Introduzione

Gli aneurismi cerebrali sono dilatazioni, di una certa grandezza, delle arterie presenti all'interno del cranio (intracraniche).

Si pensi a una arteria come a un tubo con la parete formata da tre strati: uno interno (denominato tunica intima), a contatto con il sangue, uno intermedio (tunica media) e uno esterno (tunica avventizia).

Gli aneurismi si formano quando la parete dell'arteria, per svariate cause, perde in uno o più punti la capacità di contenere la forza esercitata su di essa dalla pressione del sangue che scorre. In questi casi, la parete, danneggiata in una delle tre parti da cui è formata, cede e si assottiglia progressivamente.

Sono definite aneurismi veri le dilatazioni caratterizzate dalla parete, seppur rovinata, ancora costituita da tutti e tre gli strati (tuniche).

Gli aneurismi falsi sono formati dal sangue fuoriuscito dalla rottura di tutti e tre gli strati della parete e rimasto inglobato tra le strutture vicine.

Gli aneurismi dissecanti sono caratterizzati dall'infiltrazione e dallo scorrimento del sangue, a causa di un danno nello strato più interno dell'arteria, nello strato medio (tunica media).

In base alla forma gli aneurismi possono essere:

• sacciformi o sacculari , il rigonfiamento si localizza in un solo punto della parete e assume l'aspetto di un palloncino con una base (collo) stretta e un corpo più dilatato (sacca); o di una bacca, quando si susseguono più sacche
• fusiformi , la dilatazione coinvolge l'intera circonferenza dell'arteria e un piccolo tratto della lunghezza
• cilindrici , la dilatazione riguarda l'intera circonferenza dell'arteria ma si estende per un lungo tratto del vaso
• navicolari , la dilatazione coinvolge i tre quarti della circonferenza. Il nome è dovuto alla forma della sezione del vaso simile al profilo di una nave
• cirsoidei , alternanza di dilatazioni e restringimenti che determinano un andamento serpeggiante del vaso sanguigno

Per grandezza gli aneurismi si suddividono in:

• micro , inferiori a 5 millimetri (mm)
• piccoli , tra i 5 e i 12 mm
• grandi , tra i 12 e i 25 mm
• giganti , maggiori di 25 mm

Si stima che colpiscano il 5% circa della popolazione mondiale. Si formano per la maggior parte lungo le arterie cerebrali media o anteriore o nelle zone di maggiore debolezza, vale a dire dove i vasi si suddividono.

Gli aneurismi sacciformi o sacculari sono i più frequenti, i fusiformi sono rari, i cirsoidei sono molto rari.

La grandezza, la forma e la posizione dell'aneurisma influiscono sui disturbi che si possono manifestare e sono indicativi delle cause e delle terapie da adottare.

Sintomi

Gli aneurismi cerebrali, nella maggioranza dei casi, sono di piccole dimensioni e crescono lentamente, pertanto in genere non provocano disturbi (sintomi).

A volte, però, quando o per la grandezza raggiunta o per la loro posizione comprimono il tessuto del cervello (cerebrale) o strutture nervose come i nervi cranici, possono causare diversi sintomi come dolore, disturbi della motilità oculare o a carico  di altri muscoli controllati dai nervi cranici coinvolti, disturbi visivi come visione doppia, strabismo e dolore dell'orbita. Se comprimono i nervi ottici possono provocare un calo della capacità visiva e un restringimento del campo visivo.

La rottura degli aneurismi non è frequente (il rischio aumenta con l'aumentare della grandezza) e prima che si verifichi l'aumento del volume o un piccolo sanguinamento, può insorgere un mal di testa definito " mal di testa sentinella" .

La rottura vera e propria provoca un mal di testa lancinante, mai avvertito prima, chiamato " mal di testa a rombo di tuono" .

I sintomi dipendono dall’area in cui è avvenuta l’ emorragia . I più comuni sono:

• stato di confusione
• difficoltà a esprimersi
• rallentamento nei movimenti
• paralisi di una parte del corpo
• movimenti a scatti
• breve perdita di coscienza
• coma grave e profondo , nelle situazioni più pericolose

Cause

L'origine degli aneurismi cerebrali non è ancora chiara. Spesso vengono considerati congeniti, vale a dire già presenti alla nascita, anche se sarebbe più esatto dire che ad essere congenite sono alcune anomalie delle arterie che, successivamente, nel corso della vita, ne favoriscono lo sviluppo.

