Introduzione

La circoncisione è una pratica chirurgica che consiste nella rimozione totale ( circoncisione propriamente detta) o parziale (più correttamente chiamata postectomia ) del prepuzio, il lembo di pelle scorrevole che riveste il glande, la parte terminale del pene. È indicata per scopi di prevenzione e di cura nei casi di restringimento del prepuzio (fimosi) o in presenza di determinate malattie, come ripetute infiammazioni del glande.

La circoncisione viene anche eseguita per motivi religiosi o come simbolo di identità culturale. La pratica della circoncisione maschile è ampiamente diffusa tra i musulmani e gli ebrei. È comune anche negli Stati Uniti, in parte del sud-est asiatico e in Africa dove viene effettuata per motivi igienici. La circoncisione, infatti, favorirebbe una maggior igiene intima evitando che le perdite di urina e lo smegma (materiale di secrezione e di desquamazione) ristagnino tra il prepuzio ed il glande.

L'intervento, in ogni caso, deve essere effettuato da medici specialisti in urologia (urologi) o in chirurgia plastica perché può diventare pericoloso se effettuato in luoghi non sterili, da personale non medico. Di solito è effettuato in day-hospital, vale a dire con il ricovero per l'intero giorno senza pernottamento.

Secondo una stima dell'Organizzazione Mondiale della Sanità circa un terzo dei maschi nel mondo è circonciso.

Circoncisione terapeutica

La circoncisione è consigliata e prescritta dal medico principalmente in caso di:

• fimosi , incapacità di far scorrere sul glande la pelle (prepuzio) che lo riveste. Alla nascita il prepuzio non scorre (fimosi fisiologica) a causa di aderenze tra esso e il glande. Successivamente, tra i due e sette anni di età, il prepuzio si separa naturalmente dal glande. Se ciò non avviene con l'età o con l'applicazione di pomate specifiche, è necessario intervenire con la circoncisione
• infezioni croniche delle vie urinarie , infezioni che colpiscono parti dell'apparato urinario come l'uretra, la vescica e i reni. La circoncisione può ridurre la frequenza di tali infezioni, soprattutto nei bambini sotto i due anni
• balanite (infezione del glande) e balanopostite (infezione di glande e prepuzio). L'ambiente umido sotto il prepuzio può favorire la crescita di microrganismi che provocano infezioni, soprattutto in caso di scarsa igiene. Entrambe le condizioni vengono solitamente trattate con antibiotici da applicare localmente e con antimicotici . La circoncisione è una possibilità di cura per le infezioni che tendono a tornare ma, negli ultimi anni, la disponibilità di farmaci efficaci ha reso meno necessario il ricorso a tale pratica
• eiaculazione precoce , in caso di eccessiva sensibilità del glande si può effettuare la circoncisione associata alla rimozione di alcune fibre nervose (neurotomia) che conducono la sensibilità a livello del glande. La circoncisione determina una riduzione della sensibilità del glande senza alterare significativamente le sensazioni legate all'eiaculazione

Altri disturbi meno frequenti possono essere risolti o migliorati con la circoncisione e sono:

• lichen sclerosus del pene , processo infiammatorio continuo (cronico) di natura sclerotica (indurimento del tessuto)
• stenosi uretrale , restringimento del canale attraverso cui viene espulsa l'urina
• ipospadia , sviluppo incompleto dell'uretra
• cancro al pene , può trarre dei benefici dalla circoncisione

Inoltre, l'Organizzazione Mondiale della Sanità consiglia la circoncisione, come misura preventiva, per gli uomini sessualmente attivi con alto rischio di contrarre l' HIV : è infatti stato constatato che gli uomini circoncisi possono avere un rischio minore di contrarre l'HIV e alcune infezioni sessualmente trasmesse , anche se la miglior prevenzione resta sempre l'uso del preservativo.

Circoncisione non terapeutica

La circoncisione viene praticata, spesso, non per ragioni mediche ma per motivi religiosi o come simbolo di appartenenza a una comunità. Per la religione ebraica la circoncisione è il rito attraverso il quale il bambino entra a far parte del Popolo eletto, è obbligatoria e deve essere effettuata nei primi giorni di vita. Per i musulmani, invece, va eseguita entro i 13-14 anni di età, non sempre è obbligatoria (dipende dalle scuole di appartenenza) ma è comunque molto praticata nei primi mesi di vita per motivi culturali e igienici.

Negli Stati Uniti, in parte del sud-est asiatico e in Africa la circoncisione è molto diffusa: nella maggior parte dei bambini è praticata per motivi igienici e di prevenzione delle malattie. Alcuni studi hanno evidenziato il ruolo protettivo della circoncisione nei confronti di infezioni urinarie , malattie sessualmente trasmesse e tumori provocati dal papillomavirus ( HPV ). Tuttavia, la principale prevenzione di queste malattie è soprattutto una buona pratica igienica, l'uso di profilattici durante i rapporti sessuali e la vaccinazione contro l'HPV .

