Introduzione

Il pancreas è un organo che si trova tra lo stomaco e la colonna vertebrale ed ha la forma di una pera, con una testa, un corpo e una coda. Produce gli enzimi necessari alla digestione dei grassi , degli amidi, delle proteine (funzione esocrina) e diversi ormoni (funzione endocrina) , tra cui l'insulina necessaria a regolare i livelli degli zuccheri nel sangue.

Lo sviluppo di un tumore al suo interno può avvenire per la crescita anormale e incontrollata di qualsiasi tipo delle cellule del pancreas. In Italia, circa 13.000 persone ogni anno sono colpite dal tumore del pancreas senza differenze significative tra maschi e femmine. Secondo il Registro tumori 2016, infatti, ogni anno si manifestano 6500 casi tra i maschi e 7000 tra le femmine. È un tumore poco comune al di sotto dei 40 anni e circa la metà dei nuovi casi sono diagnosticati in persone con età superiore ai 75 anni.

Vi sono diversi tipi di tumori del pancreas che si differenziano al tipo cellulare. Il più comune, che rappresenta il 95% dei casi, origina nei dotti che trasportano gli enzimi digestivi ed è chiamato adenocarcinoma duttale ; più rari, che rappresentano il 5% dei casi, sono i tumori che originano dalle cellule che producono gli ormoni (chiamati tumori endocrini) e quelli di tipo cistico.

Le cause dei tumori del pancreas non sono note, ma derivano dalla crescita incontrollata di cellule che hanno subito una o più alterazioni genetiche.

I principali fattori di rischio, che aumentano la possibilità di sviluppare la malattia, sono il fumo, il diabete , la pancreatite cronica e alcune malattie ereditarie.

Lo stadio del tumore del pancreas dipende dalla sua dimensione e dalla eventuale diffusione agli organi vicini o lontani e ai linfonodi. L'adenocarcinoma duttale è un tipo di tumore del pancreas molto aggressivo e difficile da curare. Le cellule tumorali si diffondono con grande facilità ai linfonodi vicini e ad altri organi, quali i polmoni e il fegato, e nella cavità peritoneale (carcinosi peritoneale).

Solo il 7% dei casi di tumore del pancreas è diagnosticato quando è ancora in fase iniziale perché, di solito, causa sintomi quando è già in fase avanzata. Alcuni tipi di tumori neuroendocrini del pancreas, come i tumori della parte endocrina, hanno, in genere, una evoluzione migliore in termini di sopravvivenza rispetto a quelli che originano dalla parte esocrina del pancreas.

Sintomi

Quando è in fase iniziale, il tumore del pancreas non provoca sintomi che possano far sospettare la sua presenza. Di solito, causa fastidi vaghi, poco specifici, che possono essere sottovalutati e rendere difficile la diagnosi. I sintomi divengono più chiari, variabili a seconda della zona del pancreas colpita, quando il tumore inizia a diffondersi agli organi vicini o blocca i dotti biliari.

I principali sintomi causati dal tumore del pancreas sono:

• dolore alla pancia (addome) o alla schiena , che può inizialmente essere intermittente e peggiora quando si è distesi o dopo aver mangiato
• ittero , che si manifesta con una colorazione gialla della pelle e della parte bianca degli occhi. Può causare anche un cambiamento di colore delle urine, che diventano giallo scuro o arancione, e delle feci che divengono di colore pallido
• perdita di peso improvvisa
• perdita di appetito
• affaticamento

Altri possibili sintomi includono:

• nausea e vomito
• cambiamenti dell’alvo intestinale
• febbre e brividi
• indigestione
• sintomi del diabete , che possono comparire quando il tumore interferisce con la normale produzione dell'insulina

Se uno, o più, dei disturbi descritti compaiono all’improvviso, è bene contattare il medico di base.

Cause

Non sono ancora del tutto chiare le cause che provocano il tumore al pancreas ma sono stati identificati una serie di fattori di rischio che potrebbero favorirne lo sviluppo:

