Introduzione

La sindrome di Basedow-Graves, anche chiamata malattia di Graves o morbo di Basedow , è una forma di ipertiroidismo (eccessiva produzione di ormoni tiroidei). È dovuta alla anomala produzione, da parte del sistema di difesa dell'organismo (sistema immunitario), di autoanticorpi ( anticorpi diretti contro molecole dell'organismo stesso) diretti verso il recettore dell'ormone tireotropo ( TSH , dall'inglese Thyroid-stimulating hormone) presente sulle cellule della tiroide. Questi autoanticorpi stimolano la produzione incontrollata di ormoni tiroidei, causando una forma di ipertiroidismo caratterizzata da importanti disturbi dell'occhio, con gonfiore, infiammazione e sporgenza del globo oculare.

Sebbene l'ipertiroidismo possa essere determinato anche da altre cause ( noduli tiroidei , alcuni farmaci ), circa 3 casi su 4 sono dovuti alla malattia di Graves.

La tiroide è una piccola ghiandola a forma di farfalla, posta nella parte anteriore della base del collo. Controlla molte e importanti funzioni dell'organismo attraverso la produzione degli ormoni tiroidei, tiroxina (T4) e triiodiotironina (T3), che vengono secreti nel sangue e quindi trasportati in ogni tessuto del corpo. Gli ormoni tiroidei regolano numerose funzioni dell'organismo, tra cui la respirazione, il battito cardiaco, la temperatura corporea, lo sviluppo del sistema nervoso centrale e la crescita; per questo motivo, i disturbi associati alla malattia di Graves (per esempio, alterazioni della frequenza cardiaca e della temperatura corporea), possono influenzare in modo significativo il benessere generale.

Sebbene possa colpire chiunque, la malattia di Graves è 7-8 volte più comune nelle donne rispetto agli uomini e, generalmente, compare prima dei 40 anni.

Le persone che soffrono di altre malattie autoimmuni , o che hanno familiari con malattia di Graves, hanno un rischio più elevato di sviluppare la malattia.

Gli obiettivi principali delle cure sono l'inibizione della eccessiva produzione di ormoni tiroidei e la riduzione della gravità dei disturbi.

Il medico di riferimento è l'endocrinologo.

Sintomi

La malattia di Graves si presenta con la cosiddetta Triade di Merseburg che comprende:

• presenza di gozzo (aumento di volume, diffuso e solitamente simmetrico, della ghiandola tiroidea)
• aumento del battito del cuore ( tachicardia )
• sporgenza dei globi oculari al di fuori delle orbite (esoftalmo)

Poiché gli ormoni tiroidei sono coinvolti nel funzionamento di molti organi, i disturbi (sintomi) della malattia di Graves, in realtà, sono più complessi e possono includere:

• ansia, irritabilità e disturbi del sonno
• leggero tremore delle mani o delle dita
• sensibilità al calore e aumento della sudorazione
• perdita di peso, nonostante normali abitudini alimentari
• ingrossamento della tiroide (gozzo)
• cambiamenti nei cicli mestruali
• disfunzione erettile o riduzione della libido
• frequenti movimenti intestinali
• sporgenza degli occhi (oftalmopatia di Graves)
• debolezza muscolare e fatica
• ispessimento e arrossamento della pelle, a livello degli stinchi o sulla parte anteriore dei piedi (dermopatia di Graves)
• battito cardiaco accelerato o irregolare ( palpitazioni )

Oftalmopatia di Graves

Un terzo delle persone con la malattia di Graves ha i tessuti intorno agli occhi gonfi con infiammazione e rigonfiamento degli occhi, condizione nota come oftalmopatia o orbitopatia di Graves.

Solo nel 5% dei casi l'infiammazione dei tessuti oculari è così forte da causare problemi di vista importanti o permanenti.

La gravità dei disturbi agli occhi non dipende dalla gravità dell' ipertiroidismo .

