfang der Behandlung empfohlen. Die Dauer eines Klinikaufenthalts richtet sich unter anderem nach dem Schweregrad und ob der Betroffene beispielsweise zusätzlich unter schweren depressiven Symptomen leidet.

Bevor die Psychotherapie begonnen wird, erfolgt meist eine Aufklärung des Patienten (Psychoedukation), damit er die posttraumatische Belastungsstörung als Krankheitsbild besser versteht.

Schritt 2: Stabilisierung

Das geplante psychotherapeutische Vorgehen wird in der Regel von Patient und Therapeut gemeinsam besprochen. Es werden Strategien entwickelt, um den Alltag zu bewältigen. Entspannungsübungen sowie Atemübungen helfen, die eigenen Gedanken im Zaum zu halten.

Eine ergänzende medikamentöse Unterstützung ist mitunter hilfreich, um Ängste zu lösen. Medikamente werden aber nicht als alleinige oder vorrangige Therapie eingesetzt. Zudem haben Patienten, die eine posttraumatische Belastungsstörung erleiden, ein höheres Risiko, medikamentenabhängig zu werden. Die Medikamente werden deshalb gezielt und unter Beobachtung eingenommen. Als Wirkstoffe kommen lediglich Sertralin , Paroxetin oder Venlafaxin zum Einsatz.

Bei Kindern und Jugendlichen wird nicht empfohlen, Psychopharmaka einzusetzen.

Schritt 3: Überwindung, Integration und Rehabilitation

In dieser Phase hat der Patient bereits Sicherheit erlangt und Techniken erlernt, die dabei helfen, seine Gefühle etwas zu lenken. Nun geht es an die "Trauma-Arbeit":

Viele Betroffene fühlen sich schnell mit Emotionen überfordert. Deshalb ist es womöglich hilfreich, wenn therapeutisch zunächst nicht direkt auf das Trauma eingegangen wird, sondern eine indirekte Bearbeitung der Erinnerung erfolgt. Schritt für Schritt wird der Erkrankte dann langsam mit Bildern und Gefühlen konfrontiert. Diese weiterentwickelte Form der Verhaltenstherapie ( Konfrontationstherapie ) wird sehr oft eingesetzt, um eine posttraumatische Belastungsstörung zu behandeln.

Eine weitere speziell für die PTBS entwickelte Therapiemethode ist das Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Hierbei wird der Patient im geschützten Rahmen der Therapie langsam an das Trauma herangeführt. Im Moment der Erinnerung und wenn die Angst erneut aufsteigt, soll durch eine schnelle, ruckartige Veränderung der horizontalen Blickrichtung eine Gewöhnung an das Traumaerlebnis erreicht werden.

Letztlich soll das traumatisierende Erlebnis in die gedanklichen Prozesse eingebettet werden und nicht mehr zu Angst und Hilflosigkeit führen.

Manche Menschen weisen nach einer Akutbehandlung noch Symptome auf und sind hierdurch von chronischer Krankheit oder Behinderung und damit einhergehender Arbeitsunfähigkeit bedroht. Um die ursprüngliche Leistungsfähigkeit wiederzuerlangen und ins gesellschaftliche und berufliche Leben zurückzufinden (Reintegration), helfen ihnen Rehabilitationsmaßnahmen. Unter anderem kommen hier unterstützend Ergo-, Sport- und Sozialtherapie zum Einsatz.

Therapie der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung

Die komplexe posttraumatische Belastungsstörung wird im deutschsprachigen Raum oft durch die psychodynamische imaginative Traumatherapie (PITT) nach Luise Reddemann behandelt. Bei dieser imaginativen Therapie werden im Allgemeinen verschiedene Behandlungstechniken kombiniert.

Der Patient lernt dabei, sich gedanklich einen sicheren Raum für einen Rückzug zu schaffen, wenn die Emotionen in Bezug auf das Ereignis zu stark werden. Ziel hierbei ist es, die posttraumatische Belastungsstörung dadurch zu überwinden, dass das Erlebte in die normale Gefühlswelt eingebettet wird.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind die Prolonged Exposure Therapy (PE) , bei der der Patient sich in die traumatische Situation zurückversetzt und das Trauma nochmals erlebt. Die Therapiesitzung wird auf Tonband aufgenommen. Der Patient hört sich die Aufzeichnung täglich an, so lange, bis die dadurch ausgelösten Emotionen weniger werden.

Bei der Cognitive Processing Therapie (CPT) soll der Patient schriftlich seine Erlebnisse aufarbeiten und "Denkfehler" wie Schuld- oder Schamgefühle umstrukturieren.

