Diabetes insipidus

Kurzübersicht

• Definition : hormonell bedingte Störung des Wasser-Elektrolyt-Haushaltes durch übermäßige Ausscheidung von Urin . Die Nieren sind nicht fähig, den Urin zu konzentrieren und Wasser zurückzuhalten.
• Ursachen : entweder Mangel an Antidiuretischem Hormon, ADH (Diabetes insipidus centralis) oder mangelhaftes Ansprechen der Nieren auf ADH (Diabetes insipidus renalis)
• Symptome : übermäßige Urinausscheidung (Polyurie), stark verdünnter Urin, übermäßiges Durstgefühl und gesteigerte Flüssigkeitsaufnahme ( Polydipsie ), evtl. neurologische Symptome (wie Verwirrtheit, Schwäche)
• Diagnostik : Blut- und Urinuntersuchungen, Durstversuch
• Behandlung : je nach Form und Schwere der Erkrankung mit Medikamenten (Desmopressin als ADH-Ersatz, ggf. auch andere Medikamente) und möglichst Beseitigung der Ursache. Manchmal genügen neben der Ursachenbehandlung auch eine salz- und eiweißarme Ernährung sowie eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr.

Diabetes insipidus: Definition

Diabetes insipidus ("Wasserharnruhr") ist eine seltene Erkrankung, der eine Hormonstörung zugrunde liegt. Diese bringt den Wasser-Elektrolyt-Haushalt (Wasser-Salz-Haushalt) aus dem Gleichgewicht: Die Nieren sind nicht in der Lage, den Urin zu konzentrieren und Wasser im Körper zurückzuhalten. In der Folge scheiden die Betroffenen große Mengen an verdünntem Urin aus (bis zu 20 Liter täglich!).

Krankheitsformen

Die Hormonstörung, die hinter dem Diabetes insipidus steckt, betrifft das Antidiuretische Hormon (ADH) . Das auch Vasopressin genannte Hormon wird im Hypothalamus , einem Teil des Zwischenhirns, gebildet. Gespeichert und je nach Bedarf freigesetzt wird es aber von der benachbarten Hirnanhangsdrüse ( Hypophyse ).

ADH ist an der Regulierung des Wasserhaushaltes beteiligt. Wenn Wassermangel im Körper herrscht, schüttet die Hypophyse ADH ins Blut aus. Es veranlasst die Nieren, den Urin stärker zu konzentrieren - also mehr Wasser zurückzuhalten.

Bei Diabetes insipidus ist dieser Regelmechanismus gestört. Je nachdem, wo genau die Störung liegt, unterscheiden Mediziner folgende Krankheitsformen:

• Diabetes insipidus centralis : Hier verursacht eine Störung im Bereich von Hypothalamus bzw. Hypophyse einen ADH-Mangel - das Hormon fehlt vollständig oder ist in zu geringer Menge vorhanden. In beiden Fällen kann der Körper den Nieren nicht (ausreichend) signalisieren, sobald sie Wasser im Körper zurückhalten sollen. Der zentrale Diabetes insipidus wird auch "Diabetes insipidus neurohormonalis" genannt.
• Diabetes insipidus renalis : Beim renalen Diabetes insipidus ist zwar ausreichend ADH vorhanden, aber die Nieren sprechen nicht oder nicht ausreichend darauf an. Es besteht also eine ADH-Resistenz. Diese Krankheitsform bezeichnen Mediziner auch als nephrogenen Diabetes insipidus ("nephrogen" steht für "von der Niere ausgehend").

Diabetes mellitus: Gemeinsamkeiten und Unterschiede

Trotz eines unterschiedlichen Krankheitsmechanismus haben Diabetes insipidus und Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) eine Gemeinsamkeit, die sich im gemeinsamen Namensteil "Diabetes" widerspiegelt. Der Begriff bedeutet "Durchfluss" und deutet auf die krankhaft gesteigerte Urinausscheidung bei beiden Krankheiten hin.

Wie erwähnt, steckt dahinter beim Diabetes insipidus die Unfähigkeit der Niere, den Urin zu konzentrieren. Dieser ist also verdünnt - daher der Name Diabetes insipidus = " geschmackloser Durchfluss ".