I disturbi (sintomi) dell' oftalmopatia di Graves possono includere:

• sporgenza di uno o entrambi gli occhi verso l'esterno , simmetrica o asimmetrica (esoftalmo)
• pressione o dolore agli occhi
• gonfiore o retrazione delle palpebre
• arrossamento e bruciore degli occhi al risveglio
• sensibilità alla luce
• sdoppiamento della visione (diplopia)
• perdita della vista

L'oftalmopatia si verifica più spesso e in modo più grave nelle persone con malattia di Graves che fumano sigarette.

Le persone che hanno disturbi agli occhi dovrebbero recarsi dall'oculista e dall'endocrinologo per un'attenta valutazione.

Dermopatia di Graves

Le persone con malattia di Graves possono sviluppare, anche se è piuttosto raro, un ispessimento rossastro e nodoso della pelle degli stinchi (mixedema pretibiale) chiamato dermopatia di Graves . Questa condizione della pelle di solito è indolore e relativamente lieve. Come l'oftalmopatia, la gravità della dermopatia di Graves non dipende dalla gravità dell'ipertiroidismo.

Poiché i disturbi associati alla malattia di Graves possono essere presenti anche in altre malattie, le persone che ne soffrono dovrebbero rivolgersi al medico di famiglia o all'endocrinologo il prima possibile per accertarne le cause.

In caso si verifichino disturbi cardiaci, come battito del cuore molto accelerato o irregolare o problemi di vista bisogna recarsi al Pronto soccorso.

Cause

La funzione tiroidea è normalmente regolata da un ormone rilasciato da una piccola ghiandola posta alla base del cervello, l' ipofisi o ghiandola pituitaria . L'ipofisi produce l'ormone tireotropo ( TSH ) che, a sua volta, stimola la tiroide a produrre gli ormoni T3 e T4.

La malattia di Graves è causata da un malfunzionamento del sistema immunitario che anziché difendere l'organismo da virus , batteri o altre sostanze estranee anche attraverso la produzione di anticorpi, per ragioni ancora non note produce autoanticorpi , vale a dire anticorpi diretti contro il proprio organismo.

Gli autoanticorpi si legano al recettore per il TSH inducendo la ghiandola tiroidea a produrre un eccesso dei suoi ormoni T3 e T4 causando così l' ipertiroidismo . Per questo motivo gli autoanticorpi della malattia di Graves sono chiamati anticorpi stimolanti la tiroide (TSI) o anticorpi specifici per il recettore della tireotropina (TRAb) . La continua stimolazione determina l'ingrossamento simmetrico della tiroide ( gozzo ).

A volte sono presenti anche autoanticorpi diretti contro altre molecole presenti nelle cellule della tiroide, ne sono un esempio gli autoanticorpi contro la perossidasi (anti-TPO) che, però, non sono specifici della malattia di Graves.

L'oftalmopatia sembra legata a una reazione infiammatoria dovuta a un processo autoimmune verso sostanze comuni alla tiroide e ai tessuti posti dietro l'occhio (retro-orbitari). Per questo motivo, la sua evoluzione nel tempo è spesso indipendente dalla terapia dell'ipertiroidismo.

Fattori di rischio per lo sviluppo della malattia di Graves

Sebbene chiunque possa sviluppare la malattia di Graves, una serie di fattori può aumentare il rischio che si verifichi:

• familiari con la malattia di Graves (storia familiare) , avere familiari già malati è un noto fattore di rischio, è quindi probabile che ci sia una predisposizione genetica
• genere , le donne hanno più probabilità di sviluppare la malattia di Graves rispetto agli uomini (rapporto di 7 a 1)
• età , la malattia di Graves di solito compare in persone di età inferiore ai 40 anni
• altre malattie autoimmuni , le persone con altre malattie del sistema immunitario, come il diabete di tipo 1 o l' artrite reumatoide , hanno un rischio maggiore
• stress emotivo o fisico , gli eventi stressanti della vita possono innescare l'insorgenza della malattia di Graves tra le persone geneticamente predisposte
• gravidanza , la gravidanza o il parto possono aumentare il rischio di malattia di Graves, tra le donne geneticamente predisposte
• fumo , il fumo di sigaretta, che può influenzare il sistema immunitario, aumenta il rischio di malattia di Graves. I fumatori con la malattia di Graves sono anche a maggior rischio di sviluppare l'oftalmopatia