Aneurismi congeniti

Rientrano in questa categoria gli aneurismi causati da:

• malformazione artero-venosa (MAV), caratterizzata da un groviglio di vene e arterie che, diversamente dal normale, comunicano direttamente tra loro
• sindrome di Ehlers-Danlos e pseudoxantoma elastico (PXE), malattie ereditarie che comportano anomalie del tessuto connettivo che costituisce, in parte, la parete del vaso
• malattia del rene policistico autosomica dominante e coartazione aortica , malattie ereditarie caratterizzate da una elevata pressione del sangue che può causare sia la formazione di aneurismi cerebrali sia favorirne la rottura

Nel corso degli anni la pressione esercitata contro la parete dell’arteria dal sangue che vi scorre può causare, nei punti danneggiati, la formazione di aneurismi. Maggiore è la pressione, maggiore è la probabilità che ciò si verifichi; pertanto, nella maggior parte dei casi sarebbe più corretto parlare di aneurismi acquisiti, raramente infatti sono riscontrati nei bambini.

Aneurismi acquisiti

Tra gli aneurismi acquisiti rientrano quelli causati da:

• accumulo di depositi di grasso ( placche aterosclerotiche ) sulla parte più interna della parete, quella a contatto con il sangue. Hanno la caratteristica forma a fuso
• infezione della parete del vaso , da parte di germi in circolo nel sangue
• traumi , lesioni che alterano la parete del vaso come, ad esempio, una ferita provocata da un'arma, oppure uno stiramento dell'arteria che causa la separazione (distacco) della tunica intima da quella media
• pressione del sangue costantemente alta ( ipertensione arteriosa cronica), gli aneurismi che si formano per questo motivo sono denominati aneurismi di Charcot-Bouchard o aneurismi miliari o microaneurismi e colpiscono le piccole arterie cerebrali, in special modo le arterie lenticolostriate . Sono spesso causa di emorragia cerebrale

Diagnosi

Quando gli aneurismi cerebrali non causano disturbi e sono di piccole dimensioni non comprimono le strutture nervose o i tessuti del cervello. Di conseguenza, è possibile che non vengano mai scoperti oppure che vengano rilevati casualmente, mentre si eseguono indagini radiologiche alla testa per altri motivi.

Quando, invece, causano disturbi, il medico curante potrebbe ritenere necessaria una visita da uno specialista: un neurologo, un otorino o un oculista, che prescriverà gli accertamenti più indicati per il singolo caso. Una volta confermata l'esistenza dell’aneurisma, lo specialista indirizzerà dal neurochirurgo per ulteriori approfondimenti che consentano di stabilire la grandezza, la posizione e lo stato dell'aneurisma.

Di solito, per gli aneurismi di grandi dimensioni è utilizzata soprattutto un'indagine chiamata angio-risonanza magnetica nucleare (RMN).

Terapia

Gli aneurismi minori di 7 millimetri (mm), che non provocano alcun disturbo e si trovano in una zona denominata circolo anteriore del poligono di Willis , un sistema situato alla base del cervello che collega le arterie che arrivano al cervello dal collo, sono, in genere, considerati a basso rischio di rottura.

Qualora siano di dimensioni maggiori, o siano localizzati nel circolo posteriore del poligono di Willis o causino disturbi di qualsiasi tipo, lo specialista neurochirurgo potrebbe considerare l’opportunità di un intervento chirurgico che, in base alla forma, dimensione, posizione, stato dell’aneurisma (integro, sanguinante o rotto), età e condizioni generali di salute della persona, potrebbe essere eseguito con metodo tradizionale o endovascolare.

Ognuna di queste due soluzioni presenta aspetti positivi e negativi: la via endovascolare è sicuramente meno invasiva (poiché l'aneurisma è raggiunto passando all'interno dei vasi con un catetere) e la più utilizzata ma comporta controlli regolari nel tempo poiché potrebbe non risolvere il problema definitivamente. A volte, tuttavia, non è possibile utilizzarla, mentre in alcuni casi è l'unica modalità possibile, per esempio quando l'aneurisma si trova in una zona del cervello particolarmente delicata che rende l’intervento chirurgico tradizionale troppo rischioso.