Dagegen liegt das gehäufte Wasserlassen bei Diabetes mellitus in dem krankhaft erhöhten Blutzuckerspiegel begründet. Der Körper versucht, den Überschuss an Zucker (Glukose) über den Urin los zu werden. Und weil Zucker physikalisch Wasser bindet, geht auch viel Wasser verloren: Der Patient scheidet also große Mengen zuckerhaltigen Urins aus - daher die Bezeichnung " honigsüßer Durchfluss ".

Diabetes insipidus: Symptome

Die Leitsymptome von Diabetes insipidus sind:

• Polyurie : übermäßige Urinausscheidung von mehr als 2,5 Litern in 24 Stunden (bei Kleinkindern anstelle der Polyurie manchmal Durchfall ). Das verstärkte Wasserlassen ist besonders nachts auffällig - nächtlicher Harndrang ( Nykturie ) weckt die Betroffenen wiederholt auf.
• Polydipsie : gesteigerter Durst und vermehrte Flüssigkeitsaufnahme (oft wird eiskaltes Wasser bevorzugt)
• Asthenurie : Unfähigkeit der Niere, den Urin zu konzentrieren, weshalb er verdünnt ist (messbar als verringerte Osmolalität = verringerte Konzentration an gelösten Teilchen)

Wenn die Patienten den gesteigerten Wasserverlust nicht durch vermehrtes Trinken ausgleichen können, trocknet der Körper aus. Mediziner bezeichnen dies als Dehydratation (oder Dehydration).

Manchmal treten bei Diabetes insipidus zusätzlich neurologische Symptome auf: Durch die gesteigerte Urinausscheidung erhöht sich der Natriumspiegel im Blut (Hypernatriämie). Dies kann sich zum Beispiel in Verwirrtheit, Muskelschwäche und Lethargie niederschlagen. Unter Lethargie versteht man eine Bewusstseinsstörung mit Schläfrigkeit sowie körperlicher und psychischer Verlangsamung (Trägheit).

Bei einigen Patienten ist der Diabetes insipidus die Folge einer anderen Erkrankung ist (siehe unten: Ursachen). Dann kommen Symptome der Grunderkrankung hinzu.

Diabetes insipidus: Diagnostik

Im Gespräch mit dem Patienten (bzw. bei Kindern mit den Eltern) erhebt der Arzt zuerst die Krankengeschichte ( Anamnese ). Dazu erkundigt er sich unter anderem nach den auftretenden Symptomen sowie eventuell bekannten Grunderkrankungen. Eine allgemeine körperliche Untersuchung gehört ebenfalls zur Routine, wenn jemand mit ungeklärten Symptomen wie vermehrtem Wasserlassen zum Arzt kommt.

Blut- und Urinuntersuchungen

Zur Abklärung eines möglichen Diabetes insipidus ordnet der Arzt Blut- und Urinuntersuchungen an:

• Blut : Bei Diabetes insipidus lassen sich erhöhte Werte für Natrium und andere Salze ( Elektrolyte ) nachweisen. Besonders deutlich erhöht ist der Natriumspiegel bei Patienten, die nicht genug Flüssigkeit zu sich nehmen (können), um den Wasserverlust auszugleichen.
• Urin : Der Urin über 24 Stunden wird gesammelt und dann analysiert. Bei Diabetes insipidus ist er verdünnt (erniedrigte Konzentration an gelösten Teilchen = erniedrigte Osmolalität). Das spezifische Harngewicht ist verringert, der Gehalt an Zucker im Urin normal (Unterscheidungsmerkmal zu Diabetes mellitus - dort ist der Zucker im Urin erhöht).

Durstversuch

Die Verdachtsdiagnose Diabetes insipidus lässt sich mit einem Durstversuch (Wasserentzugstest) bestätigen. Der genaue Testablauf kann variieren. Grundsätzlich funktioniert er aber folgendermaßen:

Der Patient darf über mehrere Stunden (z.B. 12 Stunden) nichts trinken. Während dieser Zeit wird er kontinuierlich ärztlich überwacht, falls er gefährlich austrocknet. Regelmäßig werden verschiedene Parameter gemessen wie die Menge an abgegebenem Urin, die Menge an gelösten Teilchen (Osmolalität) im Urin und Blut sowie das Körpergewicht des Patienten.