Diagnosi

L'accertamento (diagnosi) della malattia di Graves può includere:

• visita medica , il medico esaminerà la tiroide per verificarne le dimensioni, controllerà gli occhi per vedere se sono irritati o sporgenti, misurerà la frequenza dei battiti del cuore e la pressione arteriosa e cercherà eventuali segni di tremore
• misurazione dei livelli dell’ormone stimolante la tiroide ( TSH ) e degli ormoni tiroidei (T3 e T4) nel sangue , le persone con malattia di Graves hanno solitamente livelli inferiori ai valori normali di TSH e livelli più elevati di T3 e T4
• misurazione degli anticorpi TRAb o TSI nel sangue , noti per causare la malattia di Graves, se sono presenti nel sangue (positività) la malattia è confermata senza bisogno di ulteriori esami. Un risultato negativo, invece, potrebbe indicare che la causa dell' ipertiroidismo sia un'altra ma, in alcuni casi, il risultato dell'esame appare negativo anche in persone con la malattia di Graves
• ecografia , misura dimensione, forma e vascolarizzazione della tiroide ed è particolarmente utile nelle persone che non possono prendere lo iodio radioattivo, come le donne in gravidanza
• captazione dello iodio radioattivo (RAIU) , la tiroide ha bisogno di iodio per produrre ormoni tiroidei. Somministrando una piccola quantità di iodio radioattivo e poi misurando la quantità che entra nella tiroide, il medico può determinare la velocità con cui la ghiandola lo assorbe. La quantità di iodio radioattivo assorbita dalla ghiandola tiroidea, rilevata per mezzo di uno strumento chiamato scanner, aiuta a determinare la causa dell'ipertiroidismo (captazione e/o scintigrafia della tiroide). È utilizzata soprattutto nei casi in cui è sono presenti noduli nella tiroide
• esami per immagini per l’oftalmopatia di Graves , se necessario il medico può richiedere di eseguire una tomografia assiale computerizzata ( TAC ) o una risonanza magnetica ( RM )

Terapia

Gli obiettivi della cura per la malattia di Graves sono: ridurre la produzione di ormoni tiroidei e bloccare l'effetto degli ormoni sull'organismo.

Farmaci antitiroidei

I farmaci antitiroidei sono utilizzati per ridurre l'attività della tiroide: diminuiscono la produzione degli ormoni tiroidei impedendo la trasformazione dello ioduro (forma di iodio in circolo nell'organismo) in iodio libero (forma utilizzata per la produzione degli ormoni).

Possono essere usati anche prima o dopo la terapia con iodio radioattivo, come trattamento supplementare.

I farmaci antitiroidei includono:

• propiltiouracile
• metimazolo

Sono il trattamento di prima scelta, soprattutto nelle persone giovani, oppure vengono utilizzati nel breve termine prima del radioiodio o della chirurgia.

Pur essendo in genere ben tollerati possono causare degli effetti indesiderati che includono:

• eruzione cutanea
• dolori articolari
• febbre
• riduzione del numero dei globuli bianchi (leucopenia)
• danno del fegato (insufficienza epatica)
• anemia

Poiché il rischio di danni al fegato è più frequente con l'assunzione di propiltiouracile , il metimazolo è considerato la prima scelta.

Il metimazolo non può essere impiegato per la cura di donne nel primo trimestre di gravidanza , pertanto la terapia prevede l'assunzione di propiltiouracile seguito dall'uso di metimazolo dal quarto mese di gravidanza in poi.

