Introduzione

L'agorafobia è la paura di trovarsi in situazioni da cui non sia possibile fuggire né ricevere aiuto in caso di pericolo. È una condizione complessa che non riguarda solamente, come comunemente si crede, la paura degli spazi aperti.

Una persona malata di agorafobia può avere paura a viaggiare sui mezzi pubblici, a visitare un centro commerciale, a uscire di casa per il timore di trovarsi di fronte a situazioni particolarmente stressanti che potrebbero scatenare i disturbi (sintomi) tipici di un attacco di panico : battito del cuore accelerato , respirazione rapida (iperventilazione), sensazione di caldo accompagnata da sudorazione, senso di malessere.

Di solito, quindi, tende ad evitare tutte quelle situazioni che potrebbero scatenare l'ansia; preferisce uscire di casa solo in compagnia di un amico o di una persona cara; ordina la spesa online invece di recarsi di persona in un supermercato. Questo tipo di comportamento, volto a evitare il pericolo di stare male, è definito come elusione del rischio (avoidance).

In genere, l'agorafobia si sviluppa come complicazione del disturbo di panico, un disturbo d'ansia che comprende momenti di intensa paura. Poiché ritornare in luoghi, o rivivere situazioni, in cui in passato si sono verificati attacchi di panico può scatenare nuovamente l'ansia, di solito le persone che soffrono di agorafobia tendono ad evitarli.

In alcuni casi, tuttavia, gli attacchi di panico non si verificano e il malessere avvertito è legato alla paura di situazioni generali come la criminalità, il terrorismo, le malattie, gli incidenti.

Anche eventi traumatici, come un lutto, possono contribuire allo sviluppo dell'agorafobia, così come alcuni geni ereditati dai genitori.

Se si ha il dubbio di soffrire di agorafobia è consigliabile parlarne con il medico curante e descrivergli i propri disturbi (sintomi), la frequenza con cui compaiono, le situazioni in cui si sono verificati. Il medico potrebbe porre alcune domande per capire quale sia la fonte di stress che li determina e se vengano impiegate le strategie di elusione descritte sopra per evitare la comparsa dei disturbi (sintomi).

Anche se a volte può essere difficile parlare dei propri sentimenti, delle emozioni e della vita personale, non bisogna sentirsi ansiosi o imbarazzati nel rispondere alle domande. Il medico ha bisogno di avere più informazioni possibili riguardo i disturbi comparsi (sintomi) per accertare (diagnosticare) che siano realmente causati dall'agorafobia e consigliare la cura più adatta.

La maggior parte delle persone trova miglioramenti significativi sottoponendosi a una cura psicologica. Di solito, per la cura dell'agorafobia e di qualsiasi disturbo di panico che ne derivi, è raccomandato un approccio graduale che prevede:

• fase uno, acquisire conoscenze sulla malattia, sui possibili cambiamenti nello stile di vita da mettere in atto e sulle tecniche di auto-aiuto utili ad alleviare i disturbi (sintomi). I cambiamenti possono includere lo svolgimento regolare di un' attività fisica ; la scelta di un' alimentazione più sana, priva di alcol e di bevande che contengano caffeina come, ad esempio, il tè, il caffè e la coca cola; l'assenza di droghe . Le tecniche di auto-aiuto , utili nel corso di un attacco di panico, prevedono di rimanere nel luogo in cui ci si trova concentrandosi su qualcosa di visibile, e non percepito come minaccioso, e di respirare lentamente e profondamente
• fase due, iscriversi, laddove disponibile, ad un programma guidato di auto-aiuto istituzionalmente accreditato. Ciò significa utilizzare manuali che descrivono i diversi tipi di problemi che potrebbero verificarsi e forniscono consigli pratici sul miglior modo di affrontarli
• fase tre , intraprendere cure più intensive come la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o prendere farmaci

Circa un terzo delle persone che soffrono di agorafobia ottiene una guarigione completa. In circa la metà, i disturbi (sintomi) migliorano anche se in caso di forte stress possono intensificarsi di nuovo. Nonostante le cure, tuttavia, circa un quinto continua ad avere disturbi (sintomi).

