Polyarteriitis nodosa

Kurzübersicht

• Was ist Polyarteriitis nodosa? Autoimmunerkrankung, bei der es zu Entzündungen der kleinen und mittelgroßen Arterien kommt. Verschließen sich die Blutgefäße durch ein Blutgerinnsel, drohen schwere Komplikationen wie ein Herzinfarkt oder Schlaganfall .
• Ursachen: Unbekannt
• Risikofaktoren: Virusinfektionen wie Hepatitis B oder C
• Symptome: Fieber, Müdigkeit , Gewichtsverlust, Schädigungen der Haut und der inneren Organe
• Diagnostik: Gewebeprobe ( Biopsie ), Gefäßuntersuchung (arterielle Angiographie)
• Behandlung: Kortison (Kortikosteroide) und Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken (Immunsuppressiva)
• Vorbeugen: Hepatitis-Impfung

Was ist PAN?

Polyarteriitis nodosa (Periarteriitis nodosa, Panarteriitis nodosa, PAN) ist eine Erkrankung, die mit Entzündungen der kleinen und mittelgroßen Arterien einhergeht. Sie kann zahlreiche Organe betreffen und unterschiedliche Beschwerden hervorrufen. Die Bezeichnung „Kussmaul-Maier-Krankheit“ geht auf die Namen der Ärzte zurück, die die Erkrankung im Jahr 1866 erstmals beschrieben.

Entzündungen der Blutgefäße werden unter dem Begriff „Vaskulitiden“ zusammengefasst. Damit bezeichnet man eine Reihe entzündlich-rheumatischer Erkrankungen, bei denen sich das Immunsystem gegen körpereigene Stoffe richtet (Autoimmunerkrankung). Bei einer Vaskulitis sind die Blutgefäße betroffen, wodurch es zu Durchblutungsstörungen kommt. Die Ursache dafür ist unklar.

Bei der PAN sind vor allem kleine und mittelgroße Arterien betroffen: Die Entzündung erfasst alle Wandschichten der Blutgefäße und zerstört diese mit der Zeit. Als Folge davon bilden sich Aussackungen (Aneurysmen) und Verengungen der Gefäße (Stenosen). Bilden sich in diesem Bereich Blutgerinnsel (Thrombosen), wird das Gewebe hinter dem Entzündungsherd nur noch schlecht durchblutet und stirbt unter Umständen ab.

Prinzipiell trifft Polyarteriitis nodosa jedes Organ, manchmal sogar mehrere Organe gleichzeitig. PAN führt aber typischerweise vor allem zu Schäden an den Arterien des Magen-Darm-Trakts, der Muskulatur und des Nervensystems. Tritt die Veränderung an den Hautgefäßen auf, werden aneinandergereihte Entzündungsknötchen sichtbar, meist am Unterschenkel und den Unterarmen. Charakteristisch für die PAN ist, dass die Lungengefäße verschont bleiben.

Ohne Behandlung ist die Erkrankung lebensbedrohlich. Mit der entsprechenden Therapie leben die meisten Patienten jedoch dauerhaft ohne Beschwerden.

Häufigkeit

PAN ist eine sehr seltene Erkrankung: Von einer Million Menschen erkranken pro Jahr etwa 1,6 an Polyarteriitis nodosa. PAN-Erkrankungen, die mit Hepatitis-Infektionen in Zusammenhang stehen, haben sich in den letzten Jahren deutlich reduziert. Grund dafür ist, dass eine Hepatitis immer besser behandelt werden kann.

PAN tritt vor allem im mittleren Lebensalter auf, Betroffene sind bei Diagnosestellung im Schnitt 46 Jahre alt. Männer erkranken etwa doppelt so häufig wie Frauen.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursache für PAN ist bislang nicht vollkommen geklärt. Ärzte gehen davon aus, dass bei der Krankheitsentstehung mehrere Faktoren zusammenwirken.

Bei etwa 20 Prozent aller PAN-Patienten findet der Arzt Hinweise auf eine vorangegangene Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus, deutlich seltener auch mit Hepatitis C . Infolge dieser Infektion bilden sich sogenannte „Immunkomplexe“ (Verbindungen aus Virusbestandteilen und Antikörpern), die sich in der Gefäßwand von kleinen und mittelgroßen Gefäßen ablagern und dort eine Entzündung (Immunkomplex-Vaskulitis) auslösen.

Das Gewebe wird dadurch stark geschädigt, es kommt zu Verengungen oder Aussackungen der Gefäßwände. Verschließt sich das betroffene Gefäß vollständig, wird das dahinterliegende Gewebe nicht mehr mit Blut versorgt und stirbt ab (Infarkt).

Weitere – sehr seltene – Auslöser für die Bildung solcher Immunkomplexe sind das HI-Virus (HIV) und das Parvovirus B19.