• età , il tumore colpisce soprattutto persone tra i 50 e gli 80 anni di età
• fumo , i fumatori hanno un rischio di ammalarsi da doppio a triplo rispetto ai non fumatori ed è ben documentata la diminuzione del rischio qualora si smetta di fumare
• obesità , ridotta attività fisica , alto consumo di grassi saturi e scarsa assunzione di verdure e frutta fresca
• diabete , il rischio di ammalarsi di tumore al pancreas è di 1,5-2 volte maggiore nelle persone con diabete rispetto alla popolazione generale. Circa l'80% delle persone con tumore del pancreas ha intolleranza al glucosio o diabete ma non è stato ancora chiarito se sia il tumore del pancreas a provocare il diabete o se, viceversa, siano le condizioni associate al diabete a promuovere lo sviluppo del tumore al pancreas
• pancreatite cronica, ossia infiammazione a lungo termine del pancreas . Il rischio di sviluppare la malattia è circa 10 volte superiore nelle persone con pancreatite cronica rispetto alla popolazione generale
• ulcera allo stomaco e infezione allo stomaco da Helicobacter pylori
• ereditarietà , in circa 1 caso su 10 la persona con tumore del pancreas ha avuto uno dei due genitori con la malattia. Alcuni geni aumentano le probabilità di essere colpiti dalla pancreatite che, a sua volta, aumenta il rischio di sviluppare il cancro del pancreas
• malattie genetiche , come la sindrome di von Hippel-Lindau , la sindrome di Peutz-Jeghers, la “sindrome familiare con nevi atipici multipli e melanoma ”, la mutazione del gene BRCA-2 (responsabile di alcune forme di tumore alla mammella ), la pancreatite ereditaria e la sindrome di Lynch sono associate a un rischio più alto di sviluppare il tumore del pancreas

È presente, anche se meno marcata, l’associazione con il consumo di alcool, mentre il rischio proveniente dal consumo di caffè, proposto da alcuni studi del passato, non è stato in seguito confermato.

Diagnosi

Se si manifestano sintomi riconducibili al tumore del pancreas è necessario recarsi dal medico curante. Dopo aver eseguito la visita, palpato l'addome per controllare eventuali anomalie nella zona del pancreas, del fegato, della cistifellea e della milza e verificato, o meno, la presenza di eventuali accumuli di fluidi nell'addome il medico, se lo ritiene necessario, potrebbe prescrivere ulteriori accertamenti. Potrebbe, ad esempio, chiedere di sottoporsi a una analisi del sangue per verificare l'eventuale innalzamento dei livelli di una proteina , chiamata CA 19-9 . Se i risultati delle analisi dovessero risultare alterati dovranno essere eseguiti degli approfondimenti con altre indagini.

Per diagnosticare il tumore del pancreas possono essere effettuate:

• ecografia esterna dell'addome , una procedura indolore e poco invasiva
• ecografia interna (detta ecografia endoluminale), effettuata per via endoscopica per ottenere immagini molto dettagliate del pancreas. Si esegue facendo passare un sondino ecografico attraverso l’esofago e facendolo proseguire fino allo stomaco. Essendo un esame molto invasivo, di solito, si somministra un sedativo
• laparoscopia , procedura chirurgica che permette di vedere all'interno dell'addome, usando un tubo sottile dotato di una telecamera all'estremità, chiamato laparoscopio. Il laparoscopio è fatto passare attraverso una piccola incisione sull'addome. La laparoscopia è eseguita in anestesia totale
• TAC (tomografia assiale computerizzata) spirale o elicoidale , evidenzia i tumori del pancreas e dei linfonodi del fegato e dei dotti biliari. La TAC con mezzo di contrasto iodato rappresenta l'indagine più efficace sia per la diagnosi, sia per la stadiazione del tumore
• risonanza magnetica ( RM ) , indagine che utilizza campi magnetici per produrre immagini che permettono al medico di scoprire la presenza di tumori . Sia il campo magnetico generato dal magnete che le onde elettromagnetiche emesse dalle bobine non provocano assolutamente nessun disturbo alla persona che si sottopone all’esame; l’unico inconveniente è rappresentato da un fastidioso rumore
• PET (tomografia ad emissione di positroni) , metodica di medicina nucleare utile per completare la diagnosi dell'adenocarcinoma del pancreas già individuato mediante le altre metodiche di diagnostica per immagini (TAC e RM)

Se si manifesta l’ ittero (colorazione gialla della pelle) è necessario controllare se i dotti biliari siano ostruiti e valutare quale sia la causa di tale ostruzione. È possibile eseguire tre diversi esami:

• la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), un tipo di endoscopia che si avvale di un mezzo di contrasto, iniettato nella bile e nei dotti pancreatici, che è visibile con una radiografia . Le immagini così ottenute permettono di evidenziare l'eventuale presenza di un tumore (di solito, l'esame viene effettuate con la somministrazione di un sedativo)
• la colangiografia transepatica percutanea (PTC), esame invasivo che si effettua in anestesia locale e consiste nell'iniezione di un mezzo di contrasto nelle vie biliari attraverso un piccolo ago inserito nella parete dell'addome e la successiva radiografia
• la colangiorisonanza magnetica , esame poco invasivo che, come tutti gli altri tipi di risonanza magnetica, permette di ottenere una buona definizione della sede dell'ostruzione. A differenza degli altri due esami descritti, non consente di prelevare un piccolo pezzetto di tumore ( biopsia ) per analizzarne le cellule

