Introduzione

Il carcinoma ovarico, o dell'ovaio, è uno dei più comuni tipi di tumore nella donna, infatti rappresenta circa il 30% dei tumori maligni dell’apparato genitale femminile e occupa il decimo posto tra tutti i tumori nelle donne, con il 3% dei casi.

Le ovaie sono una coppia di piccoli organi simmetrici posti ai lati dell’utero, nella parte bassa dell'addome (pelvi). Svolgono la funzione di immagazzinare la quantità di uova (ovociti) necessaria per tutto il periodo fertile della donna.

Il carcinoma ovarico si presenta principalmente dopo la menopausa ; di solito, superati i 50 anni ma, talvolta, anche in donne più giovani. La frequenza (incidenza) è stata di 5200 nuove diagnosi nel 2020 con una diffusione (prevalenza) di 49.500 persone viventi con questo tumore.

A tutt'oggi non se ne conosce la causa esatta ma sono noti alcuni fattori che aumentano il rischio della sua comparsa. Essi possono essere di natura ormonale, ambientale e genetico-familiare. La terapia del tumore dell'ovaio consiste nella sua asportazione chirurgica e nella chemioterapia .

Sintomi

I disturbi (sintomi) più comuni provocati dal carcinoma ovarico includono:

• costante sensazione di gonfiore , in particolare della pancia
• fastidio al basso ventre e nella zona pelvica
• sensazione di pienezza durante il pasto o anche perdita di appetito
• necessità di urinare più spesso del normale e con maggiore urgenza

Spesso non sono facili e immediati da riconoscere, perché simili ad altre condizioni più comuni come la sindrome dell’intestino irritabile o sindrome pre-mestruale ( dolore mestruale ).

Altri possibili disturbi, meno comuni sono:

• indigestione persistente o nausea
• attacchi di panico durante l'attività sessuale
• dolore alla schiena
• perdite vaginali in particolare dopo la menopausa
• sensazione continua di stanchezza
• perdita di peso involontaria

È importante recarsi dal medico di medicina generale se compaiono, e sono persistenti nel tempo, uno o più dei sintomi sopra elencati. Il medico curante potrà prescrivere delle semplici analisi che permettano di escludere questo tipo di carcinoma o comunque, attraverso una diagnosi molto precoce, ne consentano la cura.

Cause

Nel carcinoma ovarico le cellule dell'ovaio crescono e si moltiplicano a dismisura producendo così il tumore. Non si conosce esattamente come ciò accada, ma alcuni fattori possono aumentare il rischio di sviluppare un tumore dell'ovaio:

• avere un'età superiore ai 50 anni , circa 8 casi su 10 sono accertati (diagnosticati) in donne sopra i 50 anni, in maggioranza dopo la menopausa
• avere familiari stretti , come una sorella o la mamma, che sono, o sono stati, malati di un tumore al seno o all’ovaio . In questo caso, si consiglia di parlarne con il proprio medico curante che potrebbe proporre una consulenza genetica per la ricerca di eventuali geni difettosi come il BRCA1 e/o il BRCA2 . È importante sapere che solo 1 caso su 10 dei tumori ovarici ha il gene BRCA mutato
• assumere la terapia ormonale sostitutiva , anche se l'aumento del rischio di sviluppare il tumore è molto basso e sembra diminuire dopo aver cessato la terapia
• soffrire di endometriosi , una condizione caratterizzata dalla presenza di cellule dell'utero nelle ovaie o in altri organi situati nella pancia. Nel periodo della mestruazione queste cellule si comportano come se fossero ancora nell'utero e sanguinano. Il sangue, restando intrappolato negli organi e non potendo fuoriuscire, piò causare dolore

Altri fattori che possono aumentare il rischio di tumore ovarico sono:

• sovrappeso o l’ obesità
• fumo
• uso del talco
• esposizione all’ amianto

Diagnosi

Se si avvertono disturbi (sintomi) riconducibili alla presenza del tumore ovarico è necessario farsi visitare dal proprio medico di medicina generale che potrà:

• chiedere di descrivere i fastidi e lo stato di salute generale
• palpare leggermente la pancia (addome e pelvi) per verificare la presenza di eventuali gonfiori, grumi di sangue o liquidi
• chiedervi se in famiglia (storia familiare) ci siano stati casi di carcinoma ovarico o di tumore al seno
• richiedere un prelievo del sangue per cercare una sostanza chimica chiamata CA125.