L'agorafobia è due volte più comune nelle donne rispetto agli uomini. Di solito, si manifesta tra i 18 e i 35 anni di età.

Sintomi

La gravità dell'agorafobia può variare notevolmente da individuo a individuo.

Persone con un'agorafobia grave possono essere incapaci di uscire di casa, mentre altre con forme lievi riescono a viaggiare per brevi distanze senza problemi.

I disturbi (sintomi) dell'agorafobia possono essere classificati in tre tipi:

• fisico
• cognitivo
• comportamentale

Disturbi fisici

Poiché, in genere, le persone evitano con cura circostanze che possano provocare ansia, raramente sperimentano disturbi fisici. Tuttavia, quando essi si verificano assomigliano a quelli tipici di un attacco di panico e possono comprendere:

• battito cardiaco accelerato ( tachicardia )
• respirazione rapida (iperventilazione)
• sensazione di caldo e sudore
• malessere
• dolore al petto
• difficoltà a deglutire (disfagia)
• diarrea
• tremore
• vertigini
• ronzio nelle orecchie ( acufene )
• sensazione di svenimento

Disturbi intellettivi

I disturbi cognitivi consistono in sentimenti o pensieri che, a volte, possono accompagnarsi ai disturbi fisici. Includono la paura di:

• avere un attacco di panico di fronte ad altre persone e sentirsi in imbarazzo o apparire sciocchi
• essere in pericolo di vita , avere un infarto , un arresto cardiaco o non riuscire a respirare a causa di un attacco di panico
• essere incapaci di fuggire da un luogo , o da una situazione, nel corso di un attacco di panico
• perdere la salute mentale
• perdere il controllo in pubblico
• avere tremori e rossori in pubblico
• attirare l’attenzione degli altri

Possono manifestarsi anche disturbi psicologici non legati ad attacchi di panico come, ad esempio:

• la sensazione di non essere in grado di agire o sopravvivere senza l'aiuto degli altri
• la paura di essere lasciati soli in casa (monofobia)
• una generale sensazione di ansia o di timore

Disturbi comportamentali

I disturbi di natura comportamentale includono:

• evitare situazioni che potrebbero portare ad attacchi di panico come luoghi affollati, mezzi pubblici e file
• non essere in grado di uscire di casa per lunghi periodi di tempo
• uscire di casa solo accompagnati da una persona di fiducia
• non poter stare lontano da casa

Alcune persone sono in grado di forzare se stesse ad affrontare situazioni di disagio, ma provano comunque una notevole paura e ansia nel farlo.

Cause

L'agorafobia, nella maggior parte dei casi, si sviluppa come complicazione del disturbo di panico . Poiché spesso compare quando la persona si trova in situazioni o in ambienti simili a quelli che in passato hanno scatenato un attacco, la paura che possa verificarsi nuovamente porta ad evitare ogni circostanza a rischio.

Disturbi di panico

La causa esatta del disturbo di panico, come avviene per molte malattie che riguardano la salute mentale, non è pienamente identificata. Tuttavia, la maggior parte degli esperti ritiene che possano essere coinvolti una combinazione di fattori biologici e psicologici.

Ci sono diverse teorie sul tipo di fattori biologici legati ai disturbi di panico.

L'una, sostiene che il disturbo di panico sia strettamente associato alla reazione “ combatti o fuggi ”, una reazione di difesa “ automatica ” messa in opera dall'organismo in caso di stress o di pericolo. Il corpo, infatti, in situazioni di ansia o di paura rilascia naturalmente degli ormoni , tra cui l'adrenalina, la noradrenalina e il cortisolo, che aumentano la frequenza della respirazione e dei battiti cardiaci e preparano l'organismo alla lotta o alla fuga.

