Harnröhrenverengung

Kurzübersicht

• Behandlung: Aufdehnung oder Operation (Harnröhrenschlitzung, Rekonstruktion, seltener Stent )
• Symptome: Veränderter, abgeschwächter Harnstrahl, häufiger Harndrang, Harnverhalt , Harnstau, Unterbrechung beim Harnlassen, Inkontinenz, ggf. Blut im Urin
• Ursachen: Meist unklar, Verletzungen im Rahmen von Operationen, Unfällen, Entzündungen der Harnröhre ; selten angeboren oder durch eine entzündliche Hauterkrankung sowie durch mechanische Einwirkungen
• Untersuchungen und Diagnose: Körperliche Untersuchung, Urinuntersuchung, Messung des Harnflusses, Ultraschall- und/oder Röntgenuntersuchung, Harnröhrenspiegelung, urodynamische Untersuchungen (Bestimmung der Druckverhältnisse in Blase und Darm )
• Prognose: Mit Behandlung relativ gut; hohe Rückfallrate

Was ist eine Harnröhrenverengung?

Die Harnröhrenverengung (Harnröhrenstriktur) ist ein häufiges Krankheitsbild in der urologischen Praxis. Es handelt sich um einen Umbau der Harnröhre mit Narbenbildung, wodurch sich die Harnröhre verengt. Davon betroffen sind vor allem Männer: Rund ein Prozent von ihnen leidet an einer Harnröhrenverengung. Frauen leiden aufgrund der kürzeren Harnröhre wesentlich seltener daran. Eine Harnröhrenverengung schränkt mitunter die Lebensqualität erheblich ein und bedarf daher einer frühzeitigen Behandlung.

Wie kann eine Harnröhrenverengung behandelt werden?

Die Behandlung der Harnröhrenverengung ist von vielen Faktoren, vor allem der Länge und Lage der Harnröhrenverengung, abhängig. Auch die Menge des Restharns, eine eventuelle Nierenbeteiligung und bestehende Harnwegsinfekte spielen eine Rolle.

In der Regel besteht die Therapie der Harnröhrenverengung aus einer invasiven und teilweise nicht einfachen Operation, die Ärzte meist in einer spezialisierten Klinik durchführen. Es stehen verschiedene operative Techniken zur Verfügung. Keine davon ist für alle Formen der Harnröhrenverengung uneingeschränkt geeignet. Bis heute ist sich die Fachwelt über Vor- und Nachteile sowie Langzeitergebnisse der verschiedenen Techniken uneinig. Es empfiehlt sich daher, vor Therapiebeginn eine Zweitmeinung einzuholen.

Aufdehnung (Bougierung)

Bougierung bedeutet Dehnung und ist die älteste aller Therapieformen einer Harnröhrenstriktur. Bei diesem Behandlungsverfahren führt der Arzt einen speziellen Katheter in die Harnröhre ein, der die Harnröhre aufdehnt (zum Beispiel ein Ballonkatheter). Es ist sogar möglich, dass der Erkrankte die Bougierung nach ausführlicher Erklärung selbst durchführt. Für diese Behandlung ist ein Krankenhausaufenthalt meist nicht notwendig, sie lässt sich entsprechend ambulant vornehmen.

Nachteile dieses Verfahrens sind zum einen, dass der Effekt der Dehnung nur für eine bestimmte Zeit anhält. Sobald die Verengung erneut auftritt, ist es notwendig, die Dehnung zu wiederholen. Vier bis sechs Wochen nach der Bougierung sind bereits erste Rückfälle zu erwarten. Meist verkürzen sich zudem die Abstände zwischen den nötigen Anwendungen mit der Zeit.

Zum anderen besteht die Gefahr, dass das häufige Einführen des Katheters zu kleinen Verletzungen führt, welche die Harnröhrenverengung unter Umständen verschlimmern.

Die Bougierung ist bei Patienten mit akutem Harnverhalt oder starker Restharnbildung nicht anwendbar. Sie eignet sich für Personen, die eine Operation ablehnen oder bei denen das Narkoserisiko für eine Operation zu hoch ist.

Harnröhrenschlitzung

Die Harnröhrenschlitzung (Urethrotomia interna) kommt meist nur infrage, wenn die Harnröhrenverengung kurz (unter einem Zentimeter) und die Vernarbung des Schwellkörpers (Spongiofibrose) nur gering ausgeprägt ist. In diesem Fall ist es möglich, die Verengung zu spalten.