Analisi del sangue (test per i marcatori del carcinoma ovarico)

La CA125 è una proteina prodotta da alcune cellule del carcinoma ovarico. Una grande quantità nel sangue potrebbe segnalare la presenza del tumore. Tuttavia, un aumento della CA125 potrebbe essere dovuto anche a motivi meno gravi, come l' endometriosi , la fibrosi e persino una gravidanza .

Se il risultato dell'esame segnala un valore alto di CA125 sarà necessario sottoporsi ad ulteriori accertamenti per scoprirne le possibili cause.

Talvolta la quantità di CA125 può risultare normale nella fase iniziale di sviluppo del tumore ovarico. Se si ha un risultato del test normale, ma i sintomi non migliorano, sarà necessario tornare dal medico per una visita e, eventualmente, ripetere il test.

HE4, Human epididymis protein 4, è una glicoproteina che, espressa nell'apparato riproduttivo femminile, aumenta in presenza di cancro dell'ovaio. HE4 è un marcatore più specifico e più sensibile del CA 125 il cui livello non aumenta in presenza di cisti e altre patologie benigne.

Esame ecografico

Qualora il test del CA125 risulti positivo, o negativo ma con sintomi persistenti, il medico prescriverà una ecografia .
Ci sono due modi per eseguire l'ecografia ovarica:

• addominale , prevede che un piccolo apparecchio, chiamato sonda a ultrasuoni, sia passato sulla pancia (addome) per ottenere un'immagine delle ovaie
• transvaginale , consiste nell'inserimento della sonda a ultrasuoni all'interno della vagina per ottenere una immagine più chiara delle ovaie

L'immagine ecografica è in grado di mostrare eventuali cambiamenti nelle ovaie che potrebbero essere stati causati dal tumore o da altri problemi come, ad esempio, l'endometriosi o l'accumulo di liquidi.

In caso di anomalie, il medico chiederà una visita specialistica ginecologica per eseguire ulteriori indagini al fine di confermarne la diagnosi.

Ulteriori test

Il medico specialista per confermare o escludere il tumore ovarico potrebbe prescrivere:

• esame TC e RM , prevedono l'esecuzione di molte lastre a raggi X da diverse angolature per ottenere una immagine dettagliata delle ovaie, anche tridimensionale con la PET
• radiografia del torace, permette di verificare se il tumore si sia diffuso ai polmoni
• agobiopsia , consiste nell'inserimento di un ago nelle ovaie, passando attraverso l'addome, per prelevare un campione di cellule (oppure il liquido che le circonda) da analizzare al microscopio per verificare la presenza, o meno, di cellule cancerose
• laparoscopia , consiste nell'inserimento di un tubicino sottile in un piccolo taglio eseguito sulla pancia, con all'estremità una telecamera per esaminare le ovaie e prelevare un pezzetto di tessuto da analizzare

Questi accertamenti (esami diagnostici) possono essere utili per conoscere se, e quanto, il tumore si sia diffuso.

Stadi e gradi del carcinoma ovarico

Con la diagnosi, si riceve anche la stadiazione del carcinoma ovarico, cioè la verifica dello stadio di sviluppo del tumore. Si distinguono 4 stadi e tre gradi:

• stadio 1 , il tumore è circoscritto ad una o entrambe le ovaie
• stadio 2 , il tumore si è diffuso nella pelvi o nell'utero
• stadio 3 , il tumore si è diffuso all'interno della pancia, sulla superficie del rene o nelle linfoghiandole della pelvi o dell'utero
• stadio 4 , il tumore si è diffuso in altre parti del corpo, come il fegato o i polmoni

Al tumore sarà assegnato anche un grado che corrisponde alla previsione della sua velocità di crescita e di diffusione. Si passa dal grado 1, che corrisponde ad una crescita lenta, al grado 3 che identifica una probabile crescita veloce.

Terapia

La cura (terapia o trattamento) del carcinoma ovarico varia in base allo stadio e grado del tumore, allo stato di salute generale della persona colpita e alla sua età.

La maggior parte dei malati riceve un duplice trattamento: un intervento chirurgico e una cura farmacologica, la chemioterapia .

Se il tumore è troppo avanzato per essere curato, allora l'obiettivo sarà quello di migliorare i disturbi (sintomi) e limitarne la crescita il più a lungo possibile.