Nelle persone malate di disturbi di panico la reazione “ combatti o fuggi ” può attivarsi in modo sbagliato, senza una ragione oggettiva, e causare un conseguente attacco.

Un'altra teoria ipotizza che ad influenzare l'umore e il comportamento sia uno squilibrio nei livelli delle sostanze che trasportano le informazioni tra le cellule del sistema nervoso centrale (neurotrasmettitori del cervello). Ciò, in determinate situazioni, causerebbe una reazione allo stress eccessiva, innescando la sensazione di panico.

La teoria della " rete della paura ", invece, sostiene che il cervello delle persone con disturbi di panico possa avere delle connessioni diverse rispetto alla maggior parte delle persone. A provocare gli attacchi sarebbe un malfunzionamento delle parti del cervello responsabili della sensazione della paura e dei corrispondenti effetti fisici.

Sono stati riscontrati, inoltre, legami tra i disturbi di panico e la cosiddetta cognizione dello spazio , vale a dire la capacità di giudicare dove ci si trovi in relazione ad altri oggetti e persone. Alcuni individui con disturbi di panico, infatti, avendo un sistema indebolito dell'equilibrio e della cognizione dello spazio, in luoghi affollati vivono una sensazione di sopraffazione e di disorientamento che innesca l’attacco di panico.

I fattori psicologici che aumentano il rischio di comparsa dell'agorafobia includono:

• esperienze traumatiche nell'infanzia , come la morte di un genitore o abusi sessuali
• eventi stressanti come, ad esempio, un lutto, un divorzio o la perdita del lavoro
• malattie mentali come la depressione, l'anoressia nervosa, la bulimia
• l’abuso di alcol o l'abuso di droghe
• relazioni infelici o rapporti in cui si è strettamente controllati dal partner

Agorafobia senza disturbo di panico

Occasionalmente, una persona può sviluppare l'agorafobia anche se non ha mai avuto disturbi o attacchi di panico .

Questo tipo di agorafobia può essere innescato da una serie di timori irrazionali ( fobie ):

• paura di essere vittima di un crimine violento o di un attacco terroristico qualora si esca da casa
• paura di essere colpiti da una grave malattia infettiva frequentando luoghi affollati
• paura di compiere, inavvertitamente, azioni che potrebbero essere fonte di imbarazzo o di umiliazione di fronte agli altri

Diagnosi

Se si sospetta di soffrire di agorafobia è opportuno consultare il medico curante, descrivergli i disturbi (sintomi), la loro frequenza e le situazioni in cui si manifestano. Il medico vorrà anche sapere quali siano i disturbi (sintomi) che maggiormente influenzano la vita quotidiana. Potrebbe chiedere, ad esempio, se uscire di casa costituisca una fonte di stress , se siano presenti luoghi o situazioni che si tende ad evitare, se siano state utilizzate strategie per evitare la comparsa dei disturbi (sintomi), ad esempio chiedere ad altri di fare acquisti al proprio posto.

Anche se parlare con persone estranee di problemi personali può essere difficile, non bisogna sentirsi ansiosi o imbarazzati. Il medico, infatti, ha bisogno di conoscere bene i disturbi (sintomi) per accertarne (diagnosticare) le cause e prescrivere le cure più adatte. A tal fine, dopo aver effettuato la visita medica, potrebbe prescrivere degli esami del sangue per accertarsi che la causa dei fastidi riferiti non siano altre malattie. Una ghiandola tiroidea iperattiva ( ipertiroidismo ), ad esempio, può causare sintomi simili a quelli di un attacco di panico . Escludendo altre malattie, il medico sarà in grado di identificare la causa dei disturbi (diagnosi).