Dazu erhält der Betroffene zunächst eine Vollnarkose oder nur eine Rückenmarksanästhesie. Dann führt der Arzt ein Endoskop in die Harnröhre ein, um die narbige Verengung mit einem Laser oder einem Messer ("Kaltes Messer") kontrolliert zu spalten. Nach der Operation verbleibt meist ein Katheter für mehrere Tage zur Schienung in der Harnröhre.

Durch den Schnitt in die Narbe entsteht eine neue Wunde, die wiederum zu einer Narbenbildung führt. Diese Narben sind oft größer als die ursprünglich behandelte Narbe und verschlimmern die Situation. Die Schlitzung einer Harnröhrenverengung ist deshalb nur in 50 Prozent der Fälle erfolgreich. Es ist möglich, sie zu wiederholen, was aber das Rückfallrisiko weiter erhöht. Arzt und Patient wägen daher gemeinsam die Behandlung mit einer Schlitzung sorgfältig ab.

Rekonstruktion als alternative Behandlung

Bei einer immer wiederkehrenden Harnröhrenverengung führt der Arzt alternativ zur Urethrotomie eine offene Harnröhrenoperation durch – eine sogenannte Harnröhrenrekonstruktion. Dabei schneidet er die Engstelle der Harnröhre heraus; die beiden Enden der Harnröhre vernäht er nach Möglichkeit direkt (End-zu-End-Anastomose). Möglich ist dies aber nur bei einer kurzstreckigen Harnröhrenverengung. Die Erfolgsquote ist dabei hoch.

Bei einer langstreckigen Harnröhrenverengung (Engstelle mehr als etwa vier Zentimeter lang) gilt eine Operation mit Harnröhrenersatz (Harnröhrenplastik) als weitere Behandlungsalternative. Dieses Verfahren kommt auch bei Harnröhrenabrissen zum Einsatz. Für die Rekonstruktion des fehlenden Teilstücks nutzen Ärzte Teile der Vorhaut oder Mundschleimhaut sowie andere (Schleim-)Hautbereiche des Patienten.

Die Wahl des Harnröhrenersatzes hängt dabei von vielen Faktoren ab. So eignet sich zum Beispiel die Mundschleimhaut Studien zufolge in vielen Fällen recht gut für die Rekonstruktion der Harnröhre. Allerdings treten nach Entnahme der Mundschleimhaut bei einigen Betroffenen Komplikationen wie Schmerzen und Gefühlsstörungen im Mundraum auf.

Eine Harnröhrenrekonstruktion ist ein sehr schwieriger Eingriff, den in der Regel nur ein erfahrener Chirurg durchführt. Die Operation selbst dauert mitunter bis zu vier Stunden, wobei mit einem fünftägigen Krankenhausaufenthalt zu rechnen ist. Bei einer komplizierten Harnröhrenverengung sind oft mehrere Sitzungen für die Operation nötig. Zwischen den Sitzungen liegen meist mehrere Monate Abstand.

Nach der Operation verbleibt ein Katheter für bis zu drei Wochen als Schiene in der Harnröhre.

Insgesamt sind Komplikationen bei einer Harnröhrenrekonstruktion selten. Vor allem bei jungen Männern führt aber eine durch die Operation verkürzte Harnröhre manchmal zu Erektionsproblemen. Die Folge ist, dass sich der Penis nach unten krümmt. Bei der Operation ist zudem darauf zu achten, dass die Schwellkörper weder direkt noch indirekt durch eine Unterbindung der Blutzufuhr oder Nervenschäden in ihrer Funktion gestört werden.

Stent

Mithilfe eines Endoskops lässt sich ein Stent an die Stelle der Harnröhrenverengung einbringen. Ein Stent ist ein kleines Rohr aus einem Metall- oder Kunststoffgeflecht, das die Harnröhre offenhält. Es gibt dauerhafte Stents, die im Körper verbleiben, und temporäre Stents, die der Arzt nach einigen Monaten wechselt.

