Zervixinsuffizienz

Kurzübersicht

• Symptome: Häufig symptomlos, in einigen Fällen menstruationsähnliche Schmerzen und Druck oder Ziehen im Unterbauch.
• Vorbeugung: Erhöhtes Risiko durch vorhergehende Frühgeburten oder bei Mehrlingsschwangerschaft; besonders dann weitere Risikofaktoren wie Rauchen, körperliche oder psychische Anstrengung, Übergewicht vermeiden.
• Ursachen und Risikofaktoren: Infektionen der Vagina oder des Gebärmutterhalses begünstigen Zervixinsuffizienz. Weitere Risiken sind vorherige Frühgeburten, Mehrlingsschwangerschaft, Rauchen, Operationen, Blutungen
• Diagnose: Krankenvorgeschichte (frühere Frühgeburten), vaginale Tastuntersuchung, Ultraschall
• Behandlung: Abhängig vom Grad der Gebärmutterhals-Verkürzung. Insbesondere Ruhe, eventuell strikte Bettruhe. Verschluss des Muttermundes mit festem Kunststoffring (Cerclage), einem Cerclage-Pessar oder per Naht.
• Prognose: Ohne Behandlung steigt das Risiko einer Frühgeburt . Behandlung vermeidet das unter Umständen völlig.

Was ist Zervixinsuffizienz?

Bei einer Insuffizienz der Zervix verändern sich der Gebärmutterhals (Zervix) und der Gebärmutterhalskanal (Zervix-Kanal). Eine voranschreitende Schwangerschaft wird durch den geschwächten Verschluss-Apparat nicht mehr genügend gehalten. Der Muttermund erweicht und öffnet sich also schon vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche.

Schätzungen zu Folge sind zwischen eine von Hundert und eine von Zweitausend Schwangeren von einer Zervixinsuffizienz betroffen. Eine Häufung gibt es bei älteren Schwangeren über 35. Jahren. Dabei tritt die Zervixinsuffizienz meist zwischen dem 4. und 6. Schwangerschaftsmonat auf.

Der Gebärmutterhals ist in der Regel etwa drei Zentimeter lang und besteht aus festem Gewebe. Bei der Zervixinsuffizienz ist er kürzer – der Gebärmutterhalskanal wird weicher und der Muttermund öffnet sich schließlich bis auf zwei bis drei Zentimeter.

Man spricht auch von "Trichterbildung", "Muttermundschwäche", "Gebärmutterhalsschwäche" oder einem "offenen Muttermund". Rund ein Viertel aller Frühgeburten führen Ärzte auf eine Zervixinsuffizienz zurück.

Welche Symptome treten auf?

Die Symptome einer Zervixinsuffizienz zeigen sich recht unterschiedlich, oft fehlen sie auch ganz. Manche Frauen empfinden menstruationsähnliche Schmerzen und ein Gefühl, als ob sich der Bauch zusammenziehen würde. Ein Druck nach unten oder ein Ziehen oberhalb des Schambeines oder im Rücken und in der Leiste ist ein mögliches Anzeichen. Ähnlich äußern sich allerdings auch oft die normalen Wehen in der Schwangerschaft.

Die Zervixinsuffizienz unterscheidet sich von der wehenbedingten Zervix-Verkürzung. Bei der Zervixinsuffizienz öffnet sich der Muttermund meist symptomlos, ohne Schmerzen oder Wehen. Bei vorzeitigen Wehen, die vor dem errechneten Geburtstermin einsetzen, zieht sich dagegen die glatte Muskulatur der Gebärmutter zusammen, sodass sich der Gebärmutterhals weitet und der Muttermund sich öffnet.

Wie lässt sich einer Zervixinsuffizienz vorbeugen?

