Amyloidose

Kurzübersicht

• Was ist eine Amyloidose? Eine Amyloidose ist eine Krankheit, die durch Proteinablagerungen entsteht. Unterschiedliche Organe sind betroffen.
• Prognose: Hierzu ist keine pauschale Aussage möglich. Neben dem Subtyp kommt es vor allem darauf an, wie viele Organe in Mitleidenschaft gezogen werden.
• Symptome: Unterschiedliche Symptome, abhängig von den betroffenen Organen
• Risikofaktoren: Neben genetischen Risikofaktoren erhöhen chronisch-entzündliche Erkrankungen, chronische Infektionen und Blutkrankheiten die Wahrscheinlichkeit für eine Amyloidose.
• Diagnose: Blutbild, Urinuntersuchung; Entnahme von Gewebeproben, die im Labor untersucht werden, bildgebende Verfahren wie Szintigrafie
• Behandlung: Behandlung der auslösenden Grunderkrankung; Medikamente, die die Proteinablagerung unter Umständen bremsen

Was ist eine Amyloidose?

Bei einer Amyloidose reichern sich fehlgefaltete Proteine in Zellzwischenräumen an. Sie bilden mikroskopisch kleine Faserstrukturen, sogenannte Fibrillen. Genau genommen beschreibt der Begriff Amyloidose nicht eine bestimmte Krankheit, sondern eine Ablagerung unterschiedlicher Proteine (Eiweiße), die zu Beschwerden führt.

Mehr als 30 dieser Eiweiße haben Wissenschaftler mittlerweile gefunden. Auslöser sind zum Beispiel bestimmte Erkrankungen oder Veränderungen im Erbgut, die dazu führen, dass sich schwerlösliche Proteine verstärkt ablagern. Die Amyloidose betrifft verschiedene Organe.

Im Blut oder in Organen liegen viele Eiweiße gelöst vor. Bei einer Amyloidose steigt ihre Konzentration aus unterschiedlichen Gründen stark an und die Eiweiße lagern sich ab. Bestimmte Veränderungen im Erbgut führen zu veränderten Proteinen mit anderen Eigenschaften, die sich ablagern. Zudem begünstigt mitunter der natürliche Alterungsprozess die Entwicklung.

Die Amyloidose ist kein einheitliches Krankheitsbild. Es gibt örtlich begrenzte Amyloidosen mit Ablagerungen in einer Körperregion oder Beeinträchtigungen im gesamten Körper (systemische Amyloidosen).

Häufigkeit

Verlässliche Zahlen zur Häufigkeit gibt es nicht. Wissenschaftler nennen für systemische Amyloidosen in Großbritannien einen Fall pro 100.000 Einwohner. Andere Forschergruppen fanden für westliche Industrienationen fünf bis 13 Fälle pro 100.000 Menschen.

Häufige Formen

Die Amyloidosen werden nach Häufigkeit, Art und Ursache in verschiedene Gruppen (Subtypen) eingeteilt. Zu den am häufigsten vorkommenden Amyloidose-Subtypen zählen:

AL-Amyloidose

Hier handelt es sich mit 68 Prozent aller Amyloidosen um die häufigste Form. „AL“ bedeutet „Amyloid, bestehend aus Leichtketten“. Betroffen sind spezielle Zellen im Knochenmark (Plasmazellen), die Antikörper herstellen. Antikörper bestehen aus zwei leichten und zwei schweren Ketten, also großen und kleinen Proteinketten.

Bei der AL-Amyloidose stellen Plasmazellen veränderte Leichtketten in großer Menge her, die sich ablagern. Hinter den Veränderungen im Protein der leichten Ketten steckt oft ein Tumor im Lymphgewebe (Lymphom). Diese Form der Amyloidose tritt meist örtlich begrenzt auf. Oft sind Herz oder Nieren betroffen.

AA-Amyloidose

An zweiter Stelle folgt mit etwa zwölf Prozent Häufigkeit die AA-Amyloidose. Sie wird durch das sogenannte Akute-Phase-Protein ausgelöst. Dabei handelt es sich um ein Eiweiß, das im Körper nach Verletzungen oder Infektionen entsteht.