Trotz fehlender Flüssigkeitszufuhr scheiden Patienten mit Diabetes insipidus weiterhin Urin aus, und dieser Urin ist unverändert verdünnt (unveränderte Urin-Osmolalität), während die Osmolalität im Blutserum ansteigt. Bei Gesunden dagegen würde beim Durstversuch die Urinmenge zurückgehen und die Urin-Osmolalität ansteigen.

Der Test wird entweder nach der geplanten Laufzeit abgebrochen oder aber schon früher, falls der Blutdruck des Patienten abfällt, die Herzfrequenz ansteigt oder das Körpergewicht um mehr als fünf Prozent zurückgeht.

Unterscheidung zwischen zentralem und renalem Diabetes insipidus

Bestätigen die Messungen beim Durstversuch einen Diabetes insipidus, kann der Arzt vor dem Beenden des Tests über Verabreichung eines Hormonpräparats herausfinden, welche Krankheitsform vorliegt:

Dazu spritzt er dem Patienten ADH, also Vasopressin (oder dessen synthetischen Abkömmling Desmopressin, der alternativ auch als Nasenspray verfügbar ist). Anschließend wird wieder der abgegebene Urin analysiert:

• Diabetes insipidus centralis : Durch die Vasopressin-Gabe geht die Urinausscheidung zurück, und der Urin ist weniger verdünnt - erkennbar an einem Anstieg der Urin-Osmolalität: Er beträgt 50 bis 100 Prozent, wenn die Erkrankung auf einem völligen ADH-Mangel beruht, und immerhin noch 15 bis 45 Prozent bei partiellem ADH-Mangel (erniedrigter ADH-Spiegel).
• Diabetes insipidus renalis : Trotz Vasopressin-Zufuhr setzt sich die übermäßige Urinausscheidung fort, und der Urin ist nur leichtgradig weniger verdünnt (leichter Anstieg der Urin-Osmolalität) - schließlich liegt das Problem hier ja nicht in einem Mangel an Hormon, sondern in einem fehlenden oder mangelhaften Ansprechen der Nieren auf das Hormon.

Zwischen beiden Formen ließe sich auch durch direkte Messung des ADH im Blut unterscheiden, und zwar am Ende des Durstversuchs (vor Vasopressin-Injektion). Bei Diabetes insipidus centralis wäre der ADH-Spiegel niedrig, bei Diabetes insipidus renalis angemessen erhöht. Diese Messung ist aber schwierig und gehört nicht zum Routineprogramm. Außerdem liefert der Durstversuch ausreichend genaue Ergebnisse.

Differenzialdiagnose psychogene Polydipsie

Wenn jemand viele Liter Flüssigkeit pro Tag trinkt und wieder ausscheidet, liegt das nicht immer an einer Form von Diabetes. Der Durst und in der Folge das Wasserlassen können auch infolge einer psychischen Erkrankung wie Schizophrenie über das Normalmaß hinaus gesteigert sein.

Bei der Abklärung eines vermuteten Diabetes insipidus muss der Arzt eine solche psychogene Polydipsie ausschließen, was nicht immer leicht ist. Es gibt aber einige Hinweise. Beispielsweise leiden Menschen mit psychogener Polydipsie nicht unter nächtlichem Harndrang (Nykturie), der sie wiederholt aus dem Schlaf reißt - im Unterschied zu Menschen mit Diabetes insipidus.

Diabetes insipidus: Behandlung

Die Behandlung von Diabetes insipidus richtet sich nach der Form, Ursache und Schwere der Erkrankung. Sie zielt darauf ab, die Urinausscheidung so weit zu verringern, dass der Patient ein normales Leben führen kann und nachts nicht mehr von übermäßigem Harndrang geweckt wird.

Therapie von Diabetes insipidus centralis

Bei Diabetes insipidus centralis ist in der Regel eine Hormonsubstitution notwendig - das fehlende Hormon ADH muss medikamentös ersetzt werden, und zwar durch die regelmäßige Gabe von Desmopressin. Dieser künstliche Abkömmling des antidiuretischen Hormons wirkt gleich wie sein natürliches Vorbild, hat aber eine längere Wirkdauer. Er kann in unterschiedlicher Weise appliziert werden. Viele Patienten verabreichen sich Desmopressin als Nasenspray. Der Wirkstoff ist aber auch als Tablette sowie als Spritze unter die Haut oder in eine Vene verfügbar. Die Dosierung wird in allen Fällen individuell angepasst.