Wie die Bougierung ist die Stenteinlage von vielen möglichen Komplikationen begleitet. Der Stent führt beispielsweise bei manchen Betroffenen zu wiederkehrenden Entzündungen. Außerdem provoziert er mitunter eine neue Narbenbildung. Die Langzeitergebnisse eines Stents bei Harnröhrenverengung sind insgesamt nicht gut. Dieses Therapieverfahren kommt daher nur in Ausnahmefällen zum Einsatz.

Welche Symptome treten bei einer Harnröhrenverengung auf?

Eines der Hauptsymptome einer Harnröhrenverengung ist ein veränderter Harnstrahl . Meist ist der Strahl abgeschwächt. Oft ist er auch in seiner Richtung und seiner Form (Drehung, Fächerung) verändert. Das Urinieren ist bei Betroffenen meist erschwert , weshalb sie verstärkt pressen, um Wasser zu lassen. Bei normalem Harnfluss ist dies nicht erforderlich.

Darüber hinaus kommt es bei einer Harnröhrenverengung vor, dass das Urinieren beim Toilettengang erst verzögert beginnt, da die Engstelle erst überwunden werden muss. Nach dem Wasserlassen verbleibt bei einer Harnröhrenstriktur oft Urin in der Harnblase . Es besteht ein ständiger Druck auf der Blase oder zumindest das Gefühl, dass sie noch immer gefüllt ist. Diese Restharnbildung und der reduzierte Harnstrahl erhöhen das Risiko für Harnwegsinfekte.

Betroffene sind zudem durch plötzliche Unterbrechungen beim Wasserlassen , " Nachträufeln" und unkontrollierten Harnverlust (Inkontinenz) beunruhigt. Ein weiteres Symptom bei Harnröhrenverengung ist der häufige Harndrang , wobei meist nur kleine Harnmengen ausgeschieden werden (Pollakisurie). Auch Blut im Urin (Hämaturie) und Harnsteine kommen oft bei einer Harnröhrenstriktur vor.

Während Harnsteine (oder auch Nieren- beziehungsweise Harnleitersteine) für den Betroffenen selbst nicht auffällig sind, lässt sich Blut im Urin an einer Rosa- bis Orangefärbung des Urins erkennen.

Komplikation Harnstau

In schweren Fällen einer Harnröhrenverengung kommt es zum Beispiel zu einem sogenannten Harnverhalt, also einer kompletten Blockade der Harnröhre. Wenn dieser Harnverhalt andauert, stellen sich starke Schmerzen ein, und der Urin staut sich bis in die Niere zurück.

Ein unbehandelter Nierenstau führt zu Nierenversagen – einer lebensbedrohlichen Situation.

Bei Männern mit Harnröhrenverengung ist mitunter ein Teil des Schwellkörpers des Penis (Corpus spongiosum) von der Narbenbildung betroffen. Im schlimmsten Fall vernarben ganze Teile des Schwellkörpers. In diesem Fall spricht man von einer Spongiofibrose. Die Folge ist eine gestörte erektile Funktion des Penis.

Was führt zu einer Harnröhrenverengung?

In rund 30 Prozent der Fälle lässt sich keine Erklärung für die Harnröhrenverengung finden. Die Erkrankung ist idiopathisch . Besonders bei den Patienten unter 45 Jahren bleibt die Ursache der Harnröhrenverengung oft unklar oder aber die Striktur ist die Folge eines Traumas wie ein Beckenbruch .

Bei Patienten über 45 Jahren sind es oft ärztliche Eingriffe, die zu Verletzungen und nachfolgender Harnröhrenverengung geführt haben. Mediziner bezeichnen eine solche Harnröhrenverengung als iatrogen – zum Beispiel nach einer Hypospadie-Operation. Als Hypospadie bezeichnen Mediziner eine angeborene Fehlbildung der Harnröhre: Diese ist verkürzt und findet zu früh ihren Ausgang – bei Männern etwa an der Unterseite des Penis, bei Frauen im vorderen Scheidengewölbe.

Bei Frauen beruht eine Harnröhrenverengung meist auf einer Verkrampfung (Spasmus) des Beckenbodens.

Die Harnröhrenverengung tritt beim Mann häufig in der vorderen Harnröhre auf, also im Abschnitt zwischen Beckenboden und Penis. Die hintere Harnröhre, die sich zwischen Harnblase und Beckenboden befindet, ist selten von einer Verengung betroffen. Wenn hier eine Harnröhrenverengung auftritt, ist die Ursache meist ein traumatischer Harnröhrenriss oder eine Strahlentherapie bei Krebs.