Manche Viren , Bakterien , chronisch-entzündliche Darmerkrankungen oder Krebserkrankungen führen zu dieser Form. Beschwerden treten meist in der Niere , der Milz , der Leber , den Nebennieren und im Magen-Darm-Trakt auf.

ATTR-Amyloidose

Ein weiterer Subtyp ist die ATTR-Amyloidose . Hier geht es um Transthyretin als Amyloidose-Auslöser. Das ist ein Protein, das im Blut ein Schilddrüsenhormon und Vitamin A transportiert. Die erworbene Form tritt überwiegend bei älteren Patienten („Altersamyloidose“) auf, betroffen sind vor allem Herz und Weichteile wie Bänder und Sehnen.

Bei der selteneren erblichen Form zeigen sich die Beschwerden zwischen dem 20. und 80. Lebensjahr. Hierbei sind auch die peripheren und vegetativen Nerven oft betroffen, seltener auch die Augen und die Nieren.

A-Beta2-M-Amyloidose

Deutlich seltener leiden Patienten an der A-Beta2-M-Amyloidose , auch AB-Amyloidose genannt (1,8 Prozent). Der Name deutet auf das Eiweiß Beta2-Mikroglobulin hin. Diese Form der Amyloidose tritt vor allem bei Patienten mit langjähriger Dialyse auf: Beta2-Mikroglobulin ist harnpflichtig und muss über die Nieren ausgeschieden werden. Haben Patienten ein dauerhaftes Nierenversagen, ersetzt eine sogenannte Dialyse die Nierenfunktion .

Allerdings bleibt das Beta2-Mikrogobulin aufgrund seiner Größe an machen Filtermembranen einer Dialyse hängen und verbleibt im Blut. Es sammelt sich folglich im Körper und lagert sich ab. Betroffene berichten vor allem von Schmerzen in den Gelenken. In vielen Fällten tritt auch ein Karpaltunnelsyndrom auf.

Durch verbesserte Dialysesysteme erkranken mittlerweile weniger Menschen an der Dialyse-bedingten A-Beta2-M-Amyloidose. Dennoch filtern auch sie nicht das gesamte Beta2-Mikroglobulin ab, so dass ein gewisses Amyloidose-Risiko verbleibt.

AFib-Amyloidose

Ähnlich selten (1,7 Prozent) ist die AFib-Amyloidose . Ärzte sprechen auch von einer hereditären Fibrinogen-Aα-Ketten-Amyloidose, weil sich die Ablagerungen auf Veränderungen im Gen für Fibrinogen zurückführen lassen. Fibrinogen ist ein Eiweiß, das eine zentrale Rolle bei der Blutgerinnung spielt.

Verklumpungen treten vor allem in den Nieren auf. Die Folgen reichen von der Dialysepflicht bis zur Nierentransplantation .

Kann man daran sterben?

Auch bei Fragen zum Verlauf und zur Prognose gilt: Die Amyloidose ist kein einheitliches Krankheitsbild, und pauschale Aussagen sind nicht möglich. Hier spielt neben dem Subtyp vor allem die individuelle Situation eine Rolle. Je weniger Organe in Mitleidenschaft gezogen werden, desto besser ist die Prognose.

Ist eine Amyloidose erblich?

Es gibt unterschiedliche Amyloidosen. Die zwei häufigsten Formen sind nicht vererbbar. Die AA-Amyloidose wird durch manche Entzündungen, Infektionen oder Krebserkrankungen ausgelöst; erbliche Faktoren spielen hier keine Rolle. Die AL-Amyloidose geht auf bestimmte Bluterkrankungen zurück und wird nicht direkt vererbt. Patienten, die eine Langzeit-Dialyse brauchen, entwickeln gelegentlich eine AB-Amyloidose. Sie ist auf die Behandlung zurückzuführen.