I farmaci antitiroidei devono essere presi sotto stretto controllo medico e per periodi definiti (12-18 mesi) durante i quali vengono prescritti regolari controlli del funzionamento della tiroide, degli autoanticorpi e dell' emocromo . Sulla base di tali esami si adegua la dose dei farmaci. In alcuni casi la riduzione della dose può causare nuovi episodi di ipertiroidismo che richiedono di tornare ai precedenti dosaggi del farmaco.

Beta-bloccanti

I farmaci beta-bloccanti non inibiscono la produzione di ormoni tiroidei ma ne bloccano l'effetto sull'organismo.

Possono fornire un sollievo abbastanza rapido per irregolarità del battito cardiaco ( aritmie ), tremori, ansia o irritabilità, intolleranza al calore, sudorazione, diarrea e debolezza muscolare.

Questi farmaci includono:

• propranololo
• atenololo
• metoprololo
• nadolol

I beta-bloccanti possono scatenare attacchi d' asma pertanto non sono prescritti a coloro che già ne soffrono.

Nelle persone con malattia di Graves che hanno avuto effetti indesiderati dall'uso dei farmaci antitiroidei oppure hanno avuto un grave episodio di ipertiroidismo con disturbi cardiaci gravi o crisi tireotossica, possono essere utilizzare altri due approcci di cura:

• terapia con iodio radioattivo (trattamento radiometabolico)
• chirurgia

Terapia con iodio radioattivo

Poiché la tiroide ha bisogno di iodio per produrre ormoni, viene somministrato iodio radioattivo (iodio ¹³¹ ) per bocca. Esso viene captato attivamente, e quasi esclusivamente, dalle cellule della tiroide. Lo iodio radioattivo emette radiazioni beta e gamma (l'effetto terapeutico è dovuto per il 94% alle radiazioni beta) che determinano la morte delle cellule tiroidee con successiva reazione infiammatoria e diminuzione di ormoni tiroidei nel circolo sanguigno. Ciò fa sì che il tessuto della tiroide si riduca e che i disturbi (sintomi) diminuiscano gradualmente, di solito da alcune settimane a diversi mesi.

La terapia con iodio ¹³¹ può peggiorare i disturbi dell'oftalmopatia di Graves. Questo effetto indesiderato di solito è lieve e temporaneo ma nelle persone con problemi oculari gravi questa terapia potrebbe non essere raccomandata.

Altri effetti indesiderati possono includere un temporaneo aumento degli ormoni tiroidei.

La terapia con iodio ¹³¹ non viene utilizzata per il trattamento di donne in gravidanza o in allattamento.

Poiché questo trattamento diminuisce l'attività della tiroide, è necessaria una terapia con ormoni tiroidei per normalizzare i livelli nel sangue (terapia sostitutiva).

La terapia con iodio radioattivo è anche il trattamento preferibile negli anziani perché riduce il rischio di complicazioni sul cuore.

Chirurgia

Un'altra possibilità per la cura della malattia di Graves è la rimozione chirurgica di tutta (raramente è solo parziale) la tiroide (tiroidectomia totale o tiroidectomia parziale). In genere, tale scelta si effettua quando il gozzo è molto grande oppure sono presenti noduli sospetti.

Dopo l'intervento, si dovranno assumere ormoni tiroidei prodotti in laboratorio (di sintesi) per il resto della vita.

I rischi di questo intervento sono rari ma possono includere il potenziale danno al nervo che controlla le corde vocali e le piccole ghiandole (ghiandole paratiroidi) adiacenti alla tiroide.

Trattamento dell'oftalmopatia di Graves

I disturbi lievi dell'oftalmopatia di Graves possono essere gestiti usando lacrime artificiali durante il giorno e gel lubrificanti durante la notte per ridurre la secchezza oculare.

