Introduzione

Le valvulopatie, o malattie delle valvole del cuore, includono diverse malattie caratterizzate da un malfunzionamento nel controllo del flusso di sangue, a causa di un danno o un difetto, di una delle quattro valvole cardiache:

• mitrale, controlla il flusso di sangue tra l'atrio e il ventricolo della parte sinistra del cuore
• aorta, controlla il flusso di sangue tra il ventricolo sinistro e l'aorta
• tricuspide, controlla il flusso di sangue tra l'atrio e il ventricolo della parte destra del cuore
• polmonare, controlla il flusso di sangue dal ventricolo destro all'arteria polmonare

Il controllo del flusso del sangue viene esercitato attraverso l'apertura e la chiusura delle valvole che avviene meccanicamente a seguito della differenza di pressione prodotta dalla quantità di sangue nelle 4 camere del cuore (atrio sinistro e destro, ventricolo sinistro e destro), nell'aorta e nelle arterie polmonari.

La quantità di sangue varia a seguito dell'attività di rilassamento (diastole) e di contrazione (sistole) degli atri e dei ventricoli. Quando gli atri si rilassano i ventricoli si contraggono e viceversa.

Le diastole e le sistole costituiscono le fasi di un ciclo continuo, senza interruzioni: il ciclo cardiaco. Esse si succedono ritmicamente ma non sono completamente separate:

• fase iniziale della diastole ventricolare , inizia il rilassamento dei ventricoli che si riempiono passivamente di sangue. È la fase 1 del ciclo completo
• contrazione degli atri (sistole atriale) , che spingono un'ulteriore quantità di sangue nei ventricoli. È la fase 2 del ciclo completo
• contrazione dei ventricoli e chiusura delle valvole atrioventricolari (mitrale e tricuspide). È la fase 3 del ciclo completo. La quantità di sangue che i ventricoli riescono a pompare ad ogni contrazione viene indicata con il nome di gittata sistolica
• apertura delle valvole semilunari (aortica e polmonare ), è la fase 4 del ciclo completo. Il sangue defluisce verso l'aorta e i polmoni, la quantità di sangue che viene espulsa in un minuto viene chiamata gittata cardiaca
• rilassamento dei ventricoli e chiusura delle valvole semilunari , è la fase 5 del ciclo completo. La pressione all'interno dei ventricoli diminuisce, le valvole semilunari si chiudono e ricomincia un nuovo ciclo cardiaco

Quando la pressione nei ventricoli diminuisce e si abbassa ulteriormente rispetto a quella degli atri, si riaprono le valvole atrioventricolari ed i ventricoli vengono inondati di nuovo di sangue, con un riempimento definito rapido (riempimento ventricolare rapido o passivo) equivalente ai 2/3 della quantità di liquido che il cuore è in grado di accogliere, l'ultimo terzo si aggiungerà con la contrazione degli atri (sistole atriale).

Lo spostamento rapido di sangue (accelerazione), o il suo arresto (decelerazione), dà origine a rumori, toni nel linguaggio medico, che è possibile ascoltare poggiando un orecchio sul torace o con lo strumento che rileva i rumori degli organi più profondi del torace (stetoscopio).

In ogni ciclo cardiaco è possibile sentire quattro toni, di cui soltanto il primo e il secondo sono udibili con lo stetoscopio:

• primo tono , segna l'inizio della sistole ventricolare, è lungo, grave (cupo) ed è prodotto essenzialmente dal movimento dei lembi delle valvole atrioventricolari che si tendono, dalla loro chiusura e dal movimento delle fibre del tessuto muscolare dei ventricoli che si contraggono
• secondo tono , segna la fine della sistole, è breve, acuto (alto) ed è prodotto dalle valvole semilunari che si tendono bruscamente per chiudersi
• terzo tono , viene prodotto dal riempimento rapido del ventricolo, nella fase iniziale della diastole
• quarto tono , è determinato dalla contrazione dell'atrio

In base al tipo di danno, o di difetto, delle valvole possono insorgere problemi nella loro apertura che può risultare parziale. In questo caso, in termini medici, si parla di stenosi . Se il difetto, invece, riguarda la chiusura, che può risultare imperfetta, si parla di insufficienza .

La stenosi consiste in un restringimento (che ostacola il passaggio di sangue) dell'apertura della valvola.

L' insufficienza consiste in una chiusura imperfetta della valvola che determina una risalita del sangue (rigurgito): se la valvola non si chiude ermeticamente, il sangue tende a risalire, con un andamento a ritroso rispetto al percorso naturale.

La stenosi e l' insufficienza possono essere isolate o combinate (steno-insufficienza). Possono riguardare una sola valvola o più valvole contemporaneamente (valvulopatie composte).