I malati, di solito, sono seguiti da un team di medici che individuano, caso per caso, la migliore terapia e garantiscono il supporto durante tutto il percorso di cura.

Chirurgia

Il trattamento principale del carcinoma ovarico è quello chirurgico. Lo scopo è eliminare tutto il tumore o quanto più possibile di esso. La chirurgia di solito rimuove:

• entrambe le ovaie e le tube di Falloppio
• utero (isterectomia)
• strato di tessuto grasso nella pancia (omento)

Se il tumore è limitato ad una o entrambe le ovaie, allora basterà toglierle e lasciare intatto l'utero. Ciò significa che si potrà ancora portare avanti una gravidanza .

L'intervento chirurgico si effettua in anestesia generale . Probabilmente si dovrà rimanere in ospedale solo per pochi giorni, ma potrebbero volerci anche diverse settimane per far sì che l’organismo recuperi completamente.

Chemioterapia

La maggioranza delle donne malate di carcinoma ovarico è sottoposta a chemioterapia oltre che all'intervento chirurgico. La chemioterapia è una terapia, basata sull'uso di farmaci, con l'obiettivo di eliminare le cellule cancerose. È usata nei seguenti casi:

• dopo la rimozione chirurgica delle ovaie , al fine di eliminare tutte le cellule cancerose che potrebbero essere rimaste in circolo
• prima dell'intervento chirurgico , per ridurre la grandezza del tumore e rendere più facile l'operazione chirurgica
• nel caso in cui il carcinoma dell'ovaio si ripresenti ( recidiva ) dopo la terapia iniziale

Il farmaco chemioterapico, di solito, è iniettato in una vena del braccio a piccole gocce; talvolta, è somministrato in pasticche. Per sottoporsi all'infusione in vena è necessario recarsi in ospedale, ma al termine di ogni seduta è possibile tornare casa.

La terapia è organizzata in cicli che prevedono un periodo di somministrazione dei farmaci alternato ad un periodo di sospensione, per far sì che l’organismo recuperi.

I possibili effetti indesiderati (effetti collaterali) della chemioterapia sono:

• stanchezza
• malessere generale
• perdita di appetito
• caduta dei capelli
• diarrea
• aumentato rischio di infezioni

La maggior parte degli effetti collaterali può essere alleviata con l'uso di alcuni farmaci consigliati dal medico. Al termine della cura, in genere, gli effetti collaterali scompaiono.

Radioterapia

La radioterapia si basa sull'uso di fasci di radiazioni diretti con precisione sulle cellule cancerose per eliminarle. Non è usata molto spesso nel trattamento del carcinoma ovarico, ma è possibile applicarla in alcuni casi come:

• dopo l'asportazione chirurgica di un carcinoma ovarico nella sua fase iniziale, allo scopo di eliminare qualsiasi cellula cancerosa rimasta
• per ridurre il tumore , e i disturbi (sintomi) che provoca, se è già diffuso e non può più essere curato

I più comuni effetti collaterali della radioterapia sono l'irritazione della pelle, la stanchezza e la perdita di peli o capelli nella zona interessata. Questi effetti dovrebbero passare, terminato il trattamento.

Trial clinici

L'obiettivo della ricerca attuale è quello di scoprire nuove e migliori cure del carcinoma ovarico e di confermarne l'efficacia mediante studi detti trial (studi) clinici . Recenti risultati hanno dimostrato la possibilità di individuare terapie mirate antitumorali per il carcinoma ovarico, con la possibilità utilizzare combinazioni di farmaci a bersaglio molecolare, nell'ambito dell'immunoterapia, dell'inibizione di pathways correlati al VEGF, degli inibitori dell'enzima PARP ( poly[adenosine diphosphate-ribose] polymerase ) o del recettore dei folati. Alcuni di questi studi hanno dimostrato comprovata efficacia di alcune di queste combinazioni e saranno disponibili a breve nella pratica clinica.

In particolare i dati relativi a tre studi pubblicati a dicembre 2019 dalla prestigiosa rivista New England Journal of Medicine , hanno dimostrato l’efficacia di un gruppo di farmaci inibitori della famiglia di proteine PARP, nell’allungare significativamente la sopravvivenza libera da malattia, nelle donne con tumore ovarico sieroso di alto grado, sia associato alla mutazione del gene BRCA , sia in presenza di un BRCA normale.