Mit Desmopressin werden oftmals auch Kinder (und Erwachsene) behandelt, die nachts einnässen (Bettnässen, Enuresis ) - es unterdrückt den nächtlichen Harndrang.

Zusätzlich oder alternativ zu Desmopressin können bei Diabetes insipidus centralis noch andere Medikamente sinnvoll sein:

• Thiaziddiuretika : Das sind entwässernde Medikamente, die paradoxerweise bei Patienten mit Diabetes insipidus centralis (und Diabetes insipidus renalis) die Urinmenge reduzieren können.
• ADH-freisetzende Medikamente : Sie steigern die ADH-Produktion und eignen sich damit für Patienten mit partiellem ADH-Mangel (also wenn der Körper noch geringe Mengen an ADH bereitstellen kann). Zu diesen Wirkstoffen zählen etwa der Blutzuckersenker Chlorpropamid und das Epilepsiemittel Carbamazepin . Sie lassen sich mit Thiaziddiuretika kombinieren.
• Prostaglandin-Hemmer : Wirkstoffe wie Indometacin (ein Schmerz- und Entzündungshemmer aus der Gruppe der NSAR) können die Urinmenge verringern, wenn auch meist nur leicht. Der Effekt lässt sich aber steigern, wenn der Patient zusätzlich ein Thiaziddiuretikum einnimmt und sich natriumarm ernährt.

Egal, ob der ADH-Mangel vollständig oder partiell ist - nach Möglichkeit wird bei zentralem Diabetes insipidus immer auch die Ursache beseitigt . So lässt sich etwa ein Hirntumor, der den ADH-Mangel verursacht, oftmals operativ entfernen.

Therapie von Diabetes insipidus renalis

Die Therapie bei dieser Form von Diabetes insipidus gestaltet sich schwieriger. Sie besteht aus mehreren Komponenten:

• Trinken einer ausreichenden Wassermenge
• salz- und eiweißarme Ernährung
• nach Möglichkeit Beseitigung der Krankheitsursache

Wenn die Diabetes-insipidus-Symptome trotz dieser Maßnahmen weiter bestehen, verordnet der Arzt Medikamente, welche die Urinmenge verringern. In Frage kommen Wirkstoffe, wie sie teils auch bei Diabetes insipidus centralis gegeben werden: entwässernde Medikamente (Thiaziddiuretika oder das kaliumsparende Diuretikum Amilorid) oder NSAR (wie Indometacin).

Ausreichendes Trinken ist bei Diabetes insipidus renalis extrem wichtig: Schon mehrere Stunden ohne Flüssigkeitszufuhr können eine schwere Austrocknung (Dehydration) hervorrufen!

Diabetes insipidus: Ursachen

Beide Krankheitsformen - zentraler und renaler Diabetes insipidus - können erblich bedingt oder erworben sein (etwa durch verschiedene Erkrankungen). Daneben gibt es Fälle, in denen sich keine Krankheitsursache finden lässt. Sie werden als " idiopathisch " bezeichnet.

Ursachen für Diabetes insipidus centralis

Als primären Diabetes insipidus centralis bezeichnen Mediziner die erblich bedingte Variante. Oftmals steckt eine Veränderung (Mutation) des Vasopressin-Gens auf dem Chromosom 20 dahinter.

Ein sekundärer Diabetes insipidus centralis ist erworben. Er kann unter anderem folgende Auslöser haben:

• Schädelverletzungen (v.a. Schädelbasisbruch )
• Tumoren ober- oder innerhalb des Türkensattels (ein sattelförmiger Teil vom Schädelknochen, in dessen Vertiefung die Hypophyse liegt)
• knötchenartige Gewebeneubildungen (Granulome), wie sie etwa bei Sarkoidose oder Tuberkulose entstehen können
• Fehlbildungen (wie Aneurysmen) der hirnversorgenden Arterien
• infektiös-bedingte Gehirn- oder Hirnhautentzündung ( Enzephalitis , Meningitis )
• Totalentfernung der Hypophyse (Hypophysektomie), z.B. bei einem Hypophysentumor

Ein Diabetes insipidus centralis kann sich vorübergehend auch in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft entwickeln: Die Plazenta kann ein Enzym produzieren (Vasopressinase), das für einen vermehrten Abbau von ADH sorgt. Der Hormonspiegel kann dann so stark absinken, dass die Nieren nicht mehr ausreichend Wasser im Körper zurückhalten können.