Die Narrative Exposure Therapy (NET) ist eine Kombination der Testimony Therapy (einem Kurzzeitverfahren zur Behandlung von traumatisierten Überlebenden politischer Gewalt) mit klassischen verhaltenstherapeutischen Verfahren. Dabei wird der gesamte Lebenslauf des Patienten mit unbewältigten Traumata verarbeitet. An diese gewöhnt sich der Patient im Laufe der Zeit und ordnet sie in seine Lebensgeschichte ein.

Die Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP) kombiniert kognitiv-verhaltenstherapeutische und psychodynamische Element in 16 Therapiesitzungen. Sie umfasst fünf Elemente: Psychoedukation, Exposition, Schreibaufgaben und die Arbeit mit Erinnerungslücken, Bedeutungszuschreibung und Integration sowie ein Abschiedsritual.

Therapie bei Kindern und Jugendlichen

Für Heranwachsende sind die Behandlungsansätze ganz ähnlich. Auch bei ihnen kommen die genannten Therapieformen infrage. Sie werden allerdings altersgemäß angepasst. So werden je nach individuellem Entwicklungsstand beispielsweise die verwendeten Methoden (wie Malen versus Schreiben) ausgewählt.

Der Umfang des Einbezugs der Eltern oder der Bezugsperson richtet sich nach dem Alter des Betroffenen. Je jünger das Kind ist, desto dringender ist die Unterstützung nahestehender Menschen, um das in der Therapie Gelernte umzusetzen.

Welche Ursachen liegen zugrunde?

Die Ursachen für eine posttraumatische Belastungsstörung sind mitunter sehr vielfältig. In jedem Fall handelt es sich dabei aber um ein traumatisches Erlebnis. Der Betroffene erleidet eine ernsthafte Bedrohung – es geht um sein eigenes Überleben.

Körperliche Gewalterfahrungen in Form von Vergewaltigung, Folter oder Krieg begünstigen eine posttraumatische Belastungsstörung meist noch mehr als durchlebte Naturkatastrophen oder Unfälle, für die niemand direkt verantwortlich ist. Die erlebte menschliche Gewalt ist in der Regel nicht mit dem bisher bestehenden Weltbild zu vereinbaren. Es gibt dann einen direkten “Feind”, der die Bedrohung darstellt.

Personen ohne soziale Unterstützung, insbesondere der Familie, gelten als anfälliger für eine posttraumatische Belastungsstörung. Auch Menschen mit einer psychischen Erkrankung sind besonders gefährdet, eine posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln. Wer unter einem sehr autoritären Erziehungsstil mit bestrafenden Konsequenzen der Eltern leiden musste, trägt ebenso ein höheres Risiko.

Die komplexe Form der posttraumatischen Belastungsstörung wird in der Regel durch besonders schwere, sich wiederholende und langandauernde traumatische Erlebnisse hervorgerufen. Beispiele dafür sind Kindheitstrauma durch körperliche Misshandlung oder sexueller Missbrauch. Weitere schwerwiegende Traumata, nach denen Menschen die komplexe posttraumatische Belastungsstörung entwickeln, sind Folter, sexuelle Ausbeutung oder andere Formen schwerer organisierter Gewalt (wie Menschenhandel).

Welche Untersuchungen und Diagnosen gibt es?

Die posttraumatische Belastungsstörung muss von einer akuten Belastungsreaktion unterschieden werden. Die Symptome sind in beiden Fällen ähnlich (wie Angst, Verwirrtheit, Isolation). Die akute Belastungsreaktion bezeichnet aber einen Zustand der psychischen Überforderung unmittelbar nach einem erlebten schweren physischen oder psychischen Zustand. Eine posttraumatische Belastungsstörung stellt sich dagegen erst mit zeitlicher Verzögerung nach dem Trauma ein.

Eine PTBS wird anhand ihrer Symptome diagnostiziert. Dies ist nicht immer ganz einfach, da die gleichen Symptome oft auch bei anderen Erkrankungen auftreten (wie Angsterkrankung, Borderline-Störung , Depression ).

Verspürt ein Betroffener körperliche Leiden wie Atemnot, Herzrasen, Zittern oder Schweißausbrüche, wendet er sich meist als erstes an seinen Hausarzt. Dieser wird zunächst organische Ursachen abklären. Besteht der Verdacht auf eine posttraumatische Belastungsstörung, überweist er den Betroffenen an einen Psychiater oder Psychotherapeuten.

Anamnese

Im Erstgespräch mit einem speziell geschulten Traumatherapeuten wird die Diagnose "posttraumatische Belastungsstörung" in der Regel nicht gestellt. Der Therapeut stellt vielmehr zunächst Fragen zum Lebenslauf und zu eventuell bestehenden Erkrankungen. In diesem Anamnesegespräch lässt er sich vom Patienten zudem die Symptome genau schildern.