Le principali valvulopatie sono:

• insufficienza mitralica
• stenosi mitralica
• insufficienza aortica
• stenosi aortica
• insufficienza tricuspidale
• stenosi tricuspidale
• insufficienza polmonare
• stenosi polmonare

Possono essere già presenti alla nascita (congenite) o, più frequentemente, svilupparsi durante la vita (acquisite). La loro evoluzione è nella maggior parte dei casi molto lenta tranne quando la malattia insorge all'improvviso, in seguito a traumi, infarto del miocardio , endocardite rottura di corde tendinee.

Le valvole del settore sinistro del cuore (mitrale e aorta) sono più colpite di quelle del settore destro (tricuspide e polmonare, raramente interessate e, in genere, per un'anomalia presente alla nascita), poiché sono sottoposte ad una pressione maggiore.

Sintomi

Spesso non si avvertono segnali (sintomi) fino a quando il malfunzionamento delle valvole non causa danni rilevanti al funzionamento del cuore. L'andamento della malattia è molto lento e le condizioni possono peggiorare anche dopo decenni ma nell'ultima fase l'aggravamento può essere molto rapido. Per questo è consigliabile, quando la malattia è stata già individuata, rispettare i controlli medici pianificati.

Le valvole più frequentemente colpite sono la mitrale e l'aorta. Il disturbo più comune causato da entrambe è l'affanno, “fame d’aria” ( dispnea ), in un primo momento avvertito solo durante attività fisica , successivamente anche a riposo.

Nella stenosi aortica si possono avvertire dolori al petto e verificare anche svenimenti di breve durata (sincopi).

Le malattie della mitrale spesso sono correlate a problemi di aritmia che possono generare altre complicazioni e ridurre la capacità di funzionamento del cuore.

In generale, sentirsi più vecchi della propria età potrebbe essere un segnale riconducibile a un problema valvolare o cardiaco.

Cause

Le malattie delle valvole del cuore (valvulopatie) possono essere già presenti alla nascita (congenite), o possono svilupparsi nel corso della vita (acquisite).

Nel primo caso sono causate da anomalie delle strutture del cuore che risalgono alla fase dello sviluppo dell'embrione, spesso risultano associate a specifiche sindromi. Le più comuni sono la bicuspidia aortica  e il prolasso della mitrale .

Nel secondo caso possono derivare da:

• degenerazione e calcificazione del tessuto valvolare , con conseguente restringimento della valvola, per lo più per usura, più frequente in età avanzata
• infezioni e infiammazioni (endocarditi infettive, malattia reumatica), causate da virus , batteri , sostanze tossiche, sostanze stupefacenti iniettate per via endovenosa
• malattie , come l' ipertensione e l' aterosclerosi
• infarto acuto del miocardio e scompenso cardiaco , che in un primo momento possono dilatare solo il cuore, successivamente anche l'anello valvolare fino a causarne l'insufficienza
• malattie autoimmuni , come il lupus
• alcuni farmaci
• radioterapia
• traumi, molto raramente

Il rischio di infezioni riguarda principalmente valvole con malformazioni o danni.

In passato, la causa più frequente delle valvulopatie era la malattia reumatica, scatenata dalla complicazione di un'infezione da streptococco alla faringe o alle tonsille.

Lo streptococco, infatti, dopo alcune settimane può passare dalla gola nella circolazione sanguigna (batteriemia), arrivare al cuore e impiantarsi nei lembi delle valvole che, senza una cura antibiotica efficace, potrebbero essere danneggiate anche dopo molti anni dall'infezione. La migrazione può avvenire anche in seguito a un intervento chirurgico, per esempio per asportare le tonsille o le adenoidi.

Oggi, considerato l'allungamento della vita, la causa più frequente di valvulopatia è la degenerazione causata dall'usura conseguente all'invecchiamento. Colpisce in prevalenza la valvola aortica.

L'utilizzo degli antibiotici , infatti, ha ridotto i casi di infezioni; la cardiopatia ipertensiva e ischemica e le malattie tumorali , principali cause di morte nel mondo occidentale, vengono meglio curate ed è pertanto significativamente aumentata la durata della vita.

Diagnosi

La capacità, da parte del medico, di ascoltare e valutare i rumori prodotti dallo spostamento del sangue, con le sue accelerazioni e decelerazioni, e dall'apertura e dalla chiusura delle valvole che lo regolano, costituisce senza dubbio il punto di partenza per scoprire la malattia.

Le malattie delle valvole cardiache (valvulopatie), infatti, modificano sia i toni cardiaci, nell'intensità, nel timbro, e nel ritmo, sia il flusso del sangue che da laminare diventa turbolento, in altre parole non scorre più come tante lamine parallele ma in maniera confusa.