Eine zuverlässige Vorbeugung einer Frühgeburt bei Zervixinsuffizienz gibt es nicht. Durch einige Maßnahmen lässt sich das Risiko einer Frühgeburt aber senken:

• Verzichten Sie vollständig auf Nikotin.
• Versuchen Sie, starkes Über- oder Untergewicht mithilfe einer Ernährungsberatung in den Griff zu bekommen.
• Üben Sie einen körperlich oder seelisch sehr belastenden Beruf aus? Dann ist es möglich, dass der Frauenarzt vorsorgend Einschränkungen bis hin zum Beschäftigungsverbot verordnet – auch bereits vor der gesetzlichen Mutterschutzfrist.

Wichtig ist, Schwangere mit einem erhöhten Risiko für eine Zervixinsuffizienz frühzeitig zu erkennen, um das Risiko einer Frühgeburt zu verringern. Betroffene, die bereits mehrere Früh- oder Fehlgeburten hatten, werden daher in der Schwangerschaft auch vorsorglich in kürzeren Abständen Kontroll-Untersuchungen beim Frauenarzt absolvieren.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen für eine Muttermundschwäche sind zum Teil unklar. Besonders Infektionen erhöhen aber das Risiko für eine Zervixinsuffizienz.

Mehrlingsschwangerschaften und vorausgegangene Operationen im Bereich des Muttermunds oder Gebärmutterhalses sind weitere typische Risikofaktoren. Auch eine allgemeine Schwäche des Bindegewebes begünstigt eine Zervixinsuffizienz.

Muttermundschwäche nach Infektionen

Auslöser einer Zervixinsuffizienz sind in vielen Fällen eine Entzündung der Scheide oder des Gebärmutterhalses. Bestimmte Botenstoffe des Immunsystems (Prostaglandine), die bei einer Infektion ausgeschüttet werden, führen auch dazu, dass sich der Gebärmutterhals verkürzt und öffnet.

Muttermundschwäche bei Mehrlingen

Auch Mehrlingsschwangerschaften sind eine mögliche Ursache für eine Zervixinsuffizienz. Das größere Gebärmuttervolumen- und Gewicht mehrerer Föten übt einen höheren Druck auf den Muttermund aus, was diesen überlastet und schwächt.

Muttermundschwäche nach Operationen

Eine vorausgegangene Operation wie zum Beispiel eine sogenannte Konisation zur Behandlung einer Vorstufe des Gebärmutterhalskrebses ist ein Risikofaktor für eine Zervixinsuffizienz. Dabei wird ein flacher Gewebekegel (Konus) aus dem Muttermund entnommen. Das Risiko ist erhöht, je tiefer und größer die Konisation erfolgte.

Weitere wichtige Risikofaktoren

• Vorangegangene späte Fehlgeburten, Frühgeburten, eine frühere Zervixinsuffizienz oder stumme Muttermunderöffnung ohne Blutung
• Aufsteigende Infektionen durch Chlamydien, Gonokokken, Gardnerella vaginalis
• Blasensprung vor der 37. Woche bei einer früheren Schwangerschaft
• Blutungen
• Rauchen (hemmt Enzyme , die für den Bindegewebsaufbau wichtig sind)

Untersuchungen und Diagnose

Wie bei allen Auffälligkeiten während Ihrer Schwangerschaft sollten Sie auch bei Anzeichen für eine Zervixinsuffizienz umgehend einen Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe aufsuchen, also ihren Frauenarzt. Um eine Zervixinsuffizienz zu diagnostizierten, fragt der Arzt dann genau nach den Symptomen und Ihrer Vorgeschichte. Typische Fragen des Arztes sind etwa:

• Haben Sie Schmerzen? Wenn ja, seit wann und wie häufig treten die Schmerzen auf?
• Sind Ihnen andere Besonderheiten in der Schwangerschaft wie zum Beispiel vermehrte Kreuzschmerzen oder Unterleibsbeschwerden aufgefallen?
• Wie viele Schwangerschaften und Geburten hatten Sie bereits?
• Hatten Sie früher schon Fehlgeburten in einer späten Schwangerschaft und hat sich der Muttermund dabei ohne Wehen schmerzfrei geöffnet?

Ob es sich bei Ihren Beschwerden um normale Schwangerschaftswehen handelt oder um eine Zervixinsuffizienz, untersucht der Arzt nun mit einer vaginalen Untersuchung. Vermutet der Arzt eine Zervixinsuffizienz, führt er eine Ultraschalluntersuchung des Gebärmutterhalses durch.