La conferma che si tratti di agorafobia richiede che:

• sopraggiunga uno stato di ansia quando ci si trovi in luoghi o situazioni, come un autobus o un luogo affollato, da cui sia difficile fuggire o ricevere aiuto qualora dovesse comparire un attacco di panico
• si evitino le situazioni sopra descritte o si sopportino solo con ansia estrema o con l'aiuto di un'altra persona
• non siano state rilevate altre malattie che possano spiegare i disturbi (sintomi)

In caso di dubbio sulla diagnosi, potrebbe essere opportuno rivolgersi a uno psichiatra per una valutazione più dettagliata.

Terapia

Per la cura (terapia) dell'agorafobia e dei disturbi di panico ad essa collegati, di solito di procede con gradualità seguendo alcuni passaggi:

• fase uno , informarsi sulla malattia, sui cambiamenti da poter apportare allo stile di vita e sulle tecniche di auto-aiuto da poter utilizzare per alleviare i disturbi (sintomi)
• fase due , iscriversi a un programma guidato di auto-aiuto istituzionalmente accreditato
• fase tre , intraprendere cure più intensive, come la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), o valutare la possibilità di alleviare i disturbi (sintomi) con una cura farmacologica

Per l'agorafobia esistono varie cure (terapie) che potrebbero essere proposte dal medico in base alla gravità dei disturbi (sintomi).

Cambiamenti di stile di vita e tecniche di auto-aiuto

Saperne di più sull'agorafobia e sulla sua associazione con gli attacchi di panico può aiutare a controllare meglio i disturbi (sintomi). Per riportare le emozioni sotto controllo nel corso di un attacco di panico sono disponibili diverse tecniche da poter utilizzare. Avere maggiore fiducia nella propria capacità di riuscire a controllare le emozioni può rendere più sicuri nell'affrontare situazioni e ambienti che in precedenza avevano causato problemi.

Alcune tecniche di auto-aiuto:

• restare fermi , resistere alla tentazione di correre in un luogo sicuro durante un attacco di panico; se si sta guidando, accostare e parcheggiare in un'area priva di rischi
• concentrarsi , puntando l'attenzione su cose visibili e non minacciose come, ad esempio, le lancette dell'orologio o i prodotti esposti in un supermercato; ricordarsi che pensieri e sensazioni spaventosi sono un segno di panico e che alla fine passeranno
• respirare lentamente e profondamente , la sensazione di panico e di ansia può peggiorare respirando troppo in fretta; cercare di concentrarsi sul respiro contando lentamente fino a tre tra uno e l'altro
• affrontare la paura , cercare di capire cosa la provochi e superarla; è possibile riuscirci ricordando continuamente a se stessi che ciò che si teme non è reale e presto passerà
• immaginazione creativa , nel corso di un attacco di panico cercare di resistere alla tentazione di concentrarsi su pensieri negativi come, ad esempio, la parola "disastro"; pensare, invece, ad un luogo o ad una situazione che faccia sentire tranquilli, rilassati e concentrarsi su tale immagine
• non contrastare l’attacco di panico , cercare di combattere i disturbi (sintomi) può peggiorare le cose; cercare, invece, di rassicurarsi pensando che, seppur imbarazzante e difficile da affrontare, l'attacco di panico non costituisce un pericolo per la vita e passerà presto

Anche introdurre dei cambiamenti nel proprio stile di vita può aiutare:

• svolgere regolarmente un esercizio fisico contribuisce ad alleviare lo stress e la tensione e a migliorare l’umore
• seguire una dieta sana è importante perché una cattiva alimentazione può peggiorare i disturbi di panico e ansia
• evitare l'uso di droga e alcol perché tali sostanze possono fornire sollievo a breve termine ma a lungo andare possono peggiorare i disturbi
• evitare bevande contenenti caffeina , come il tè, il caffè o la coca cola. La caffeina, infatti, ha un effetto stimolante e può peggiorare i disturbi (sintomi)

Auto-aiuto guidato

Se i disturbi (sintomi) non dovessero migliorare seguendo le tecniche di auto-aiuto e modificando lo stile di vita, il medico di famiglia potrebbe consigliare di seguire un programma di auto-aiuto guidato . Tale approccio si basa sull'uso di manuali che trattano i diversi tipi di problemi e forniscono consigli pratici su come affrontarli.