Terapia

Raramente, il tumore del pancreas causa sintomi nella fase iniziale del suo sviluppo. È spesso diagnosticato quando è già in stadio avanzato e curarlo è molto difficile (leggi la Bufala ). La scelta delle terapie dipende dal tipo di tumore, dallo stadio, dalla sua posizione, dall'età e dallo stato di salute generale della persona. Tumori più estesi e diffusi ad altri organi sono più difficili da curare.

Le possibili terapie includono: chirurgia, chemioterapia e radioterapia . Alcuni tipi di tumore richiedono un solo trattamento, altri la combinazione di due o tre trattamenti. Il primo obiettivo è quello di eliminare completamente il tumore.

Chirurgia

La chirurgia rappresenta la scelta terapeutica più efficace, quando è possibile effettuarla. L'asportazione è possibile e ha qualche probabilità di successo, solo quando il tumore è ancora localizzato e non si è diffuso agli organi circostanti o lontani, generando metastasi . Anche in questo caso, comunque, i diversi tipi di interventi possibili sono complicati e rischiosi (i pericoli principali della chirurgia sono infezioni e sanguinamenti). Se il tumore è localizzato alla testa del pancreas, l'intervento (chiamato duodenocefalopancreasectomia ) prevede la rimozione della parte dell'organo colpita, di una parte dell'intestino (il duodeno), della cistifellea, dell'ultima parte dello stomaco e parte della via biliare. Questo tipo di operazione è associata a una elevata mortalità (fino al 10% delle persone operate) e il recupero dopo l'intervento è molto lento. Possibili complicazioni sono: la fuoriuscita di succo pancreatico dalle suture, la perdita di peso e il diabete .

L'operazione per i tumori della coda e della parte centrale del pancreas è chiamata pancreasectomia distale e può essere associata all'asportazione della milza.

Quando il tumore è in stadio troppo avanzato e la chirurgia non è possibile, le cure mirano a ridurre la crescita del tumore per limitarne i danni.

Radioterapia

La radioterapia ( Video ) usa fasci ad alta energia, come raggi X e protoni, per eliminare le cellule tumorali. Può essere somministrata prima o dopo la chirurgia e, spesso, in combinazione con la chemioterapia. Effetti collaterali della radioterapia includono: nausea, vomito , diarrea e forte stanchezza, irritazioni cutanee, inappetenza, ferite dell'esofago. Questi sintomi sono temporanei e scompaiono alla fine del trattamento.

Chemioterapia

La chemioterapia ( Video ) utilizza farmaci (che possono essere iniettati o presi per bocca) per eliminare le cellule tumorali. Può essere composta da un solo medicinale o da una combinazione di essi e può essere associata alla radioterapia. Questa ultima opzione è usata, di solito, quando il tumore è diffuso a organi lontani dal pancreas. Il principale chemioterapico usato è la gemcitabina, sostanza che può essere somministrata da sola o in associazione ad altri farmaci .

Quando il tumore ha dimensioni tali da non poter essere curato chirurgicamente ma non si è ancora diffuso ad altri organi, la chemioterapia può essere utilizzata per ridurre le dimensioni del tumore, con l'obiettivo di renderlo operabile. Dopo l’intervento chirurgico la chemioterapia, generalmente, è impiegata per ridurre il rischio che il tumore si ripresenti e per eliminare le cellule tumorali che potrebbero essersi diffuse al di fuori del pancreas. Gli effetti indesiderati della chemioterapia dipendono principalmente dal tipo e dal dosaggio dei farmaci e possono includere: stanchezza, debolezza, perdita di capelli e peli, perdita dell'appetito, nausea, vomito, diarrea o ulcere alle labbra e in bocca. Può, inoltre, aumentare la probabilità di contrarre delle infezioni . Alcuni farmaci chemioterapici per il tumore al pancreas possono causare formicolio o intorpidimento delle mani e dei piedi.

I risultati ottenibili sono, però, limitati e la chemioterapia può essere combinata con cure sperimentali nell'ambito di studi clinici in cui si utilizzano nuove terapie, non ancora approvate ufficialmente. I protocolli di ricerca clinica non possono garantire la guarigione e possono causare effetti indesiderati inaspettati ma hanno lo scopo di determinare la sicurezza e l’efficacia di una nuova terapia. Tali protocolli possono prevedere l'utilizzo di nuove molecole di diversa origine. Le terapie mirate, dette anche “a bersaglio molecolare”, fanno uso di sostanze “intelligenti” che colpiscono solo le cellule malate e risparmiano quelle sane, le terapie biologiche fanno uso di sostanze che mimano delle molecole presenti nell'organismo ma sono prodotte in laboratorio, come ad esempio gli anticorpi monoclonali per le immunoterapie o i vaccini .