Ursachen im Detail

Die insgesamt häufigste Ursache für eine Harnröhrenverengung sind Verletzungen . Dies sind nicht zwingend große Schäden. Bereits mikroskopisch kleine Verletzungen reichen für eine narbige Verengung aus, wie sie zum Beispiel beim Legen eines Blasenkatheters oder bei einer Blasenspiegelung entstehen. Die Mehrzahl dieser Eingriffe bleibt jedoch ohne negative Folgen.

Dennoch ist bei solchen invasiven diagnostischen und therapeutischen Verfahren, welche die Harnröhre betreffen, Vorsicht geboten. Bei einer häufigen Prostataoperation, der transurethralen Prostataresektion (TUR-P), leiden bis zu fünf Prozent der Operierten später unter einer Harnröhrenverengung. Bei Frauen führen vor allem Inkontinenzoperationen zu einer Harnröhrenstriktur. Außerdem kommt es manchmal während einer Geburt zu Verletzungen der Harnröhre mit nachfolgender Harnröhrenverengung.

In zirka 20 Prozent der Fälle ist eine (bakterielle) Entzündung der Harnröhre (Urethritis) Ursache der Harnröhrenverengung. Eine wichtige Infektion in diesem Zusammenhang ist die Gonorrhoe ( Tripper ), eine sexuell übertragbare Erkrankung, für die Bakterien vom Typ Neisseria gonorrhoeae (Gonokokken) die Auslöser sind.

Unfälle führen mitunter auch zu einer Harnröhrenverengung. Das gilt zum Beispiel für Beckenbrüche und stumpfe Verletzungen im Schritt ("straddle trauma"), wie sie beispielsweise bei einem Fahrradsturz entstehen. Die Harnröhre wird dabei entweder direkt oder aufgrund des Beckenbruchs verletzt und reißt im Extremfall sogar ab.

Eine Harnröhrenverengung ist eher selten angeboren . So kommen manche Menschen etwa mit sogenannten Harnröhrenklappen (segelartige Membranen, welche die Harnröhre verengen), einer Verengung der Harnröhrenöffnung (Meatusstenose) oder Fehlmündungen der Harnröhre (Hypospadie) zur Welt, die unter Umständen eine Harnröhrenverengung zur Folge haben.

Fünf Prozent der Harnröhrenverengungen werden durch Lichen sclerosus verursacht. Dies ist eine entzündliche Hauterkrankung, die zu bindegewebigen Verhärtungen vor allem an der Eichel des Penis und der Vorhaut führt.

Darüber hinaus gibt es mechanische Ursachen für eine Harnröhrenverengung wie Krebsgeschwüre, Polypen, Aussackungen (Divertikel), Druck von außen oder ein Absinken der Beckenorgane (Deszensus).

Wie wird eine Harnröhrenverengung festgestellt?

Der Spezialist für Erkrankungen der Harnwege ist der Urologe. Besteht der Verdacht auf eine Harnröhrenverengung, erhebt der Arzt zuerst die Krankengeschichte ( Anamnese ), um die Ursache abzuklären und stellt dabei zum Beispiel folgende Fragen:

• Unter welchen Beschwerden leiden Sie?
• Haben Sie Veränderungen beim Urinieren bemerkt?
• Sind bei Ihnen Erkrankungen der Harnwege bekannt?
• Wurden bei Ihnen jemals invasive Untersuchungen oder Behandlungen der Harnwege durchgeführt?

Anschließend führt er eine Urinuntersuchung durch, um einen Harnwegsinfekt auszuschließen. Dies ist wichtig, da es sonst sowohl bei diagnostischen als auch therapeutischen Maßnahmen zu einer Einschwemmung von Keimen in den Blutkreislauf kommt. Der Mediziner nennt dies eine Urosepsis (" Blutvergiftung ").

Durch die körperliche Untersuchung identifiziert er im Idealfall bereits äußerlich sichtbare Veränderungen, sammelt erste Hinweise auf eine Harnröhrenstriktur und führt eine erste Prüfung der Niere durch.