Bei einer Zervixinsuffizienz sind so der verkürzte Gebärmutterhals und der geöffnete Muttermund gut zu erkennen. Dabei ist in manchen Fällen der Gebärmutterhalskanal wie ein Trichter geformt ("Trichterbildung"). In manchen Fällen schiebt sich die Fruchtblase bereits bis in die Scheide vor.

Eine Zervixinsuffizienz bedeutet ein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt. Insbesondere bei Schwangeren mit bekannten Risikofaktoren sind kurzfristige und regelmäßige Kontrollen sehr wichtig.

Abhängig von der Länge des Muttermundes steigt das Risiko für eine Frühgeburt. Je kürzer der Muttermund, desto höher das Risiko:

• Bei einer Länge unter 25 Millimetern steigt das Risiko auf etwa 20 Prozent
• Bei unter 20 Millimetern auf etwa 25 Prozent
• Bei unter 15 Millimetern auf rund 50 Prozent

Wie wird Zervixinsuffizienz behandelt?

Eine Zervixinsuffizienz muss behandelt werden, um eine drohende Frühgeburt zu verhindern. Droht diese bereits, versucht man, die Schwangerschaft um mindestens 48 Stunden zu verlängern. So gewinnt man Zeit, um die Betroffene in ein Frühgeborenen-Spezialzentrum zu verlegen und um die Lungenreifung des Fötus mit Medikamenten zu beschleunigen. Beide Maßnahmen erhöhen die Überlebenschancen von Frühgeborenen vor der 34. Schwangerschaftswoche deutlich.

Eine Zervixinsuffizienz bedeutet aber nicht unbedingt eine unmittelbar bevorstehende Frühgeburt. Mit Behandlung lässt sich diese oft vermeiden. Unter anderem gibt der Arzt in vielen Fällen Medikamente per Injektion, die die Lungenreife des Fötus beschleunigen sollen. Das erhöht die Chancen des Kindes bei einer möglichen Frühgeburt und hilft, etwa die mögliche Behandlung in einem Inkubator zu verkürzen. Auch Magnesium-Gaben verschreiben Ärzte dann oft, um frühzeitige Wehen zu verhindern.

Die Erkenntnisse über einige Behandlungsmethoden wie etwa die Cerclage ändern sich im Laufe der Zeit. Der aktuellste Stand zur Behandlung einer Zervixinsuffizienz findet sich etwa in den Leitlinien "Prävention und Therapie der Frühgeburt", die die Deutsche, Österreichische und Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe gemeinsam herausgeben.

Folgende Behandlungsmöglichkeiten sind üblich:

Körperliche Entlastung – Bettruhe

Bei einer entdeckten Zervixinsuffizienz wird der Gynäkologe Ruhe verordnen. In der Regel schreibt der Arzt die Schwangere krank und stellt ein Beschäftigungsverbot aus. Die Maßnahmen richten sich dabei nach dem Grad der Verkürzung des Gebärmutterhalses.

In vielen Fällen verordnet der Mediziner Bettruhe. Im Liegen ist der Druck auf den Gebärmutterhals am geringsten. Daher sollten Menschen mit einer Zervixinsuffizienz eher liegen statt sitzen.

Ansonsten gilt: Vermeiden Sie körperliche Anstrengung und verzichten Sie auf Nikotin – auch in Ihrer Umgebung sollte niemand rauchen.

Ferner empfiehlt der Arzt, Stress zu vermeiden, keinen Sport auszuüben, keinen Geschlechtsverkehr zu haben und sich insgesamt körperlich zu schonen.

Bei einer sich ankündigenden Frühgeburt überweist der Arzt die Betroffene in der Regel umgehend in ein Krankenhaus und ordnet strenge Bettruhe an. Empfohlen ist eine Seitenlagerung mit erhöhtem Becken.