Con l'esclusione di particolari zone dell'Africa ad alta prevalenza di HIV/AIDS , le principali organizzazioni mediche mondiali ritengono assai modesti i benefici prodotti da tale pratica sulla salute dell'individuo. Nessun organismo medico, pertanto, raccomanda la circoncisione neonatale non terapeutica, ma nessuna ne sostiene il divieto.

Secondo le statistiche dell'Associazione Medici di Origine Straniera in Italia (AMSI), ogni anno si effettuano 11.000 circoncisioni su bambini di origine straniera che vivono in Italia. Di questi, 6.000 si sottopongono all'intervento nel paese di origine mentre 5.000 effettuano la pratica in Italia.

In ogni caso, l'intervento deve essere eseguito da urologi o chirurghi plastici e deve essere effettuato in regime di day-hospital. La circoncisione, infatti, può essere pericolosa se effettuata in luoghi non sterili da personale non medico.

Nonostante queste indicazioni, il 35% delle circoncisioni praticate in Italia è ancora effettuato clandestinamente, vale a dire in casa o in strutture non adeguate e da persone non qualificate, con gravi rischi per la salute e la vita.

Le complicazioni più comuni sono:

• sanguinamento
• infezione
• rimozione in eccesso o in difetto del prepuzio
• ulcere del frenulo
• aderenze del prepuzio
• restringimento dell' uretra , il canale attraverso cui viene espulsa l'urina

Le complicazioni sono maggiori se la procedura viene effettuata da un operatore inesperto, in condizioni non sterili o quando il bambino è in età avanzata. Purtroppo, ogni tanto la cronaca evidenzia le morti di bambini che hanno subito l'intervento per mano di persone non qualificate.

Uno dei motivi che spinge le famiglie ad affidare i propri figli a personale non adeguato è l'assenza della circoncisione non terapeutica all'interno dei Livelli essenziali di assistenza (LEA). Poiché l'intervento eseguito privatamente, non a carico del Servizio sanitario nazionale (SSN), ha un costo che non tutte le famiglie possono affrontare, esse si trovano a scegliere tra tornare nel paese di origine o affidarsi a persone non qualificate.

Intervento

L'intervento deve essere effettuato da urologi o chirurghi plastici ed è eseguito in regime di day-hospital, vale a dire con il ricovero di un giorno senza bisogno di pernottare. Può essere eseguito in anestesia locale (usata spesso per i bambini, raramente per gli adulti), anestesia parziale (spinale) o anestesia generale (più frequente negli adulti). Quando la circoncisione è praticata per motivi religiosi è spesso eseguita senza anestesia.

Durante l'intervento viene eliminato il prepuzio con un’incisione sotto il glande. La cucitura (sutura) dei margini dell'incisione lascia il glande scoperto in modo parziale o completo e viene eseguita con filo assorbibile.

Se l'intervento è effettuato sui neonati la procedura richiede circa una decina di minuti, negli adulti dura circa un'ora.

Nei giorni successivi all'intervento è bene non praticare sport e non avere rapporti sessuali almeno fino all'assorbimento dei punti. Di solito ciò si verifica in 7-10 giorni.

Subito dopo l'intervento la punta del pene può essere dolorante e apparire arrossata, gonfia o livida. È bene curare molto l'igiene. Nei neonati è buona norma cambiare la medicazione a ogni cambio del pannolino.

Da un punto di vista estetico il pene assumerà l'aspetto definitivo dopo circa un mese e mezzo dall'intervento.

Complicazioni

Se l'intervento di circoncisione è eseguito in una struttura sanitaria e da personale specializzato (chirurgo plastico o urologo) le complicazioni sono rare e, nella maggior parte dei casi, non causano problemi significativi.

Mentre nei primi giorni dopo l'intervento la punta del pene potrebbe essere dolorante, arrossata, gonfia e livida, nei giorni successivi i problemi più comuni sono:

• sanguinamenti
• infezioni

Altre possibili complicazioni includono:

• riduzione permanente della sensibilità del glande
• necessità di rimuovere punti che non si sono riassorbiti
• necessità di un secondo intervento , per togliere altra pelle dal glande (in alcuni casi)

Un'aumentata sensibilità sul glande e sulla punta del pene nei primi giorni dopo l’intervento è del tutto normale; si tratta di una sensazione fastidiosa, non dolorosa, che in genere sparisce in poche settimane.

Se, invece, l'operazione non viene eseguita da personale esperto e in luoghi non perfettamente sterili, il rischio di infezioni post-operatorie e di complicazioni aumenta moltissimo. Le più frequenti sono:

• sanguinamento
• infezione
• rimozione in eccesso o in difetto del prepuzio
• ulcere del frenulo
• aderenze del prepuzio
• restringimento dell' uretra (il canale attraverso cui viene espulsa l'urina)

Molto raramente possono verificarsi complicazioni gravi che includono:

• tubercolosi del pene
• epatite B e epatite C
• setticemia
• meningite
• gangrena
• tetano neonatale
• linfedema

Bibliografia

NHS. Circumcision in men (Inglese)

NHS. Circumcision in boys (Inglese)