Zu den erblichen Formen gehört die hereditäre ATTR-Amyloidose, auch ATTRv-Amyloidose genannt. Die Ursache sind Veränderungen in Genen für das Eiweiß Transthyretin. Bislang kennen Experten mehr als 130 solcher Mutationen. Auch die AFib-Amyloidose ist eine familiäre Form. Vererbt werden Veränderungen im Gen für Fibrinogen.

Egal ob ererbt oder erworben – für alle Amyloidosen gilt gleichermaßen, dass Betroffene zu viele schwerlösliche Eiweiße bilden, die sich ablagern und letztendlich krank machen. Im Blut oder in Organen liegen viele dieser Eiweiße gelöst vor. Unterschiedliche Stoffwechselerkrankungen, chronische Entzündungen oder chronische Infektionen führen dazu, dass ihre Konzentration stark ansteigt, bis sie sich nicht mehr auflösen können.

Bei vererbbaren Formen sind Veränderungen im genetischen Code die Ursache: Es bilden sich veränderte Proteine mit anderen Eigenschaften, die sich ablagern. Auch das Altern steckt in vielen Fällen hinter solchen Veränderungen. Proteine gelangen in Zellzwischenräume. Sie lagern sich zusammen und bilden sogenannte Beta-Faltblätter. Das sind Ziehharmonika-artig gefaltete Strukturen. Schließlich entstehen mikroskopisch kleine Fasern, die sehr widerstandsfähig sind. Sie lagern sich ab und werden nicht von den körpereigenen Fresszellen entfernt.

Die Ablagerungen stören die Architektur von Geweben und sind giftig für die Zellen. Das führt zu Einschränkungen der Organfunktion, beispielsweise im Herz, in der Niere oder im zentralen Nervensystem.

Welche Symptome treten bei einer Amyloidose auf?

Welche Symptome bei Amyloidose auftreten, ist von Mensch zu Mensch unterschiedlich. Die Palette reicht von völliger Beschwerdefreiheit gerade zu Beginn bis zu schweren, lebensbedrohlichen Symptomen, wenn die Krankheit weit fortgeschritten ist. Je nachdem, welches Organ in Mitleidenschaft gezogen wird, entwickeln sich unterschiedliche Symptome.

Symptome bei Beteiligung der Nieren

Schwerlösliche Proteine bilden sich entweder an Kapillargefäße der Nierenkörperchen oder an zu- und ableitenden Gefäßen der Nieren. Patienten fällt oft auf, dass ihr Urin stark schäumt. Die Niere funktioniert nicht mehr richtig, und es bilden sich Wasseransammlungen (Ödeme).

Symptome bei Beteiligung des Herzens

Auch am Herzmuskel lagern sich die Proteine ab, wodurch sich die Pumpleistung verschlechtert. Es kommt zu einer Herzschwäche ( Herzinsuffizienz ). Das Herz pumpt zu wenig Blut, um den Körper zu versorgen. Mitunter verdicken sich die Wände der Herzkammern.

Die Patienten sind kurzatmig, haben einen zu niedrigen Blutdruck und leiden an allgemeiner Schwäche. Ärzte sprechen dann von einer kardialen Amyloidose.

Symptome bei Beteiligung des Gehirns und des zentralen Nervensystems

Im Gehirn führen Proteinablagerungen zu unterschiedlichen Beschwerden, die Ärzte von Patienten mit Alzheimer-Demenz kennen. Die Betroffenen haben Probleme, sich Informationen zu merken und Neues zu lernen, während das Langzeitgedächtnis noch funktioniert. Schreitet die Krankheit fort, verschlechtern sich Feinmotorik und Sprache.

Symptome bei Beteiligung des peripheren Nervensystems

Bilden sich die Ablagerungen an den Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark , entwickeln viele Betroffene Bewegungsstörungen oder Missempfindungen. Je nach Ort der Ablagerung haben Menschen mit einer Amyloidose Probleme damit, Magen , Darm und/oder Blase richtig zu entleeren. Auch Erektionsstörungen sind häufig. Ärzte sprechen in diesen Fällen von eine Polyneuropathie .

