Introduzione

La sindrome di Wiskott-Aldrich (W-A) è una malattia rara genetica caratterizzata principalmente da immunodeficienza primitiva, vale a dire da alterazioni del sistema di difesa dell'organismo (sistema immunitario).

Si manifesta sin dall'infanzia con:

• pelle secca e pruriginosa e con chiazze rosse (dermatite atopica o eczema )
• infezioni ricorrenti (dell’orecchio e delle vie respiratorie)
• disturbi della coagulazione del sangue , che si presentano con piccole macchie rosse sulla pelle causate dalla rottura di capillari (porpora o petecchie), lividi, perdita di sangue dal naso (epistassi) e diarrea con sangue (emorragica)

La sindrome è associata a un aumentato rischio di sviluppare malattie autoimmuni e tumori del sangue (linfomi e leucemie ).

Gli individui colpiti mostrano un insufficiente numero di linfociti (deficit linfocitario) e di piastrine (particelle cellulari che contribuiscono alla coagulazione) che, oltre ad essere in numero ridotto, sono molto più piccole e di forma anomala rispetto a quelle normali.

La sindrome di Wiskott-Aldrich, che rientra nel gruppo delle immunodeficienze primitive, è causata da alterazioni ( mutazione ) del gene WAS (Wiskott Aldrich syndrome) situato sul cromosoma X (cromosoma legato al sesso). Il gene WAS contiene le istruzioni per la produzione di una proteina , denominata WASP (Wiskott Aldrich syndrome protein), coinvolta nel funzionamento delle strutture che danno forma e sostegno alle cellule (citoscheletro), in particolare ai linfociti T e B, principali cellule di difesa dalle infezioni dell'organismo.

La sindrome di Wiskott-Aldrich è una immunodeficienza “combinata”, poiché la riduzione del funzionamento del sistema immunitario (deficit immunitario) coinvolge sia i linfociti B, sia i linfociti T.

È definita sindrome perché presenta manifestazioni cliniche relative a più organi e apparati, causate dalla mutazione del gene WAS . È una condizione rara, colpisce circa 1 individuo su 250.000, quasi esclusivamente maschi. Le femmine, in genere, sono portatrici sane della mutazione, ciò significa che pur avendo un gene mutato non sviluppano la sindrome. Poiché il gene WAS mutato è localizzato sul cromosoma X, una donna portatrice, che ha due cromosomi X (uno sano e uno con la mutazione), ha il 50% di probabilità di trasmettere la malattia a ogni figlio maschio.

Sintomi

La sindrome di Wiskott-Aldrich (W-A) causa una serie di disturbi (sintomi) tra cui:

• infezioni frequenti, a causa della riduzione dei linfociti T e B, principali responsabili della difesa immunitaria
• emorragie, causate dal ridotto numero di piastrine nel sangue (piastrinopenia o trombocitopenia, spesso inferiore al valore di 50.000)
• eczema

A causa del ridotto numero di piastrine, la prima manifestazione della malattia può essere rappresentata da problemi di sanguinamento, con emorragie cutanee sotto forma di macchie rosse (porpora o petecchie), lividi, perdita di sangue dal naso (epistassi), gengive sanguinanti o gravi emorragie intestinali ( diarrea con sangue).

Le emorragie al cervello possono costituire un pericolo per i bambini con la sindrome di W-A e prima delle più recenti terapie disponibili negli ultimi anni, causavano la morte di circa un terzo dei casi.

In età pediatrica compare l’eczema, un’eruzione della pelle che provoca molto prurito e può essere considerata un disturbo caratteristico della malattia.

L'aumentata predisposizione alle infezioni, soprattutto dell'apparato respiratorio ( otiti e infezioni di naso, gola, bronchi e polmoni), è dovuta invece ai ridotti livelli di anticorpi e alla riduzione progressiva del numero dei linfociti T. Normali alla nascita, essi diminuiscono di numero con il passare del tempo. E ciò provoca difficoltà nel curare le infezioni, anche quelle provocate dai cosiddetti germi opportunisti, vale a dire quei germi che nelle persone sane non causano disturbi.

Le persone con sindrome di W-A hanno un rischio maggiore, a tutte le età, di sviluppare malattie autoimmuni (come l' anemia emolitica , le malattie infiammatorie intestinali e la vasculite ) e tumori (come il linfoma e la leucemia ). I maschi presentano in maniera variabile le manifestazioni relative alla trombocitopenia, all'aumentata suscettibilità alle infezioni e all'eczema.

In generale, la sopravvivenza delle persone con sindrome W-A è ridotta: l’emorragia è spesso causa di morte prematura a cui possono contribuire anche le infezioni ricorrenti, le malattie autoimmuni o i tumori.

Cause

La sindrome di Wiskott-Aldrich (W-A) è una malattia genetica causata da una mutazione del gene WAS localizzato sul cromosoma X, il cromosoma legato al sesso. Le donne hanno due cromosomi X, uno ereditato dalla madre e uno dal padre. I maschi hanno un cromosoma X ereditato dalla madre e un cromosoma Y ereditato dal padre.