In caso i disturbi (sintomi) siano più gravi, il medico potrebbe prescrivere:

• corticosteroidi , la cura con corticosteroidi , come il prednisone, è utilizzata dalla maggior parte degli oculisti per la potente azione anti-infiammatoria e immunosoppressiva che essi hanno e può ridurre il gonfiore dei tessuti molli. Gli effetti indesiderati possono includere ritenzione di liquidi, aumento di peso, aumento dei livelli di zucchero nel sangue, aumento della pressione sanguigna e sbalzi d'umore
• occhiali prismatici per correggere lievi diplopie (visione doppia) , se tollerati dalla persona
• chirurgia di decompressione orbitale , questo trattamento viene solitamente utilizzato quando la pressione sul nervo ottico minaccia la perdita della vista. Possibili complicazioni includono lo sdoppiamento della visione (diplopia)
• radioterapia orbitale , la radioterapia orbitale era un trattamento comune per l'oftalmopatia di Graves ma i benefici della procedura non sono chiari. È controindicata in caso di diabete mellito e ipertensione arteriosa perché aumenta il rischio di retinopatia

Complicazioni

Le complicazioni della malattia di Graves possono includere:

• disturbi cardiaci , se non curata la malattia di Graves può portare a disturbi del ritmo cardiaco, cambiamenti nella struttura e nel funzionamento del cuore e sua incapacità di pompare sangue a sufficienza per il corpo (insufficienza cardiaca congestizia)
• fragilità ossea (osteoporosi) , l' ipertiroidismo non curato può causare osteoporosi poiché l'aumento degli ormoni tiroidei interferisce con la capacità del corpo di incorporare calcio nelle ossa
• tempesta tiroidea o crisi tireotossica , è una rara ma potenzialmente pericolosa complicazione della malattia di Graves. L'improvviso e drastico aumento degli ormoni tiroidei può produrre una serie di effetti, tra cui febbre , sudorazione profusa, vomito , diarrea , delirio, grave debolezza, convulsioni, battito cardiaco notevolmente irregolare, pelle e occhi gialli ( ittero ), collasso e coma . La tempesta tiroidea richiede cure immediate in ospedale
• complicazioni durante la gravidanza , possono insorgere aborto spontaneo, parto prematuro, disfunzione tiroidea fetale, scarsa crescita fetale, insufficienza cardiaca materna e gestosi gravidica ( preeclampsia )

Vivere con

Seguire una dieta sana ed equilibrata, controllare il peso e svolgere un esercizio fisico adeguato e regolare può migliorare alcuni disturbi (sintomi) e aiutare a sentirsi meglio in generale.

Può essere utile ridurre il più possibile lo stress , poiché può innescare o peggiorare la malattia di Graves.

Per l'oftalmopatia di Graves può essere utile:

• applicare impacchi freddi sugli occhi , può alleviare i disturbi e dare sollievo
• indossare occhiali da sole , gli occhi sporgenti sono più vulnerabili ai raggi ultravioletti e più sensibili alla luce intensa. Indossare occhiali da sole avvolgenti proteggerà gli occhi anche dal vento
• utilizzare lacrime artificiali , può alleviare la sensazione di secchezza e irritazione degli occhi
• mantenere la testa più alta rispetto al resto del corpo durante la notte, diminuisce l'accumulo di liquidi e può alleviare la pressione agli occhi
• non fumare , il fumo peggiora l'oftalmopatia di Graves.

Per la dermopatia di Graves, utilizzare creme da banco o unguenti contenenti idrocortisone può alleviare gonfiore e arrossamento. Inoltre, può essere d'aiuto l'utilizzo di bendaggi compressivi sulle gambe.

Bibliografia

Mayo Clinic. Graves' disease (Inglese)

NHS. Overactive thyroid (hyperthyroidism) (Inglese)

American Thyroid Association. Graves' disease (Inglese)

Società Italiana Endocrinologia (SIE). Trattamento radiometabolico dell'ipertiroidismo