Sarà il medico oncologo a suggerire l'eventuale possibilità di partecipare a un trial clinico nel caso siano soddisfatti i criteri di ammissione (inclusione) necessari e non esista un trattamento efficace tra quelli già collaudati.

Prevenzione

Nelle persone malate di carcinoma ovarico in stadio iniziale, con il tumore limitato alla pelvi, una chirurgia radicale è curativa nel 70% dei casi. Purtroppo, a causa del ritardo con cui di solito sono riconosciuti i sintomi del carcinoma ovarico, circa il 75-80% delle persone al momento dell'accertamento della malattia ha il tumore in fase avanzata.

La prima prevenzione, quindi, è non sottovalutare alcun disturbo che potrebbe essere associato al carcinoma ovarico soprattutto in presenza di rischi considerati più elevati rispetto ad altri come avere un'età superiore ai 50 anni, essere in menopausa o avere familiari già colpiti da tumore ovarico o al seno . È bene sottolineare che l’80-85% dei tumori ovarici sono casi isolati, detti sporadici, mentre quelli di tipo ereditario sono una minoranza (10-15% ).

In presenza di due o più casi di tumore ovarico o al seno in famiglia, sia da parte di madre che di padre e soprattutto se ciò genera preoccupazione, è consigliabile parlarne con il medico di fiducia.

Un altro modo di prevenire la malattia è seguire uno stile di vita sano:

• mantenere il peso forma o, in caso di sovrappeso, dimagrire tramite lo svolgimento di un' attività fisica regolare e una dieta equilibrata (anche il diabete sembra associato ad un aumento del rischio)
• smettere di fumare (il fumo può aumentare il rischio di alcuni tipi di tumore ovarico)
• fare attenzione ad alcuni agenti ambientali come l'uso della polvere di talco tra le gambe e l'esposizione all' amianto

Un piccolo aumento del rischio è causato dalla terapia ormonale sostitutiva durante la menopausa e dall'uso della pillola combinata contraccettiva in età fertile. Le persone che ne fanno uso dovrebbero consultare il medico di fiducia per valutare quanto, nel proprio caso, siano importanti i benefici rispetto ai rischi.

Fattori naturali che proteggono dal tumore all'ovaio sono la gravidanza e l'allattamento al seno. In entrambi i casi, infatti, le ovaie restano a riposo e non ovulano durante tutto il periodo. Anche le donne che hanno le tube legate perché hanno scelto di non avere più figli (sterilizzazione) hanno un rischio minore di sviluppare il cancro. La rimozione dell'utero, invece, non sembra ridurre il rischio. Se oltre all'utero sono tolte anche le ovaie il rischio di tumore si riduce, ma bisogna valutare con il medico le conseguenze derivanti dalla loro asportazione.

Le cisti ovariche sono molto comuni nelle donne, soprattutto durante l'età fertile, perché sono legate all' ovulazione . Molto spesso, una cisti si forma e poi sparisce senza che la donna se ne accorga. Questo tipo di cisti non fa aumentare il rischio di sviluppare il carcinoma ovarico. Invece, nelle donne dopo la menopausa, la presenza di una cisti deve essere indagata con l' ecografia transvaginale e con il dosaggio nel sangue della CA125.

La sindrome dell’ovaio policistico non sembra causare un aumento del rischio di comparsa del tumore ovarico.

La sindrome del colon irritabile provoca disturbi (sintomi) molto simili a quelli del tumore ovarico ma molto raramente compare per la prima volta dopo i 50 anni. Una donna di questa età, quindi, se avverte disturbi dovrà sottoporsi ai test appropriati per il tumore ovarico.

Vivere con

Convivere con il tumore può influenzare le proprie giornate durante e dopo le cure.

L'asportazione chirurgica del tumore è un intervento che può richiedere anche tre mesi per il completo recupero. Nelle prime due settimane è consigliabile affrontare le difficoltà con maggiore pazienza, riposare il più possibile e non stare troppo in piedi. Nelle settimane successive si potrà tornare gradualmente alle normali attività. Già durante il ricovero saranno spiegate le difficoltà che si potrebbero verificare e i comportamenti da seguire quando si tornerà a casa per favorire un recupero completo:

• necessità di un periodo di assenza dal lavoro
• difficoltà a guidare nel primo mese
• divieto di alzare pesi e svolgere dell' esercizio fisico pesante nei primi tre mesi

L'aiuto di un fisioterapista, e di esercizi specifici, potrebbe essere utile per favorire il recupero fisico.