Il gene mutato (gene WAS) viene trasmesso ai figli maschi da una madre con uno dei due cromosomi X mutato. Le figlie femmine che ereditano dalla madre un cromosoma X con il gene mutato, avendo una copia normale dello stesso gene sull'altro cromosoma X ereditato dal padre, non sviluppano la malattia ma sono dette portatrici sane . Possono, tuttavia, trasmettere il cromosoma X con mutazione sia alle figlie femmine che ai figli maschi. Quando lo trasmettono alle figlie femmine, che hanno anche un altro cromosoma X, esse diventeranno a loro volta portatrici sane. Se lo trasmettono a un figlio maschio, questi, che ha un solo cromosoma X avendo ereditato dal padre il cromosoma Y, svilupperà la malattia. Si stima che, ad ogni gravidanza , la donna portatrice della mutazione del gene WAS , abbia il 50% di probabilità di trasmettere la sindrome al nascituro, se maschio.

Diagnosi

L'accertamento diagnostico (diagnosi) della sindrome di Wiskott-Aldrich (W-A) spesso non è facile e immediato perché la malattia viene confusa con altre cause di alterazione delle piastrine (trombocitopenia) più comuni.

Scoprire la malattia è più semplice se vi sono familiari che già ne soffrono: poiché la sindrome è trasmessa con modalità legate al cromosoma X, i maschi hanno frequentemente fratelli o zii materni con la stessa malattia. Il test principale per confermare la W-A si basa sulla conta delle piastrine , che risultano ridotte (trobocitopenia), e su un'attenta determinazione della loro grandezza (dimensione) che, di solito, è pari a circa la metà delle dimensioni normali.

Nei neonati, la grandezza delle piastrine costituisce spesso l’unico elemento per accertare la sindrome; nei bimbi sopra i due anni è possibile valutare anche altri difetti immunologici, quali un'alterata produzione di anticorpi e anomalie nel funzionamento di granulociti e monociti che, a causa di alterazioni nella loro capacità di movimento, non riescono a raggiungere in tempi normali le sedi dell’ infiammazione .

Da alcuni anni è possibile effettuare il test genetico specifico che consente di identificare il gene responsabile della malattia (WAS). La diagnosi si avvale anche della analisi dell'espressione della proteina WASP per rilevarne l'assenza o la riduzione. Nelle famiglie in cui è nota la mutazione, è possibile effettuare la diagnosi prenatale nei feti di sesso maschile con un'indagine genetica sui villi coriali.

Terapia

L'unica terapia risolutiva per la sindrome di Wiskott-Aldrich (W-A) è rappresentata dal trapianto di midollo osseo. Non appena accertata (diagnosticata) la malattia a una persona, viene effettuato un prelievo di sangue a eventuali fratelli o sorelle sani per stabilire il grado di compatibilità (la cosiddetta tipizzazione HLA ). In caso positivo, ossia di perfetta compatibilità (HLA identico), uno dei fratelli o sorelle del malato può essere utilizzato come donatore per il trapianto di midollo osseo. Il trapianto di midollo da donatori HLA identici, fornisce risultati eccellenti con una guarigione definitiva della malattia in oltre l'85% dei casi.

Un'altra possibilità è rappresentata dal trapianto tramite cordone ombelicale. In caso di nascita di una sorella o di un fratello compatibili, al momento del parto è possibile effettuare il prelievo del sangue dal cordone ombelicale, molto ricco delle stesse cellule staminali prodotte dal midollo osseo e, quindi, trapiantabili nel bambino malato. In alternativa, in assenza di donatori compatibili, può esser preso in considerazione il trapianto da donatori familiari parzialmente compatibili (come uno dei due genitori, ciascuno dei quali è uguale solo per il 50% al bambino malato) o da donatore da banca del midollo. In questo ultimo caso, viene effettuata una ricerca a livello nazionale e/o internazionale, nelle banche dati che raccolgono le informazioni dei donatori di midollo osseo. Si stima che il successo dei trapianti da donatore compatibile proveniente dalla banca del midollo sia del 70%.

Nel caso in cui le condizioni del malato siano complessivamente buone, si preferisce il trattamento con altre terapie volte a curare e prevenire le infezioni attraverso l'infusione regolare di immunoglobuline e il trattamento con antibiotici . Anche il rischio di emorragie va valutato in modo costante. La complicazione più grave della riduzione delle piastrine (piastrinopenia o trombocitopenia) sono le emorragie cerebrali che colpiscono un numero consistente di pazienti.

La piastrinopenia deve essere trattata in modo aggressivo e definitivo con l'asportazione della milza (splenectomia), per migliorare il numero delle piastrine e quindi ridurre il rischio emorragico, o con la trasfusione di piastrine stesse o di globuli rossi.

L'uso regolare di antibiotici e di immunoglobuline endovena e il ricorso, quando necessario, alla splenectomia si sono rivelati molto efficaci nel tenere sotto controllo molti problemi clinici delle persone con W-A. Tali trattamenti, hanno portato a una sensibile diminuzione della frequenza di infezioni batteriche e a un notevole miglioramento della qualità di vita dei pazienti.

