Introduzione

Il coma è una condizione clinica caratterizzata da grave insufficienza funzionale dell'encefalo. La persona in coma è in uno stato di incoscienza e non è in grado di eseguire ordini semplici (aprire gli occhi, pronunciare parole comprensibili) ma può conservare parzialmente o totalmente le funzioni vegetative (circolazione sanguigna, respirazione ecc.).

Il coma può essere provocato da molteplici fattori, quali: trauma cranico, ictus , tumore al cervello, intossicazione da alcol o droghe, un' infezione o una malattia metabolica come il diabete .

Sebbene ci siano casi in cui si osserva, in poche settimane, un graduale risveglio e una guarigione, in altri casi, il coma può progredire in stati di coscienza alterata: stato vegetativo (una persona è sveglia ma non mostra segni di essere a conoscenza dell'ambiente circostante o di se stesso) o stato di minima coscienza (una persona ha una consapevolezza limitata che va e viene).

Quando tutte le funzioni del cervello cessano irreversibilmente, tutti gli organi del corpo smettono di funzionare e, quindi, si verifica il decesso della persona.

Sintomi

I segni e i sintomi di un coma includono comunemente:

• occhi chiusi
• riflessi del tronco cerebrale depressi , come ad esempio le pupille che non rispondono alla luce
• nessuna risposta agli stimoli ambientali (suoni, luci, dolori) eccetto per i movimenti riflessi
• respirazione irregolare
• incapacità di comunicare
• riduzione dei riflessi di base (tosse, deglutizione, respirazione)

Cause

Il coma è in genere causato da gravi problemi che interessano il tessuto cerebrale. Nella maggior parte dei casi si tratta di lesioni traumatiche dovute a incidenti stradali o ad altri tipi di traumi violenti che hanno come conseguenza sanguinamento e rigonfiamento del cervello. In caso di sanguinamento, la pressione intracranica aumenta perché il sangue non ha modo di defluire a va, quindi, a esercitare una forte pressione sul tessuto cerebrale che può causare gravi danni.

Lo stato di coma si verifica quando c’è una interruzione degli impulsi nervosi tra la corteccia cerebrale (sostanza grigia) e i neuroni localizzati nel tronco encefalico (Sistema di Attivazione Reticolare, RAS). Il tronco encefalico è la zona di collegamento tra l'encefalo e il midollo spinale dove hanno sede importanti centri coinvolti nel controllo di respirazione, circolazione sanguigna, battito cardiaco e attività dell'apparato digerente. Quando una o entrambe le zone subiscono un danno, l'individuo può entrare in coma.

Tra le possibili cause di coma, rientrano:

• ictus , causato da arterie ostruite o da un vaso sanguigno lesionato che provocano un ridotto o interrotto afflusso di sangue al cervello
• mancanza di ossigeno, per esempio, la mancanza di ossigeno al cervello che si può verificare in persone salvate dall'annegamento o rianimate dopo un infarto
• infezioni , l' encefalite e la meningite sono due infezioni che causano l'infiammazione del cervello, del midollo spinale o dei tessuti che circondano il cervello. Se molto gravi possono causare il coma
• tumori , tumori nel cervello o nel tronco cerebrale
• diabete , nelle persone con diabete, i livelli di zucchero nel sangue troppo alti ( iperglicemia ) o troppo bassi ( ipoglicemia ) possono causare il coma
• convulsioni , un singolo attacco raramente ha conseguenze ma in caso di attacchi ripetuti il cervello potrebbe non fare in tempo a recuperare completamente e il paziente rischia di andare incontro a perdita di coscienza prolungata e coma
• tossine , l'esposizione ad agenti tossici, ad esempio il monossido di carbonio, o l'overdose di farmaci, droghe e alcol possono causare lesioni al cervello e il coma

Diagnosi

Le persone in coma non possono esprimersi, per cui i medici devono fare affidamento su indizi fisici e informazioni fornite da famiglie e amici.