Qualora siano state asportate entrambe le ovaie in età fertile, si entrerà in menopausa . In questo caso il medico, dopo opportuna valutazione, potrà suggerire la terapia ormonale sostitutiva per ridurre i relativi disturbi fino al raggiungimento dell’età naturale della menopausa (45-55 anni).

Appuntamenti per il Follow-up

Finite le cure, saranno necessari regolari controlli per seguire l’andamento della malattia. Inizialmente, saranno effettuati ogni due-tre mesi ma con il passar del tempo, e sulla base dei singoli casi, diventeranno meno frequenti.

Gli appuntamenti con il medico curante sono una buona occasione per parlare di problemi sopraggiunti o dubbi da chiarire. In presenza di disturbi che ricompaiano dopo le cure, non si deve attendere il successivo appuntamento ma è necessario informare subito il medico.

È abbastanza comune, infatti, che il carcinoma ovarico ritorni ( recidiva ) entro pochi anni dalla fine delle cure, quindi, sottoporsi regolarmente alle analisi del sangue e/o alle necessarie ecografie è fondamentale per scoprire subito eventuali recidive.

Aiuto e supporto

Scoprire di avere il tumore può essere una sfida enorme per la persona che ne è colpita, per i suoi amici e per la sua famiglia, sia dal punto di vista pratico che emotivo.

Può essere d'aiuto esprimere i propri sentimenti o paure e parlarne:

• con i medici che hanno la responsabilità della terapia e con il medico di fiducia. Potrebbero suggerirvi un sostegno psicologico
• con gli amici e con i familiari , raccontando loro le proprie sensazioni e stati d'animo e spiegandogli cosa potrebbero fare per esservi d'aiuto. Se si desidera avere del tempo per sé non bisogna avere timore a dirlo chiaramente
• contattare un gruppo di mutuo aiuto , molte associazioni hanno il numero verde, il forum on line e dove incontrare altre persone che vivono la stessa situazione

Sesso e fertilità

Il tumore può influenzare la vita sessuale in molti modi.

Dopo l'operazione sarà necessario evitare l'attività sessuale finché la ferita non sia guarita bene. Anche dopo potrebbe essere più difficile avere rapporti sessuali. Molte donne impiegano molto tempo prima di sentirsi pronte. Ciò potrebbe dipendere dallo stato di menopausa indotto dall'operazione o anche dalla stanchezza e dallo stress emotivo conseguenti alla diagnosi e alle cure. È consigliabile raccontare al proprio partner come ci si sente e non forzarsi ad avere rapporti sessuali se non si è pronte.

Fertilità e gravidanza

L'asportazione chirurgica delle ovaie in età fertile è causa della menopausa precoce e quindi della impossibilità di avere figli naturalmente. È opportuno parlarne con il medico, perché nel caso di tumore allo stadio iniziale è possibile ricevere un trattamento che conservi la fertilità, come per esempio la crioconservazione degli ovuli prelevati dalle ovaie prima della asportazione chirurgica.

Nel caso che si sia persa la fertilità, è normale provare un sentimento di perdita o di dolore. È utile parlare di questi sentimenti con il partner, con una amica, un parente o con il medico.

Se si è in età fertile e le cure prevedono la chemioterapia , sarà necessario evitare di rimanere incinta nei primi due anni dopo il trattamento.

Costi e benefici

Le persone che a causa della malattia sono costrette a ridurre l'orario di lavoro o a non poter più lavorare, potrebbero avere problemi finanziari. È opportuno che ne parlino con l'assistente sociale per conoscere i propri diritti in materia di benefici sul lavoro e per ricevere tutte le informazioni utili. Possono anche rivolgersi al proprio medico di base per essere informate riguardo le esenzioni relative ai farmaci, alle analisi e agli accertamenti cui si ha diritto per il tipo di malattia. I trattamenti possono comprendere anche un aiuto psicologico e sociale per le persone malate, i familiari o la persona caregiver che le assiste.

Bibliografia

NHS Choices. Ovarian cancer (Inglese)

Target Ovarian Cancer. Ovarian cancer information and support (Inglese)

Dan Longo L, M.D. Personalized Medicine for Primary Treatment of Serous Ovarian Cancer. New England Journal of Medicine. 2019; 381: 2471-4