In contemporanea alle terapie descritte, o quando il tumore è troppo esteso e non sono più disponibili altre cure, è possibile ricorrere alle cosiddette cure palliative , terapie che hanno l’obiettivo di ridurre i sintomi causati dal tumore per migliorare la qualità di vita della persona.

Prevenzione

Non essendo note con certezza le cause del tumore al pancreas, è difficile dare indicazioni per una prevenzione efficace. Si può solo consigliare di non fumare, di seguire una dieta sana, equilibrata e povera di alcol.

Inoltre, è opportuna l’esecuzione di controlli periodici (leggi la Bufala ) della funzionalità del pancreas, del fegato e dell'intestino per le persone che hanno avuto casi di tumore del pancreas in famiglia, con diabete , con pancreatite cronica o hanno fattori di rischio genetici quali, ad esempio, la sindrome di von Hippel-Lindau , la sindrome di Peutz-Jeghers, la “sindrome familiare con nevi atipici multipli e melanoma ”, la mutazione del gene BRCA-2 (responsabile di alcune forme di tumore alla mammella ), la pancreatite ereditaria e la sindrome di Lynch.

Complicazioni

Le complicazioni più frequentemente associate all’adenocarcinoma duttale del pancreas sono il diabete mellito, l' ittero e l'occlusione intestinale causati dalla compressione esercitata dal tumore. L'ittero si manifesta con la colorazione gialla della cute, delle mucose e della parte bianca dell'occhio, con la presenza di urine scure e di feci chiare e può essere associato anche a prurito intenso. L'ittero è dovuto all’innalzamento dei livelli di bilirubina nel sangue, una sostanza prodotta dal fegato che confluisce nella bile. Quando la via biliare principale, situata vicino alla testa del pancreas, è invasa o compressa dal tumore, la bile non può scorrere, ristagna e determina l'aumento di bilirubina nel sangue. L'occlusione intestinale è accompagnata da mancanza di appetito, nausea e vomito ed è causata dalla compressione del tumore sul duodeno, il primo tratto dell'intestino tenue.

Altre possibili complicazioni possono essere associate alle cure utilizzate. Ad esempio, l'intervento chirurgico effettuato quando il tumore si trova nella testa del pancreas può provocare la fuoriuscita di succo pancreatico dalle suture, perdita di peso e diabete.

Vivere con

È molto difficile convivere con la consapevolezza di avere il tumore , in particolar modo di un tumore aggressivo come quello del pancreas. Si consiglia di informarsi sulla malattia e sulle terapie con i propri medici curanti e, qualora si cerchino notizie sulla rete Internet, di fidarsi solo delle informazioni che provengono da ospedali, istituzioni pubbliche e facoltà mediche di chiara fama.

Mantenere un atteggiamento positivo può contribuire all’efficacia di tutte le cure. Il sostegno della famiglia e degli amici è di fondamentale importanza per affrontare le cure proposte. Può essere utile l'aiuto di uno psicologo e la partecipazione a gruppi di sostegno psicologico e di auto-mutuo aiuto in cui è possibile conoscere altre persone che vivono la stessa esperienza. Il tumore porta dei mutamenti nella vita personale della persona con tumore, delle persone vicine che possono, a loro volta, avere bisogno di un sostegno psicologico.

È importante anche curare l' alimentazione per affrontare al meglio le cure fortemente invalidanti che dovranno essere effettuate. L'aiuto di un dietologo o di un nutrizionista può essere utile.

Grande importanza hanno anche le cure palliative che hanno lo scopo di alleviare i sintomi. In questa fase possono essere somministrate cure per controllare il dolore e altri sintomi come la costipazione, la nausea e i problemi respiratori.

Per maggiori informazioni sui centri di supporto psicologico, gli hospice, la terapia del dolore e le cure palliative è possibile rivolgersi al proprio medico curante, alla Azienda Sanitaria Locale (ASL) di appartenenza oppure consultare la pagina web dell'Associazione Malati di Cancro, parenti e amici ( AIMaC ).

Bibliografia

Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM). I numeri del cancro 2016

Link approfondimento

Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (AIRC). Tumore del pancreas

Humanitas Research Hospital. Tumore del pancreas