Darüber hinaus erkundigt er sich nach eventuell auslösenden Faktoren für das aktuelle Leiden – allerdings mit großer Vorsicht. Zu direkte Fragen bezüglich des Traumas überfordern den Patienten eventuell und verschlimmern so seinen Zustand. Möglicherweise macht ihn dies unzugänglich für eine folgende Psychotherapie.

Test

Für die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung stehen verschiedene standardisierte Fragebögen zur Verfügung:

Die sogenannte " Clinician-Administered PTSD Scale " (CAPS) ist speziell für die Diagnose "posttraumatische Belastungsstörung" entwickelt worden. Sie beinhaltet zunächst Fragen zum Trauma selbst. Es schließen sich Fragen dazu an, ob, wie oft und in welcher Intensität die verschiedenen PTBS-Symptome auftreten. Abschließend werden Depressionen oder Suizidgedanken abgeklärt.

Der SKID-I -Test ("strukturiertes klinisches Interview") ist ebenfalls eine häufig verwendete Methode, um eine posttraumatische Belastungsstörung zu diagnostizieren. Es handelt sich dabei um ein Leitfadeninterview: Der Interviewer stellt bestimmte Fragen und codiert anschließend die Antworten. Bei stationären Patienten dauert die Durchführung einer SKID-I-Testung im Durchschnitt 100 Minuten. Die Diagnose PTBS lässt sich mit diesem Test absichern.

Test zur komplexen posttraumatischen Belastungsstörung

Ob eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung vorliegt, wird in der Regel ebenfalls mithilfe eines Interviews definiert. Das "Structured Interview of Disorders of Extreme Stress" ( SIDES ) hat sich dafür bewährt.

Eine deutschsprachige Testversion ist das "Interview zur komplexen posttraumatischen Belastungsstörung" ( I-KPTBS ). Dabei stellt der Arzt oder Therapeut dem Patienten ebenfalls Fragen und codiert dann die Antworten.

Diagnosekriterien

Um eine posttraumatische Belastungsstörung zu diagnostizieren, müssen laut der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) folgende Kriterien erfüllt sein:

• Der Patient war einem belastenden Ereignis (von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß) ausgesetzt, welches bei beinahe jedem Menschen Hilflosigkeit und Verzweiflung hervorrufen würde.
• Es kommt zu sich aufdrängenden und anhaltenden Erinnerungen an das Erlebnis (Flashbacks).
• Der Betroffene vermeidet Situationen und Umstände, die der auslösenden Situation ähneln.
• Reizbarkeit und Wutausbrüche
• Konzentrationsschwierigkeiten
• Ein- und Durchschlafstörungen
• Überempfindlichkeit
• Erhöhte Schreckhaftigkeit
• Eine teilweise bis vollständige Unfähigkeit, sich an das belastende Ereignis zu erinnern
• Die Symptome treten innerhalb von sechs Monaten nach dem Trauma auf.

Ergänzend wird für die funktionale Gesundheit das Klassifikationssystem der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) berücksichtigt. Mit der ICF werden beispielsweise psychosoziale Aspekte von Krankheitsfolgen und der Grad der Behinderung erfasst.

Welche Symptome treten auf?

Wie sich eine posttraumatische Belastungsstörung im Einzelnen äußert und welche Langzeitfolgen möglich sind, lesen Sie im Beitrag " posttraumatische Belastungsstörung – Symptome ".

Wie sind Krankheitsverlauf und Prognose?

Wie eine posttraumatische Belastungsstörung verläuft, ist abhängig vom Schweregrad und den eigenen Ressourcen. In der Mehrzahl der Fälle bestehen gute Heilungschancen, insbesondere wenn Betroffene rechtzeitig eine geeignete Therapie beginnen. Bei etwa einem Drittel der Betroffenen verschwindet die PTBS sogar innerhalb von zwölf Monaten ohne Behandlung.

Mit einer adäquaten Psychotherapie dauert die posttraumatische Belastungsstörung durchschnittlich 36 Monate. Ohne therapeutische Unterstützung verläuft sie mit durchschnittlich 64 Monaten deutlich länger. Auch die Unterstützung durch das soziale Umfeld ist ausgesprochen wichtig für den Heilungsprozess und um die Gefahr eines Rückfalls zu verringern. Bestehen die Symptome allerdings über Jahre, kommt es bei etwa einem Drittel der Betroffenen zu einem chronischen Verlauf.

Einigen Patienten gelingt es, das Trauma als Reifungsprozess zu sehen und dem Erlebten etwas Positives abzugewinnen ("traumatic growth" genannt). Oftmals helfen sie dann anderen Betroffenen dabei, ihre posttraumatische Belastungsstörung anzugehen, oder setzen sich für Opferorganisationen ein.