Symptome bei Beteiligung verschiedener Weichteilgewebe

Im Körper erfüllen Weichteilgewebe ganz unterschiedliche Aufgaben. Lagern sich bei der Amyloidose Proteine ab, führt dies zu verschiedenen Beschwerden. Das sind etwa geschwollene, schmerzhafte Gelenke, Knötchen unter der Haut , Veränderungen von Finger- oder Zehennägeln, Haarausfall sowie Missempfindungen in der Hand durch das Karpaltunnelsyndrom.

Möglicherweise verengt sich auch der Kanal in der Wirbelsäule , durch den das Rückenmark verläuft ( Spinalkanalstenose ). Überdies reißt bei manchen Amyloidose-Betroffenen eine Bizepssehne ( Bizepssehnenruptur ).

Im Mund und im Rachen deuten ein trockenes Gefühl mit Heiserkeit , eine geschwollene Zunge und Schluckbeschwerden auf eine Amyloidose hin. Häufig werden auch die Augen in Mitleidenschaft gezogen: Trockene, gerötete Augen sind ebenso möglich wie Trübungen des Glaskörpers oder der Grüne Star. Hierbei handelt es sich um eine Gruppe von Augenkrankheiten, die den Sehnerv schädigen und irgendwann das Sehvermögen der Betroffenen einschränken.

Symptome bei Beteiligung von Magen und Darm

Darüber hinaus führt eine Amyloidose im Verdauungstrakt zu Übelkeit, Blähungen oder Verstopfung bis hin zum Darmverschluss. Betroffene verlieren ungewollt an Gewicht, weil Bestandteile der Nahrung nicht mehr ausreichend verwertet werden. Oft sind sie müde und schnell erschöpft. Schmerzen im Bauchbereich deuten manchmal auf eine abnorme Vergrößerung der Leber hin.

Was macht der Arzt?

Bei der Amyloidose handelt es sich um ein seltenes Krankheitsbild. Beschwerden wie Müdigkeit , Blähungen, Durchfall , Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Gelenkschmerzen oder Wassereinlagerungen sind recht unspezifisch – sie treten auch bei vielen anderen Erkrankungen auf. Deshalb stellen Ärzte die eigentliche Diagnose oft erst nach einiger Zeit.

Erste Untersuchungen beim Hausarzt

Im Gespräch mit dem Patienten erfasst der Arzt mögliche Vorerkrankungen und hört Atem-, Herz-, Gefäß- und Darmgeräusche ab. Ein großes Blutbild und eine Urinuntersuchung sind ebenfalls angebracht. Hinweise auf eine Amyloidose geben hohe Eiweißmengen im Urin, Erkrankungen des Herzmuskels (Kardiomyopathien), Erkrankungen des Nervensystems (Neuropathien), Krebserkrankungen des blutbildenden Systems (multiple Myelome) oder eine vergrößerte Leber.

Diagnose durch Gewebeproben und bildgebende Verfahren

Um eine Amyloidose als Diagnose zu bestätigen, entnehmen Fachärzte mit einer speziellen Nadel eine Gewebeprobe aus dem betroffenen Organ oder dem Unterhaut-Fettgewebe. Diese Probe schicken sie für weitere Untersuchungen ins Labor. Dort untersuchen Spezialisten das Gewebe, indem sie es mit Kongorot, einer speziellen Chemikalie, anfärben und unter dem Mikroskop betrachten.

Um festzustellen, um welchen Amyloidose-Subtyp es sich handelt, verwenden Labormediziner speziell hergestellte Antikörper. Diese binden an dem jeweils ursächlichen Eiweiß und machen es so sichtbar.

Um abgelagerte Eiweiße bei der AA-Amyloidose im Körper zu finden, eignet sich hingegen ein Verfahren aus der Nuklearmedizin, die SAP-Szintigrafie. Patienten erhalten eine schwach radioaktive Substanz (123I-markiertes Serum-Amyloid-P). Sie reichert sich in Regionen des Körpers an, in denen bereits Amyloid-Ablagerungen zu finden sind. Mit einem speziellen Gerät, Gamma-Detektor genannt, erfassen die Mediziner die Strahlung. So lässt sich feststellen, ob und falls ja welche Gewebe den Marker aufgenommen hat.