In particolare, vengono valutate informazioni riguardanti la persona interessata, e concernenti i seguenti aspetti:

• presenza di eventi particolari poco prima del coma, come vomito o mal di testa
• modalità con cui si è verificata la perdita di conoscenza , per esempio se è avvenuta improvvisamente o nel tempo
• qualsiasi segno o sintomo evidente prima di perdere conoscenza
• presenza di altre malattie (comorbidità) che la persona può avere o aver avuto in passato , come ictus o attacchi ischemici transitori oppure malattie metaboliche come il diabete
• cambiamenti recenti nella salute o nel comportamento, assunzione di droghe o farmaci

La valutazione del paziente in coma prevede l'esecuzione dei seguenti test:

• esame fisico, questo test può aiutare a determinare la causa del coma e la posizione del danno cerebrale. Tramite un esame neurologico si controlla la dimensione della pupilla, i movimenti, i riflessi e la risposta agli stimoli dolorosi. Si osservano, inoltre, il tipo di respirazione e la presenza di lividi sulla pelle che possono essersi verificati a causa di un trauma
• test di laboratorio, vengono prelevati campioni di sangue per verificare emocromo completo, elettroliti , glucosio, la funzionalità tiroidea, renale ed epatica, avvelenamento da monossido di carbonio, sovradosaggio di droga o alcol. Una puntura lombare può essere di ausilio per riscontrare la presenza di segni di infezioni nel sistema nervoso
• esami cerebrali, i test di neuroimmagine aiutano a individuare aree di lesione cerebrale e possono includere:
  • tomografia assiale computerizzata ( TAC ) , può mostrare la presenza di emorragia cerebrale, tumori o ictus
  • risonanza magnetica per immagini ( MRI ) , può rilevare il tessuto cerebrale danneggiato da un ictus ischemico, emorragie cerebrali e altre condizioni. È particolarmente utile per esaminare il tronco cerebrale e le strutture profonde del cervello
  • elettroencefalogramma ( EEG ) , misura l'attività elettrica del cervello

In base alla gravità si distinguono quattro gradi di coma:

• primo , caratterizzato da reazioni di risveglio agli stimoli dolorosi (il soggetto apre gli occhi o emette suoni)
• secondo (detto anche coma vigile), il soggetto non risponde agli stimoli verbali ma ha reazione alle stimolazioni esterne. Vengono persi i riflessi pupillari e corneali e si può perdere il controllo degli sfinteri (incontinenza). Anche in questo caso, il coma è reversibile ma i tempi del risveglio sono più lunghi
• terzo (coma poco profondo), si ha la perdita di qualsiasi reazione agli stimoli vocali e dolorosi. Insorgono anomalie oculari (movimenti asimmetrici degli occhi), circolatorie e respiratorie
• quarto (coma irreversibile), corrisponde alla morte cerebrale. Non è più presente alcun riflesso. I muscoli perdono il tono e può comparire rigidità. Non si ha respirazione spontanea ma occorre la ventilazione assistita da macchine. L'elettroencefalogramma è piatto

Per definire con maggiore precisione la gravità della condizione del coma si fa ricorso alla scala del coma, denominata scala di Glasgow, che va da 3, per il coma più profondo (morte cerebrale), sino a 15. Quest'ultimo valore è quello che si ottiene dal paziente cosciente, mentre i punteggi progressivamente più bassi indicano una maggiore compromissione della coscienza fino al coma. Tale classificazione permette di seguire l'evoluzione del coma e di prevederne la prognosi.

Il coma può durare giorni, settimane, mesi o addirittura anni. Quando il paziente si risveglia dal coma possono manifestarsi diversi problemi, quali ad esempio deficit di tipo motorio, sensoriale e cognitivo che non sono sempre reversibili. Il risveglio può avvenire da tutti gli stati di coma tranne il quarto, lo stato di coma irreversibile. La diagnosi di coma irreversibile non viene mai fatta a cuor leggero, viste le implicazioni cliniche ma anche etiche che essa potrebbe comportare.

Terapia

Un paziente in coma deve essere ricoverato con urgenza in ospedale nel reparto di terapia intensiva.