Noch seltener steht die Erkrankung in Zusammenhang mit der Einnahme bestimmter Medikamente oder mit angeborenen Immundefekten (geschwächte oder fehlende Immunabwehr).

Bei den meisten Patienten bleibt die Ursache aber unklar. Ärzte sprechen dann von einer idiopathischen Polyarteriitis nodosa (früher auch bezeichnet als klassische PAN oder cPAN).

Symptome

Zu Beginn einer Polyarteriitis nodosa fallen meist unspezifische Symptome wie Gewichtsverlust, Fieber und Müdigkeit auf. Weitere häufige Beschwerden sind Nachtschweiß und Appetitlosigkeit . Jeder dritte Patient klagt über Gelenk- oder Muskelschmerzen . Auf der Haut zeigen sich rote Flecken oder eine girlandenförmige bläuliche Äderung. Betroffene fühlen sich meist sehr krank.

Die weiteren Beschwerden hängen davon ab, welche Blutgefäße betroffen sind und welche Organe dadurch geschädigt werden. Da die Panarteriitis grundsätzlich überall im Körper auftreten kann, sind Infarkte in allen Körperregionen oder Organen möglich.

Nervensystem: Schädigungen der Nerven verursachen Schmerzen und Lähmungen. Das ist bei 50 bis 70 Prozent aller PAN-Patienten der Fall. Zeichen einer Durchblutungsstörung des Gehirns sind Lähmungen, Sprachstörungen, Schwindel , Kopfschmerzen , Erbrechen, Krampfanfälle ( Epilepsie ) oder Psychosen. Sind Blutgefäße des Gehirns betroffen, kommt es möglicherweise zu einem Schlaganfall.

Muskulatur und Haut: In 50 Prozent der Fälle sind auch die Muskulatur und Haut betroffen. Auf der Haut sind dann meist kleine bis erbsengroße, bläulich-rötliche Knoten (Nodi) im Bereich der Ellenbogen sowie der Unterschenkel und Knöchel tastbar. Diese sind namensgebend für die Polyarteriitis nodosa.

Durchblutungsstörungen verursachen unter Umständen starke Gewebsschädigungen im betroffenen Abschnitt (Wunden, absterbende Finger oder Zehen). Ein weiteres Merkmal ist eine netzartige, hellviolette Verfärbung der Haut (Livedo racemosa).

Niere : In fast 50 Prozent der Fälle sind die Nieren beteiligt. Sind die Blutgefäße in der Niere geschädigt, haben die Patienten häufig einen erhöhten Blutdruck. Länger andauernde Durchblutungsstörungen oder ein kompletter Verschluss der Nierenarterien führen häufig zum völligen Funktionsverlust ( Niereninsuffizienz ).

Herz : Bei der Mehrheit der Patienten sind die Koronararterien, die das Herz mit Blut versorgen, von der Erkrankung betroffen. Verengungen machen sich hier durch Beschwerden wie Brustschmerzen oder Herzrhythmusstörungen bemerkbar. Bei einem kompletten Verschluss droht ein Herzinfarkt.

Magen-Darm-Trakt: Betrifft die PAN den Magen-Darm-Trakt, sind die häufigsten Beschwerden Bauchschmerzen , Durchfall , Blutungen im Darm oder Gelbsucht (Ikterus).

Lunge : Typisch für die Polyarteriitis nodosa ist, dass die Lunge nur selten betroffen ist. Blutgerinnsel werden aber unter Umständen in die Lunge eingeschwemmt und verursachen dort einen Verschluss von Lungengefäßen (Lungeninfarkt, Lungenembolie ).

Geschlechtsorgane: Männer mit PAN leiden häufig unter Hodenschmerzen.

Diagnose

Die Polyarteriitis nodosa ist eine sehr seltene Erkrankung, die verschiedene Symptome verursacht. Aus diesem Grund wird die Diagnose häufig erst spät gestellt. Erster Ansprechpartner bei einem Verdacht auf PAN ist der Internist oder Rheumatologe.

In einem ausführlichen Erstgespräch erkundigt sich der Arzt nach den aktuellen Beschwerden ( Anamnese ) und untersucht den Patienten auf körperliche Anzeichen für die Erkrankung. Besteht der Verdacht auf Periarteriitis nodosa, führt der Arzt weitere Untersuchungen durch.

Dazu zählen:

Blutuntersuchung

Bei PAN finden sich im Blut typischerweise hohe Entzündungswerte wie eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit und ein erhöhter CRP -Wert (C-reaktives Protein). Typisch ist auch eine erhöhte Anzahl an weißen Blutkörperchen ( Leukozyten ) und Blutplättchen ( Thrombozyten ), während der Blutfarbstoff Hämoglobin erniedrigt ist. Sind Organe von der Polyarteriitis nodosa betroffen, sind entsprechende Veränderungen (z.B. Leberwerte , Nierenwerte) möglich.