Di seguito alcuni esempi di alterazioni nei toni :

• primo tono , lungo e grave (cupo), risulta più debole nell'insufficienza aortica, mentre più accentuato nella stenosi mitralica
• secondo tono, più breve, acuto (alto) e secco , è più debole nella stenosi aortica
• terzo tono, normale nei bambini e negli adolescenti , negli adulti può anche essere il segnale di un sovraccarico dei ventricoli
• quarto tono ( tono atriale) raro in condizioni normali , si manifesta in caso di sovraccarico ventricolare e del blocco atrio ventricolare
• galoppo (rumore simile al galoppo del cavallo, caratterizzato da tre tempi), è indice di scompenso cardiaco

Il flusso turbolento produce nuovi rumori definiti soffi , tuttavia, non tutte le valvulopatie generano soffi e non tutti i soffi sono indice di valvulopatie:

• gravidanza , il normale (fisiologico) aumento di sangue in circolo può generare soffi che dopo il parto spariscono
• sportivi , i soffi possono essere originati dall'aumento della gittata cardiaca
• neonati e bambini, i soffi possono dipendere dal passaggio rapido del sangue attraverso le piccole strutture del cuore. Questi soffi vengono definiti innocenti e scompaiono con la crescita; in alcuni casi sono correlati a difetti valvolari, già presenti alla nascita (congeniti), sono considerati benigni e trascurabili dal punto di vista medico
• età avanzata, i soffi sono spesso dovuti a un indurimento naturale (fisiologico) delle valvole e dei tessuti, senza necessariamente essere indice di malattia valvolare e, più in generale, cardiaca

L'esame di riferimento per confermare o escludere le malattie valvolari è l' ecocardiogramma , esame non invasivo che permette di vedere su un monitor il cuore mentre si muove.

L' elettrocardiogramma (ECG), invece, è utile per segnalare le ripercussioni che malattie delle valvole possono avere sulla trasmissione dell'impulso elettrico e quindi sulla presenza di eventuali aritmie di cui la più frequente è la fibrillazione atriale.

Altri esami che potrebbero essere richiesti, qualora l'ecocardiogramma non fosse chiaro e sufficientemente attendibile, sono la risonanza magnetica cardiaca e la TAC cardiaca, che forniscono informazioni complementari all'esame ecocardiografico ma con un livello di definizione delle immagini molto accurato. Solo raramente si ricorre al cateterismo cardiaco: attraverso un vaso sanguigno del braccio o dell'inguine si inserisce un piccolo catetere fino a raggiungere il cuore, si rilascia una sostanza colorata (mezzo di contrasto), si osserva il flusso di sangue mentre oltrepassa le valvole e si misurano le pressioni all'interno del cuore.

Terapia

Comunemente, le malattie delle valvole cardiache in fase iniziale e per molti anni non richiedono alcuna terapia farmacologica.

Gli antibiotici vengono utilizzati, nelle persone con una malattia valvolare nota per ridurre il rischio che infezioni in altre parti del corpo possano raggiungere il cuore, ad esempio, infezioni di tonsille, adenoidi, faringe, mucose, pelle (cute); la somministrazione di antibiotici è indispensabile durante le estrazioni dentarie, le biopsie , gli interventi chirurgici e per evitare nuovi episodi di malattia reumatica delle valvole.

I farmaci vasodilatatori, i diuretici , i cardiocinetici, i betabloccanti , e gli antiaritmici vengono prescritti nelle diverse fasi della malattia quando il malfunzionamento delle valvole compromette la capacità di funzionamento del cuore; oppure, per stabilizzare le condizioni di salute dopo un episodio improvviso, prima di intervenire chirurgicamente..

L’intervento chirurgico costituisce la soluzione definitiva per le forme più gravi. In linea generale, quando si verifica un aggravamento della malattia valvolare si ricorre alla chirurgia prima che essa causi uno scompenso cardiaco irreversibile.

L'intervento chirurgico tradizionale può durare dalle 2 alle 5 ore, richiede un'anestesia generale, un'incisione dello sterno (sostituita, quando è possibile, con una piccola incisione di circa 5-7 cm a livello del II-III o IV spazio intercostale propriamente nominata mini-toracotomia, molto meno invasiva), l'impiego di una macchina cuore-polmoni per pompare il sangue poiché il cuore viene fermato durante l'intervento, la sostituzione o la riparazione della valvola malata; il recupero richiede 2/3 mesi.

In alternativa,  soprattutto negli anziani che corrono un elevato rischio ad affrontare l’intervento chirurgico tradizionale, si può ricorrere alla “chirurgia per via endoscopica”. Si tratta di un insieme di tecniche che utilizzano un catetere per raggiungere la valvola da riparare, o da sostituire, tramite una semplice puntura nell'arteria del braccio (arteria radiale) o in quella della gamba (arteria femorale). Questa tecnica è utilizzata per la valvuloplastica con palloncino, per la riparazione di una valvola stenotica, oppure per l'impianto della valvola aortica via transcatetere (TAVI), quando è necessario sostituirla. La “chirurgia endoscopica” può essere impiegata anche per il trattamento della insufficienza mitralica, tramite impianto per via femorale di una o più clip mitraliche e, più recentemente, anche per il trattamento della insufficienza tricuspidale.