Antibiotika-Behandlung bei Infektion

Bei Verdacht auf eine Infektion nimmt der Behandelnde einen vaginalen Abstrich. Gegebenenfalls behandelt man die Infektion mit einem Antibiotikum. Wichtig ist auch eine gründliche Intimhygiene. Vermeiden Sie es, Einlagen zu tragen.

Bei einer beginnenden Frühgeburt mit vorzeitigem Blasensprung suchen die Mediziner zusätzlich nach Hinweisen für eine Entzündung. Denn es besteht immer die Gefahr einer Infektion des Fötus in der Gebärmutter (intra-uterine Infektion). Der Arzt nimmt dafür Blut ab, um CRP , Leukozyten und das Differenzial-Blutbild zu kontrollieren. Die Körpertemperatur sollte regelmäßig gemessen werden. Der Arzt entscheidet dann anhand der Befunde, ob man zunächst die Lungenreifung des Kindes abwartet oder ob eine Frühgeburt das geringere Risiko darstellt.

Tokolyse – medikamentöse Wehenhemmung

In einigen Fällen ist es nötig, Medikamente einzusetzen, die die Wehen hemmen. Man nennt das Verfahren Tokolyse. Dafür wird der Betroffenen ein sogenanntes Beta-Mimetikum über die Vene verabreicht, das die Aktivität der Muskulatur der Gebärmutter bremst. Eine Schwangerschaft lässt sich so jedoch nur um wenige Tage verlängern.

Nach der 34. Schwangerschaftswoche wird in der Regel keine Tokolyse mehr durchgeführt, da das Kind genügend ausgereift ist und eine sehr gute Überlebenschance hat. Die Wehen-Tätigkeit und Vitalfunktionen wie der Herzschlag des Kindes werden dabei regelmäßig durch CTG ( C ardio t oko g rafie) und Ultraschall-Untersuchungen überwacht.

Cerclage und vollständiger Muttermundverschluss

Als operative Maßnahme ist bei einer Zervixinsuffizienz im ersten oder zweiten Drittel der Schwangerschaft eine sogenannte Cerclage (manchmal auch "Zerklage") möglich. Bei einer Cerclage wird unter Vollnarkose ein Kunststoffband um den Gebärmutterhals gelegt, um diesen zu mechanisch zu unterstützen und eng zu halten. Die Cerclage wird erst kurz vor der Entbindung wieder entfernt.

Ist die Fruchtblase bereits in die Scheide vorgefallen, ist eine Cerclage oft die einzige Möglichkeit, um eine Schwangerschaft zu verlängern. Man spricht dann von einer Notfall-Cerclage.

Der Einsatz einer Cerclage ist umstritten und ihr Nutzen nach Meinung der Fachgesellschaften nicht in allen Fällen zweifelsfrei erwiesen. Aktuell empfehlen Experten eine Cerclage nur in ganz bestimmten Fällen: bei einer Schwangerschaft mit nur einem Fötus (Einlingsschwangerschaft) und einer vorherigen Früh- oder Fehlgeburt und einer Zervix-Länge von unter 25 Millimetern vor der 24. Schwangerschaftswoche. In anderen Fällen sei es Abwägungssache.

Bei einer Zervixinsuffizienz aufgrund einer Infektion ist eine Cerclage unter Umständen ein zusätzliches Risiko.

Manchmal wird ein vollständiger Muttermundverschluss (Totaler Muttermundverschluss, TMMV) empfohlen. Dabei wird der äußere Muttermund vernäht, um eine Barriere gegen Mikroorganismen zu schaffen und damit eine aufsteigende Infektion zu verhindern.

Eine neuere Methode ist ein Cerclage-Pessar. Dieser weiche Gummiring ähnelt dem als Verhütungsmethode nutzbaren Pessar und lässt sich ohne Narkose über den Muttermund streifen.

Krankheitsverlauf und Prognose

Mögliche Folge einer Zervixinsuffizienz ist eine späte Fehlgeburt oder Frühgeburt. Auch das Risiko einer Frühgeburt bei einer weiteren Schwangerschaft ist erhöht. Eine Behandlung senkt das Risiko deutlich.