Ursachen für Diabetes insipidus renalis

Bei manchen Patienten ist der Diabetes insipidus renalis erblich bedingt . Meist ist die Ursache eine Genveränderung (Genmutation) auf dem X-Chromosom , also dem weiblichen Geschlechtschromosom. Betroffene Männer erkranken immer an renalem Diabetes insipidus, weil sie nur ein X-Chromosom besitzen. Bei Frauen mit ihren zwei X-Chromosomen dagegen kann sich die Mutation unterschiedlich auswirken: Manche Frauen haben keinerlei Symptome, andere entwickeln Polydipsie und Polyurie in unterschiedlichem Ausmaße, und wieder andere erkranken mit gleicher Schwere an Diabetes insipidus renalis wie Männer mit dieser Mutation.

Seltener liegt einem erblich bedingten Diabetes insipidus renalis eine Genmutation auf einem anderen Chromosom zugrunde (nicht einem Geschlechtschromosom, sondern einem nicht geschlechtsbestimmenden Autosom ). Diese Mutation kann dann unabhängig vom Geschlecht zum Krankheitsausbruch führen.

Erworbene Formen von Diabetes insipidus renalis sind die Folge von Erkrankungen oder Medikamenten, welche die Nieren beeinträchtigen. Beispiele dafür sind:

• Polyzystische Nierenerkrankung: Erbkrankheit, bei der sich zahlreiche flüssigkeitsgefüllte Hohlräume ( Zysten ) in den Nieren bilden - zu Lasten von intaktem Nierengewebe.
• Nierenbeckenentzündung
• Sichelzellanämie : Erbkrankheit, bei der sichel- statt scheibenförmige rote Blutkörperchen ( Erythrozyten ) gebildet werden. Diese können Gefäße verstopfen und so unter anderem die Nieren schädigen.
• Amyloidose : seltene Erkrankung mit abnorm gefalteten Proteinen (Proteine bestehen aus langen Ketten von Aminosäuren , die im Normalfall in bestimmter Weise gefaltet sind). Die abnormen Proteine können sich unter anderem in den Nieren ablagern und diese dadurch schädigen.
• Sjögren-Syndrom
• bestimmte Krebserkrankungen (wie Myelom, Sarkom)
• verschiedene Medikamente: v.a. Lithium (bei psychischen Störungen), aber auch andere wie Demeclocyclin und Ofloxacin (Antibiotika), Amphotericin B (Anti-Pilz-Mittel), Dexamethason (ein Kortison), Ifosfamid (Krebsmedikament), Orlistat (gegen Fettleibigkeit)

Diabetes insipidus: Prognose

In den meisten Fällen lässt sich ein Diabetes insipidus problemlos behandeln. Erworbene Formen der Erkrankung sind manchmal sogar heilbar - vorausgesetzt, die Ursache (z.B. ein Hirntumor) kann beseitigt werden. Wenn nicht, können die Betroffenen aber mit der passenden Therapie und guter ärztlicher Betreuung in der Regel ein normales Leben führen.

Bei angeborenem (erblich bedingtem) Diabetes insipidus ist keine Heilung möglich. Mit der richtigen Behandlung und Betreuung lässt sich die Erkrankung aber unter Kontrolle halten, sodass im Allgemeinen ein normales Leben möglich ist. Wichtig ist jedoch eine frühzeitige Behandlung! Wenn etwa Babys etwa mit einem vererbten Diabetes insipidus renalis zur Welt kommen, dieser aber nicht gleich erkannt und behandelt wird, droht ein bleibender Hirnschaden mit Intelligenzminderung.

Ein Diabetes insipidus, der sich im Rahmen einer Schwangerschaft entwickelt, normalisiert sich nach der Geburt innerhalb von ein bis zwei Wochen von allein wieder.