Die Szintigrafie eignet sich auch, um eine ATTR-Amyloidose mit Herzbeteiligung zu diagnostizieren. Voraussetzung dafür ist, dass eine AL-Amyloidose zuvor mittels Blut- und Harnuntersuchung ausgeschlossen wurde.

Wie wird eine Amyloidose behandelt?

Eine generelle Behandlung für Amyloidosen gibt es nicht. Die Therapie orientiert sich einerseits am Subtyp der Amyloidose und andererseits – falls zutreffend – an der Grunderkrankung. Der Arzt versucht dabei, die Konzentration an Vorläuferproteinen zu verringern, damit sich weniger Amyloid ablagert. Ziel ist, Patienten ein Leben mit Amyloidose bei möglichst hoher Lebensqualität zu ermöglichen. Daneben gibt es auch experimentelle Therapien, die momentan in klinischen Studien untersucht werden.

Unterstützende Behandlung

Manche Therapien aus der Allgemeinmedizin haben sich bei der Amyloidose bewährt. Ärzte empfehlen bei Herzschwäche etwa kochsalzarme Kost, entwässernde Medikamente (Diuretika) und spezielle Herz-Medikamente.

Bei stärkeren Symptomen kommen weitere Medikamente, ein Herzschrittmacher oder ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator zum Einsatz. Dabei handelt es sich um ein Gerät, das bei lebensgefährlichen Herzrhythmusstörungen den plötzlichen Herztod verhindern hilft.

Sind die Nieren betroffen, empfehlen Ärzte ebenfalls kochsalzarme Diäten, Diuretika und Medikamente zur Senkung erhöhter Blutfette, ACE-Hemmer und bestimmte Mittel gegen Bluthochdruck (AT1-Antagonisten). Stärkere Einschränkungen der Nierenfunktion führen letztlich zur Dialysepflicht oder zur Nierentransplantation. Finden Ärzte amyloide Tumoren, werden sie diese chirurgisch entfernen.

Therapie der AL-Amyloidose

Eine AL-Amyloidose behandeln Ärzte mit Medikamenten, die man von der Krebstherapie kennt. Dazu gehören klassische Krebsmittel (Chemotherapeutika/Zytostatika), spezielle Antikörper und Kortison. Wie genau die Therapie aussieht, hängt von verschiedenen Faktoren ab, beispielsweise dem Alter und dem Krankheitsstadium.

Hochdosis-Chemotherapie mit Stammzellentransplantation

Bei guter körperlicher Verfassung [FT1] erhalten die Patienten eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender Stammzellentransplantation. Voraussetzung ist, dass die Organschäden noch nicht weit fortgeschritten sind.

Patienten, die für eine Stammzelltransplantation infrage kommen, erhalten zunächst eine sogenannte Induktionstherapie. Ärzte setzen hierzu für gewöhnlich die Wirkstoffe Bortezomib und Dexamethason ein, manchmal auch in Kombination mit Cyclosphosphamid („CyBorD“). Anschließend folgt eine hochdosierte Chemotherapie mit dem Wirkstoff Melphalan. Beide Therapien haben zum Ziel, die ursächlichen Plasmazellen zu zerstören.

Die Chemotherapien greifen aber nicht nur Plasmazellen an, sondern schädigen das gesamte Knochenmark, in dem die Blutbildung stattfindet. Um die Bildung neuer, gesunder Blutzellen wieder anzukurbeln, führt der Arzt eine „autologe Stammzelltransplantation“ durch. Dabei erhält der Patient Stammzellen (Vorläuferzellen, aus denen sich bei Gesunden die Blutzellen entwickeln), die ihm vor der Chemotherapie entnommen wurden.