Der Urologe misst mit dem sogenannten Uroflowmeter den Harnfluss. Der Erkrankte uriniert dazu mit voller Harnblase in eine spezielle Toilette, die den Urinfluss erfasst. Bei einer Harnröhrenverengung dauert das Wasserlassen länger und der Harnstrahl ist deutlich abgeschwächt.

Nach dieser Untersuchung lässt sich mittels Ultraschall (Sonografie) feststellen, ob noch Urin in der Harnblase verblieben ist. Die Harnröhrenverengung selbst ist durch dieses Verfahren meist nicht darstellbar, jedoch ist eine Beurteilung der Harnblase möglich. Die Muskelschicht in der Wand der Harnblase ist mitunter bei einer Harnröhrenverengung verdickt, in dem Versuch, den erhöhten Widerstand durch die Verengung zu kompensieren.

Auch der Zustand der Nieren lässt sich mittels Ultraschalls einschätzen. Besonderes Augenmerk legt der Arzt auf einen möglichen Harnrückfluss in die Niere.

Wenn diese Untersuchungen eine Harnröhrenverengung bestätigen, bestimmt der Arzt im nächsten Schritt deren Art, Länge und Lokalisation genauer. Dazu führt er beispielsweise eine sogenannte retrograde Urethrografie durch: Dabei spritzt der Arzt ein Kontrastmittel am Ausgang der Harnröhre rückwärts in die Harnwege. Dann fertigt er ein Röntgenbild an. Es ermöglicht Rückschlüsse auf die Art der Harnröhrenverengung.

Alternativ ist eine ähnliche Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel möglich – die anterograde Urethrografie . Das Kontrastmittel wird dabei jedoch entweder durch einen Harnröhrenkatheter in die Harnblase oder durch eine direkte Punktion der Harnblase durch die Bauchdecke gespritzt. Ebenso lässt sich das Kontrastmittel in die Vene spritzen; bis es die Harnblase erreicht, braucht es jedoch einige Zeit. Mittels Röntgenuntersuchung analysiert der Arzt anschließend das Wasserlassen (Miktionszystourethrografie).

Eine Harnröhrenspiegelung ( Urethroskopie ) führen Ärzte vor allem dann durch, wenn die Urethrografie keine Aufschlüsse über die Harnröhrenverengung gegeben hat. Der Nachteil dieser Untersuchung ist jedoch, dass sie keine Aussage über die Länge der Harnröhrenverengung erlaubt, wenn die Engstelle mit dem Zystoskop nicht überwindbar ist.

Sogenannte urodynamische Untersuchungen führen Ärzte in speziellen Fällen durch: Mithilfe von Messkathetern in Enddarm und Harnblase analysieren sie die Druckverhältnisse.

Im Rahmen der Diagnostik der Harnröhrenverengung schließen Ärzte gut- und bösartige Tumoren (etwa der Prostata) als Ursache für die Beschwerden aus. Es ist auch möglich, dass Fremdkörper (wie Harnsteine) in die Harnröhre gelangt sind und eine Harnröhrenstriktur verursachen. In unklaren Situationen klären sie weitere Ursachen wie Megalourether, Blasenhalssklerose oder Detrusor-Blasenhals-Dyssynergie ab.

Wichtig für die Therapieplanung ist auch, ob und inwieweit die Schwellkörper von der narbigen Veränderung betroffen sind.

Wie ist die Prognose bei Harnröhrenverengung?

Eine Harnröhrenstriktur schreitet meist langsam voran, wobei sich das Narbengewebe verlängert und die Beschwerden allmählich verschlimmern. Auch mit Behandlung ist die Prognose nur durchschnittlich gut. Es kommt häufig innerhalb der ersten zwei Jahre nach Ersttherapie zu einem Rückfall, was eine erneute Behandlung notwendig macht.

Die Behandlungsergebnisse einer Harnröhrenverengung sind umso besser, je näher die Verengung an der Harnblase liegt, je kürzer sie ist und je seltener die Striktur behandelt worden ist. Die Therapie bei einem Rückfall ist in der Regel schwieriger als die Ersttherapie.

Eine unbehandelte Harnröhrenverengung führt jedoch häufig durch den Harnstau zu einem Nierenfunktionsverlust und Einschränkungen in der Lebensqualität. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass eine Verengung frühzeitig erkannt und behandelt wird.