I programmi di auto-aiuto guidati per l'agorafobia si basano sulla terapia cognitivo-comportamentale (CBT), tecnica che mira a modificare modelli di pensiero sbagliati portando cambiamenti positivi nel comportamento. Tale terapia utilizza un tipo di cura denominata terapia espositiva che consiste nell'affrontare gradualmente la situazione che genera paura usando tecniche di rilassamento ed esercizi di respirazione per ridurre l’ansia. La maggior parte dei programmi di auto-aiuto consiste in una serie di obiettivi sui quali lavorare per circa cinque o sei settimane.

Terapie intensive

Se il programma di auto-aiuto non dovesse funzionare, è possibile utilizzare terapie più intensive:

• terapia cognitivo-comportamentale (CBT) con un terapista
• tecniche di rilassamento
• farmaci

La CBT si basa sull'idea che pensieri inutili o distorti portino a comportamenti negativi. Essa si propone di indurre nuovi modi di pensare che possano aiutare a comportarsi in modo positivo. Ad esempio, molte persone con l'agorafobia pensano, sbagliando, che un attacco di panico possa farle morire. Il terapeuta cercherà di favorire un approccio più positivo spiegando che, pur essendo sgradevole, l'attacco di panico non è mortale e passerà. Tale cambiamento nel modo di pensare porterà le persone a sviluppare una maggiore disponibilità a confrontarsi con situazioni che in precedenza causavano spavento. La CBT, di solito, è associata con la terapia espositiva . Il terapeuta all'inizio del trattamento porrà degli obiettivi relativamente modesti come, ad esempio, convincere la persona malata a frequentare il negozio di quartiere. Nel momento in cui acquisterà maggiore sicurezza, saranno impostati obiettivi più impegnativi come, ad esempio, andare in un grande supermercato o in un ristorante affollato.

Le tecniche di rilassamento si basano sulla premessa che le persone con agorafobia, e con conseguente disturbo di panico, abbiano perso la capacità di rilassarsi e hanno lo scopo di insegnare loro come farlo. Gli esercizi sono volti a individuare i segni e le sensazioni di tensione, a rilassare i muscoli, a insegnare a utilizzare le tecniche di rilassamento in situazioni di stress o di normalità per evitare che si verifichino tensione e panico. Come per la CBT, un ciclo di cura è costituito da 12 a 15 sedute settimanali della durata di circa un'ora.

In alcuni casi, i farmaci possono essere usati come unica cura per l'agorafobia. Nelle situazioni più gravi sono impiegati in combinazione con la CBT o con le tecniche di rilassamento.

La terapia farmacologica, di solito, consiste nell'impiego dei cosiddetti inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Questi farmaci sono stati originariamente sviluppati per curare la tubercolosi e, in seguito, la depressione ma hanno successivamente dimostrato di essere efficaci anche nella cura di altri disturbi dell'umore come l'ansia, la sensazione di panico e i pensieri ossessivi.

Bibliografia

Andrews G et al. Disturbo di panico e agorafobia: manuale per chi soffre del disturbo, a cura di Morosini P, Leveni D, Piacentini D. Centro Scientifico Editore: Torino, 2004

Disturbo di panico e agorafobia nella medicina generale: individuazione e indicazioni per il trattamento psicoterapeutico cognitivo-comportamentale, a cura di Calzeroni A, Contini A. Tognolli Grafiche: Motta Visconti, Milano, 2002

Disturbi da attacchi di panico ed agorafobia, a cura di Cassano GB. [S.l.]: Upjohn

Disturbo di panico e agorafobia: domande e risposte, a cura di Cei V. Momento Medico: Fuorni, Salerno, 1999