Konventionelle Chemotherapie oder Kombinationstherapie

Sind die Organschäden bei einer AL-Amyloidose bereits fortgeschritten, kommt eine Hochdosistherapie mit anschließender Stammzellentransplantation nicht mehr infrage. Gleiches gilt für Betroffene, die dafür nicht mehr fit genug sind (etwa wegen Alter und Vorerkrankungen). Das ist bei etwa drei Viertel aller Patienten der Fall. Ärzte geben dann eine konventionelle Chemotherapie, häufig mit weiteren Wirkstoffen kombiniert.

Welche Wirkstoffe sie einsetzen, hängt mitunter davon ab, welche Organe und wie schwer diese betroffen sind. Neben der Chemotherapie erhalten Patienten oft ein Kortison (Dexamethason). Beispiele sind

• Melphalan und Dexamethason
• Bortezomib mit Cyclophosphamid und Dexamethason
• Lenalidomid, Melphalan und Dexamethason

Seit 2021 ist ein neuer Wirkstoff zur Behandlung der AL-Amylase zugelassen: Daratumumab ist ein speziell hergestellter Antikörper, der die Bildung von fehlerhaften Leichtketten verringert. Er wird gemeinsam mit den Wirkstoffen Cyclophosphamid, Bortezomib und Dexamethason verabreicht. In manchen Fällen schreitet die Krankheit unter der gewählten Therapie fort oder flammt mit der Zeit erneut auf (Rezidiv). Dann greifen Ärzte zu Wirkstoffen, die sie nicht schon bei der ersten Behandlung einsetzten.

Therapie der AA-Amyloidose

Die AA-Amyloidose steht mit entzündlichen Erkrankungen in Verbindung. Um den Spiegel an Serum-Amyloid-A zu verringern, werden Ärzte immer versuchen, die Ursache zu finden und mit geeigneten Medikamenten zu behandeln. Handelt es sich um das familiäre Mittelmeerfieber, eine vererbbare Erkrankung mit Fieberschüben und Schmerzen, ist der Wirkstoff Colchicin Mittel der ersten Wahl.

Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen kommen sogenannte Biologika zum Einsatz. Diese Moleküle fangen Botenstoffe im Körper ab, und Entzündungen gehen zurück. Es gibt noch zahlreiche andere Behandlungsmöglichkeiten. Ist der Auslöser der Amyloidose eine Tuberkulose , so bekommen Betroffene eine Kombination verschiedener Antibiotika. Die Medikamente müssen meist längerfristig eingenommen werden.

Therapie der ATTR-Amyloidose

Leiden Patienten an der erblichen ATTR-Amyloidose, entsteht aufgrund von Mutationen im Erbgut eine veränderte Form des Proteins Transthyretin – und zwar zu mehr als 99 Prozent in der Leber. Während früher eine Lebertransplantation der einzige Therapieansatz war, gibt es mittlerweile Medikamente, die den Krankheitsfortschritt verlangsamen beziehungsweise verhindern.

Bei einer erblichen ATTR-Amyloidose mit Polyneuropathie (ATTR-PN) bei Erwachsenen kommen die Wirkstoffe Patisiran, Inotersen oder Tafamidis zum Einsatz. Patisiran und Inotersen bremsen die Ablagerung beziehungsweise hemmen die Produktion des fehlerhaften Proteins Transthyretin in den Nerven und verlangsamen so das Fortschreiten der Nervenschäden. Tafamidis hingegen stabilisiert das Transthyretin und verhindert dadurch, dass sich die gewebsschädigenden Fibrillen bilden.

Bei erwachsenen ATTR-Amyloidose-Patienten mit einer Herzmuskelerkrankung ( Kardiomyopathie ) verlangsamt der Wirkstoff Tafamidis weitere Ablagerungen im Herzmuskel.

Vorbeugen

Gegen erbliche Formen der Amyloidose gibt es keine vorbeugenden Maßnahmen. Um anderen Formen vorzubeugen, gilt es, chronische Infektionen und chronisch-entzündliche Krankheiten rasch zu behandeln.