Quando è possibile si preferisce effettuare la riparazione della valvola, altrimenti si ricorre alla sostituzione con valvole biologiche (di un maiale o di una mucca o prelevate da cadavere) o meccaniche.

La scelta dell'uno o dell'altro tipo di valvola dipende da tanti fattori come, ad esempio, la valvola da sostituire, l'età, il grado di attività fisica praticata, le scelte di vita della persona interessata (per esempio un'eventuale gravidanza).

Le valvole biologiche durano meno (comunque molti anni) ma offrono il vantaggio di richiedere la terapia anticoagulante, solo per pochi mesi; le valvole meccaniche sono molto più durature ma necessitano di terapia anticoagulante per tutta la vita, condizione non compatibile, ad esempio, con una gravidanza .

Prevenzione

Per le malattie delle valvole cardiache (valvulopatie) non esiste una vera e propria prevenzione. In generale, come per le altre malattie cardiovascolari, è consigliabile:

• mantenere il peso forma
• non fumare
• fare attività fisica
• mantenere la pressione del sangue sotto i livelli normali
• seguire una dieta sana ed equilibrata

Sia per le valvulopatie presenti alla nascita (congenite), sia per la maggior parte di quelle acquisite, non è possibile attuare misure di prevenzione specifiche neanche per rallentarne il deterioramento nel tempo. Tuttavia, una volta scoperta la malattia, è importante seguire i controlli pianificati dal medico e intervenire tempestivamente con misure chirurgiche adeguate, appena le condizioni lo richiedono, per evitare complicazioni.

L'utilizzo degli antibiotici ha ridotto notevolmente sia i casi di valvulopatie conseguenti a infezioni e infiammazioni (endocarditi) causate da batteri , sia la comparsa di ripetuti episodi di malattia reumatica.

Complicazioni

Quando le malattie delle valvole (valvulopatie) sono originate da restringimento (stenosi), il cuore, dopo aver messo in atto una serie di meccanismi (ipertrofia miocardica) per far fronte all'aumento della pressione necessaria a superare l'ostacolo (stenosi) va incontro a scompenso .

Quando, invece, sono originate da una chiusura imperfetta (insufficienza), le camere ricevono una quantità di sangue maggiore rispetto alla capacità di accoglierne e il cuore si dilata eccessivamente fino al punto che, non riuscendo più a contrarsi, la quantità di sangue esplulsa dai ventricoli (gittata cardiaca) diminuisce drasticamente e si verificano ristagni di sangue nei polmoni (edema polmonare), nel fegato (epatomegalia), negli arti.

Vivere con

Grazie allo sviluppo di tecniche per l'accertamento delle malattie delle valvole cardiache e di pratiche chirurgiche sempre più sofisticate, la qualità di vita delle persone colpite è notevolmente migliorata.

Nella fase iniziale e per lungo tempo, in assenza di disturbi (sintomi), queste malattie non incidono in alcun modo nello svolgimento delle attività quotidiane. Pertanto, non è raccomandata alcuna forma di terapia.

Accorgimenti utili da seguire sono:

• terapia antibiotica , in caso di cure dentarie complesse, per esempio alla radice del dente, esami di tipo invasivo come una biopsia , interventi chirurgici o in caso di infezioni , perché più facilmente i batteri potrebbero passare dalla sede infetta ai tessuti del cuore
• lavare i denti, subito dopo i pasti
• controlli odontoiatrici regolari

Quando le condizioni si aggravano ed è necessario ricorrere alla chirurgia, la situazione cambia in relazione al tipo di intervento.

La chirurgia mininvasiva e riparativa è caratterizzata da tempi brevi sia nella durata delle terapie richieste, sia nel recupero di una vita del tutto normale come quella precedente alla malattia.

L'impianto di una valvola comporta una terapia con farmaci anticoagulanti per evitare il rischio di formazione di trombi . Infatti, il sistema di coagulazione del sangue tende a ricoprire la valvola artificiale di coaguli (trombi) per integrarla all'organismo e il movimento naturale della valvola potrebbe mandarli in circolo e causare un' embolia . Nel caso di valvole biologiche (i tessuti sono di origine animale) la terapia anticoagulante è necessaria solo per un breve periodo, mentre per le valvole meccaniche per tutta la vita.

Bibliografia

Ministero della Salute. Malattie delle valvole cardiache

Link approfondimento

Università degli studi di Catania. Scuola “Facoltà di Medicina”. Valvulopatie

Canova GB, Valvulopatia cardiaca e assistenza infermieristica . Nurse 24+it