Anche le tecniche di terapia genica mostrano promettenti prospettive di cura per la sindrome di W-A. Esse prevedono il prelievo delle cellule staminali dal midollo osseo dei malati, la correzione del gene malato in laboratorio tramite l’introduzione di un gene normale, prodotto artificialmente, e infine la reintroduzione nel malato del gene sano.

Prevenzione

Ad oggi, non esiste un modo per prevenire l'insorgenza della sindrome di Wiskott-Aldrich (W-A) nei figli. In caso di familiarità (ovvero esistenza di familiari malati) è possibile effettuare una diagnosi prenatale , attraverso un'analisi genetica, per identificare il gene difettoso e acquisire la consapevolezza, con un'opportuna consulenza genetica, delle probabilità con cui la malattia potrebbe manifestarsi nel nascituro. Ogni feto maschio di una donna portatrice della sindrome di W-A, ha il 50% di probabilità di ereditare la malattia.

Una donna portatrice sana del gene WAS mutato, già alla 12° settimana di gravidanza può effettuare un'indagine, consistente nel prelievo dei villi coriali dall'interno dell'utero ( villocentesi ), per verificare il sesso del nascituro. Se il feto risulta di sesso maschile, il tessuto prelevato può essere analizzato in laboratorio per verificare a livello molecolare la presenza di mutazioni del gene WAS. La ricerca di mutazioni nel gene WAS è importante anche per identificare, nelle famiglie con casi di sindrome di W-A, le donne portatrici ancor prima che abbiano figli.

Complicazioni

L'aspettativa media di vita varia in base alla gravità delle manifestazioni della malattia e alla possibilità di accedere a terapie risolutive. Grazie al trapianto di midollo , il tasso di sopravvivenza delle persone malate è pari all'80%. Al contrario, le persone non trapiantate hanno in genere una aspettativa di vita meno favorevole, soprattutto a causa di emorragie e di tumori .

Vivere con

Non è necessario isolare i bambini con sindrome di Wiskott-Aldrich (W-A) per proteggerli da eventuali infezioni , ma è opportuno osservare alcune precauzioni:

• aver cura della pelle, evitando un’eccessiva frequenza dei lavaggi per non seccarla e peggiorare l’ eczema
• usare olii o creme idratanti nelle zone del corpo secche e colpite dall’eczema . Nelle aree di particolare infiammazione possono essere utili le creme a base di cortisone , evitandone tuttavia un uso eccessivo
• non somministrare vaccini a base di virus attenuati ai bambini malati, così come avviene nel caso di altre malattie che determinano immunodeficienza. Ai bambini con sindrome di W-A, quindi, non devono essere somministrati vaccini anti-morbillo-parotite-rosolia poiché c’è la possibilità, anche se remota, che il vaccino possa causare la malattia a causa del loro difetto immunitario

I disturbi (sintomi) relativi alle manifestazioni autoimmuni costituiscono spesso un problema nella scelta delle terapie perché potrebbe essere necessario l’utilizzo di farmaci che sopprimono ulteriormente il sistema immunitario, già compromesso. Cortisonici e farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere d’aiuto nel controllare le manifestazioni legate all’ autoimmunità .

In Italia, la sindrome di Wiskott-Aldrich è inserita nell’elenco delle malattie rare esenti dal costo del ticket (Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12 gennaio 2017, Allegato 7) con il codice RCG160, che fa riferimento al gruppo Immunodeficienze primarie .

Per altre informazioni (ad esempio centri di diagnosi e cura, associazioni di pazienti ecc.) sulla sindrome W-A è possibile rivolgersi al Telefono Verde Malattie Rare (TVMR) 800.89.69.49 . Il numero è attivo dal lunedì al venerdì dalle 9:00 alle 13:00. Le persone sorde possono contattare il servizio scrivendo al seguente indirizzo e-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. .

Bibliografia

Associazione Immunodeficienze Primitive (AIP). La Sindrome di Wiskott Aldrich (WAS). Quaderni sulle immunodeficienze primitive, n. 1

Candotti F. Clinical Manifestations and Pathophysiological Mechanisms of the Wiskott-Aldrich Syndrome [ Sintesi ] . Journal of  Clinical Immunology. 2018; 38(1): 13-27

Castagnoli R, Delmonte OM, Calzoni E, Notarangelo LD. Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Primary Immunodeficiency Diseases: Current Status and Future Perspectives . Frontiers in pediatrics . 2019; 8(7): 295

Ferrua F et al. Lentiviral haemopoietic stem/progenitor cell gene therapy for treatment of Wiskott-Aldrich syndrome: interim results of a non-randomised, open-label, phase 1/2 clinical study . The Lancet. Haematology . 2019; 6(5): 239- 253

Link approfondimento

Associazione Immunodeficienze Primitive (AIP)

Wiskott-Aldrich foundation (WAS)