Um eine Infektion mit Hepatitis-Viren auszuschließen oder zu bestätigen, lässt der Arzt das Blut auf entsprechende Antikörper untersuchen.

Untersuchung der Blutgefäße (Angiografie)

Mithilfe einer Angiographie ist es möglich, Schäden an den Blutgefäßen wie Aussackungen oder Verengungen darzustellen. Dafür spritzt der Arzt dem Patienten ein Kontrastmittel. Bei einer anschließenden Röntgenuntersuchung werden die Veränderungen sichtbar. Allerdings ist die Erkrankung auch dann nicht endgültig auszuschließen, wenn keine Aneurysmen zu sehen sind.

Gewebeprobe (Biopsie)

Finden sich Veränderungen an Organen, führt der Arzt eine Biopsie durch. Dabei entnimmt er aus dem betroffenen Organ eine Gewebeprobe und untersucht sie unter dem Mikroskop auf typische Veränderungen.

ACR-Kriterien für die Klassifikation der Polyarteriitis nodosa

Alle genannten Untersuchungen geben dem Arzt erste Hinweise darauf, dass es sich eventuell um PAN handelt. Spezifische Tests, die dem Arzt eine eindeutige Diagnose der Erkrankung ermöglichen, gibt es allerdings nicht. Sind andere Erkrankungen, die ähnliche Beschwerden auslösen (wie beispielsweise rheumatische Arthritis oder systemischer Lupus erythematodes ) ausgeschlossen, erhärtet sich der Verdacht auf PAN.

Anhand der sogenannten ACR-Kriterien (benannt nach dem American College of Rheumatology) grenzt der Arzt die Diagnose PAN weiter ein. Dafür analysiert er zehn Kriterien, die für PAN sprechen. Treffen drei dieser zehn Kriterien zu, ist die Diagnose Polyarteriitis nodosa zumindest sehr wahrscheinlich.

• Gewichtsverlust seit Krankheitsbeginn über vier Kilogramm, der nicht auf andere Krankheiten zurückzuführen ist
• Typische Veränderungen der Haut (Livedo racemosa)
• Hodenschmerz oder –schwellung mit unbekannter Ursache
• Muskelschmerz (Myalgie), Schweregefühl in den Beinen
• Nervenschmerz
• Diastolische Blutdruckerhöhung > 90 mm Hg
• Serum-Kreatinin-Erhöhung > 1,5 mg/dl
• Hepatitis-Virus-Nachweis im Serum
• Auffälligkeiten im Angiogramm ( Aneurysma , Verschlüsse)
• Typische Veränderungen in der Gewebeprobe (Biopsie)

Behandlung

Wie eine Polyarteriitis nodosa behandelt wird, hängt davon ab, welches Organ betroffen ist.

Bei akuter Erkrankung erfolgt die Therapie zunächst mit hochdosiertem Kortison (wirkt stark entzündungshemmend) und sogenannten Immunsuppressiva wie Cyclophosphamid . Sie bremsen das überschießend arbeitende Immunsystem. In schweren Fällen ist manchmal eine Plasma-Austausch-Behandlung notwendig. Dabei werden die Immunkomplexe aus dem Blut des Patienten gefiltert.

Nach der Akuttherapie erhalten Patienten etwas mildere Medikamente wie Azathioprin oder Methotrexat (MTX), die ebenfalls das überschießende Immunsystem unterdrücken.

Liegt gleichzeitig eine Infektion mit Hepatitis-Viren vor, erhalten die Patienten niedrigdosiertes Kortison und Virostatika wie Interferon-alpha, Vidarabin, Lamivudin oder Famciclovir, um die Vermehrung der Viren zu hemmen.

Für den bei der Polyarteriitis nodosa oft auftretenden Bluthochdruck werden meist ACE-Hemmer eingesetzt.

Prognose

Ohne Therapie verläuft die Polyarteriitis nodosa meist schwer, die Prognose ist in diesen Fällen schlecht.

Die Prognose hat sich – bei entsprechender Therapie – in den letzten Jahren deutlich gebessert. Während die Erkrankung bis vor rund 25 Jahren meist noch tödlich verlief, liegt die Überlebensrate nach fünf Jahren derzeit bei etwa 90 Prozent. Die Prognose der PAN hängt in erster Linie davon ab, welches Organ betroffen ist. Sind Nieren, Herz, Magen-Darm-Trakt oder das Nervensystem betroffen, ist die Prognose etwas schlechter.

Generell gilt: Je früher eine PAN diagnostiziert und behandelt wird, desto besser lassen sich Organschäden verhindern. In vielen Fällen verschwinden die Beschwerden sogar vollständig.

Vorbeugen

Da die Ursachen für Polyarteriitis nodosa nicht vollständig geklärt sind, ist keine spezielle Vorbeugung möglich. Ein Impfschutz gegen Hepatitis B kann allerdings das Risiko reduzieren, an PAN zu erkranken.