L'equipe medica, agendo in emergenza, cerca di controllare le vie aeree del paziente e aiuta a mantenere la respirazione e la circolazione sanguigna. Il trattamento varia a seconda della causa del coma. Vengono somministrati farmaci adeguati a seconda che il coma sia dovuto a overdose di droga o convulsioni o malattie di base, come il diabete o malattie del fegato. Nel caso di un'infezione cerebrale, potrebbero essere somministrati antibiotici per via endovenosa, anche prima di avere i risultati delle analisi del sangue e potrebbe anche essere necessaria una procedura chirurgica o l'uso di farmaci per alleviare la pressione sul cervello causata dall'edema (rigonfiamento).

Una volta che il paziente è fuori dal pericolo immediato, l'assistenza medica si concentra sulla prevenzione delle infezioni e sul mantenimento di uno stato fisico sano. Questo spesso include la prevenzione della polmonite e delle piaghe da decubito e un'alimentazione bilanciata. La terapia fisica può essere utilizzata per prevenire contratture (contrazioni muscolari permanenti) e deformità di ossa, articolazioni e muscoli dovute alla prolungata immobilità a letto.

Prognosi

La probabilità che una persona uscita dal coma recuperi il suo normale stato di salute dipende in gran parte dalla gravità, dalla causa della lesione cerebrale, dall'età del paziente e dal tempo trascorso in stato comatoso.

In genere, il recupero è graduale e all'inizio il paziente può essere molto agitato e confuso. Alcuni pazienti hanno un recupero completo, altri, invece, potrebbero riportare delle disabilità causate dal danno subito al cervello.

Le persone che si riprendono da un coma possono aver bisogno di fisioterapia, terapia occupazionale, valutazione psicologica e supporto durante un periodo di riabilitazione; potrebbero, altresì, aver bisogno di assistenza per il resto della loro vita.

Alcune persone possono acquisire nuovamente un grado di coscienza dopo uno stato vegetativo persistente, altri possono rimanere in quello stato per anni o addirittura decenni. La causa più comune di morte in uno stato vegetativo persistente in genere è un' infezione , come la polmonite .

Vivere con

Il miglioramento delle cure nei reparti di terapia intensiva ha aumentato il numero delle persone che sopravvivono alle lesioni cerebrali acute. Sebbene alcuni possano andare incontro a un buon recupero, molti altri restano con gravi disabilità o in uno stato diverso di incoscienza (stato vegetativo o stato di minima coscienza).

Negli ultimi anni, la medicina riabilitativa sta notevolmente migliorando nei confronti delle persone con esiti di un coma prolungato. Uscire dal coma è un evento raro ma possibile. I miglioramenti derivanti dall'uscita dallo stato di coma sono imprevedibili, possono essere più o meno veloci e dipendono dalla gravità del danno. La presa in carico tempestiva della persona che mostra i primi segni di risveglio da parte di un team multi-professionale specializzato, migliora sicuramente le possibilità di recupero. Il progetto riabilitativo è fortemente personalizzato.

Coma farmacologico

Il coma farmacologico è uno stato reversibile di incoscienza profonda indotto e controllato farmacologicamente, attraverso la somministrazione di farmaci ipnotici, analgesici e oppioidi .

Il coma farmacologico può essere indotto durante gli interventi chirurgici per causare incoscienza, ridurre le risposte riflesse allo stress e la sensibilità al dolore . Inoltre, si utilizza nelle Unità di Terapia Intensiva per proteggere le funzioni cerebrali in presenza di circostanze patologiche particolarmente importanti come: edema cerebrale post-traumatico, ustioni severe, interventi neurochirurgici invasivi.

Link approfondimento

NHS. Coma (Inglese)

Mayo Clinic. Coma (Inglese)

“Stato vegetativo e di minima coscienza” - Epidemiologia, evidenze scientifiche e modelli assistenziali , a cura di Gianluigi Gigli, Antonio Carolei, Paolo Maria Rossini e Rachele Zylberman. Ministero della Salute: Roma, 2009

National Institute of Neurological dirorders and Stroke (NIH). Coma Information Page (Inglese)

Gli amici di Eleonora Onlus. Le buone pratiche di riabilitazione per le persone in stato vegetativo e di minima coscienza , a cura di Luigi Foggia. I quaderni di Eleonora. 2012, n.10