Gli aneurismi rotti richiedono un intervento chirurgico tempestivo, se le condizioni lo consentono, per prevenire la comparsa di eventuali complicazioni.

Prevenzione

Le persone in buono stato di salute generale e senza disturbi allarmanti, per mantenere a lungo una condizione di benessere dovrebbero seguire uno stile di vita corretto, un'alimentazione equilibrata, una moderata attività fisica , non fumare, non abusare di alcol e droghe, riposarsi,trattare tempestivamente stati di ipertensione arteriosa ed evitare condizioni che possano favorire traumi cranici.

Gli aneurismi di piccole dimensioni sono molto diffusi, si stima che siano presenti in una persona ogni 10-15. In genere non creano problemi, tanto da essere scoperti casualmente nel corso di accertamenti effettuati per altri motivi. In questi casi, in generale, si consiglia di fare attenzione a mantenere bassa la pressione sanguigna e il peso corporeo a valori ideali per le caratteristiche del proprio fisico. Il parere di un medico specialista è, comunque, consigliato.

Un controllo medico più stretto e l'esecuzione di indagini più specifiche sono, invece, necessari in presenza di:

• aneurismi di grandi dimensioni o in zone ritenute pericolose o causa di disturbi
• malformazione dei vasi sanguigni o malattie ereditarie , che ne aumentano il rischio di formazione e rottura
• due familiari, di cui uno di primo grado, con aneurisma

Nella prevenzione possono rientrare, oltre alle indagini periodiche per controllare lo stato dell'aneurisma e la sua evoluzione, anche le operazioni chirurgiche per eliminare la dilatazione quando si tema una rottura.

Complicazioni

La complicazione più temuta, ma non frequente, che potrebbe verificarsi è la rottura dell'aneurisma. In questo caso, il sangue che fuoriesce dal vaso sanguigno può versarsi all'esterno del cervello tra due (aracnoide e pia madre) delle tre membrane che lo rivestono e proteggono, dando luogo alla cosiddetta emorragia subaracnoidea ; oppure, può diffondersi all'interno del cervello causando una emorragia intracerebrale .

Le complicazioni che possono subentrare dopo la rottura di un aneurisma sono:

• secondo sanguinamento , possibile causa di ulteriori danni
• vasospasmo , restringimento anomalo dei vasi sanguigni cerebrali che diminuisce la quantità di sangue che giunge alle cellule cerebrali e provoca un'ischemia
• idrocefalo , condizione che si verifica dopo un'emorragia subaracnoidea a causa del sangue che blocca la circolazione del liquido che circonda il cervello e il midollo spinale (liquido cefalorachidiano). Il liquido accumulandosi aumenta la pressione sul cervello e ne danneggia i tessuti
• alterazioni idro- elettrolitiche , si verificano in seguito a lesioni dell'ipotalamo, una struttura situata alla base del cervello, causate da una emorragia subaracnoidea. Il danno ipotalamico altera l'equilibrio degli elettroliti o minerali (per esempio calcio, potassio, sodio) presenti nel sangue; quando diminuiscono i livelli di sodio (iponatremia) le cellule del cervello vengono danneggiate in modo irreversibile

Vivere con

Piccoli aneurismi, nella maggior parte dei casi, non danno segno di sé per tutta la vita e non richiedono nessuna attenzione particolare se non osservare le regole proprie di un buono stile di vita.

In tutti gli altri casi è necessario essere seguiti da uno specialista che prescriverà gli accertamenti da eseguire e, sulla base delle condizioni di salute generali e dei risultati delle indagini, deciderà se sia opportuno o meno intervenire e quale tipo di intervento effettuare.

Oggi il livello raggiunto dalle tecniche chirurgiche a disposizione permette di risolvere con successo la maggior parte dei casi in cui si riesce a intervenire prima della rottura dell'aneurisma e consente di ritornare a una vita normale.

Gli aneurismi rotti, invece, costituiscono sempre un grave pericolo per la vita: nel 90% dei casi provocano un' emorragia subaracnoidea che, in caso di sopravvivenza, è spesso causa di invalidità permanenti. Tuttavia, è possibile che si possa superare l’emorragia senza danni permanenti.

Bibliografia

NHS. Brain aneurysm (Inglese)

Ospedale San Raffaele I.R.C.C.S. Aneurisma cerebrale: cos’è e come si cura