Introduzione

La colangite sclerosante primitiva (CSP) è una malattia infiammatoria del fegato (epatica). Probabilmente ha un’origine autoimmune , vale a dire legata al sistema di difesa dell’organismo (sistema immune) che anziché attaccare virus e batteri aggredisce per errore parti del proprio corpo.

La colangite sclerosante porta a una progressiva cicatrizzazione (fibrosi) dei dotti biliari. I dotti biliari trasportano la bile, prodotta dal fegato, all'intestino tenue, il cosiddetto “piccolo intestino”. Nella colangite sclerosante primaria, il tessuto cicatriziale restringe e ostruisce i dotti biliari causando danni al fegato, graduali e gravi ( cirrosi ).

L’evoluzione della malattia è molto variabile ma, nella maggior parte dei casi, progredisce lentamente verso la cirrosi e l' insufficienza epatica rendendo necessario il trapianto di fegato nell'arco di 15-20 anni.

I disturbi (sintomi) iniziano gradualmente e comprendono affaticamento, prurito e, successivamente, colorazione gialla degli occhi, della pelle e delle mucose ( ittero ). Il medico di riferimento è l’ epatologo .

La cura della CSP si concentra sul controllo (monitoraggio) del funzionamento del fegato, sulla gestione dei disturbi e, quando possibile, sull'esecuzione di procedure che aprono temporaneamente i dotti biliari ostruiti.

Sebbene rara, la CSP rappresenta una delle principali cause di trapianto di fegato. Il trapianto di fegato può prolungare la vita ma la malattia, seppur raramente, può presentarsi anche nel fegato trapiantato.

È presente una maggiore incidenza della CSP nel sesso maschile con un rapporto tra maschi e femmine di circa 2:1. L'età media al momento della scoperta della malattia è di 40 anni.

Sintomi

Spesso la colangite sclerosante primaria (CSP) viene accertata (diagnosticata) prima che compaiano i disturbi (sintomi), per esempio in occasione di esami del sangue di controllo o dopo una radiografia eseguita per altri motivi che evidenzia immagini del fegato al di fuori della norma.

I primi disturbi spesso includono:

• fatica
• prurito

La progressione della malattia è individuale e non si può prevedere se sarà lenta o se e quanto sarà veloce.

Segni e disturbi che possono comparire successivamente includono:

• dolore nella parte in alto a destra dell'addome
• febbre
• brividi
• sudorazioni notturne
• fegato ingrossato
• milza ingrossata
• perdita di peso
• occhi e pelle gialli ( ittero )

Al progredire della malattia si svilupperanno i disturbi della cirrosi :

• elevata pressione sanguigna nella vena porta , la vena che porta il sangue dall'intestino al fegato (ipertensione portale)
• accumulo di liquido nell'addome (ascite)
• insufficienza epatica grave

In caso di forte prurito generalizzato, duraturo e inspiegabile, come pure in caso di stanchezza estrema senza apparente motivo è bene consultare il proprio medico curante.

Nel caso in cui la persona sia affetta da colite ulcerosa o morbo di Crohn , entrambe malattie infiammatorie intestinali , è particolarmente importante sottoporre all'attenzione del medico disturbi quali l’affaticamento e il prurito inspiegabili poiché, spesso, le persone con colangite sclerosante primaria hanno contemporaneamente una di queste malattie.

Cause

Non è chiaro quali siano le cause della colangite sclerosante primitiva (CSP). Probabilmente si tratta di una malattia autoimmune , ossia legata al sistema di difesa dell’organismo (sistema immunitario) che quando viene attivato da un’ infezione o da una tossina, anziché attaccare i virus o i batteri aggredisce per errore i propri tessuti o organi.

I fattori che possono aumentare il rischio di colangite sclerosante primaria includono:

• età , la CSP può svilupparsi a qualsiasi età ma è spesso accertata tra i 30 e i 50 anni
• sesso , la CSP colpisce più spesso gli uomini
• malattia infiammatoria intestinale , una grande percentuale di persone con CSP soffre anche di una malattia infiammatoria intestinale
• posizione geografica , la popolazione del nord Europa ha una predisposizione genetica superiore e un rischio maggiore di sviluppare la colangite sclerosante primaria

Una grande percentuale di persone con colangite sclerosante primaria soffre anche di una malattia infiammatoria intestinale, termine generico che include la colite ulcerosa e la malattia di Crohn . Tuttavia, la colangite sclerosante primaria e la malattia infiammatoria intestinale non compaiono sempre allo stesso tempo. La colangite sclerosante primaria può presentarsi anni prima della malattia infiammatoria intestinale.

In caso di diagnosi di colangite sclerosante primaria, è importante verificare se sia presente anche una malattia infiammatoria intestinale perché in questo caso può aumentare il rischio di tumore al colon . Raramente, le persone con colangite sclerosante primaria sviluppano una malattia infiammatoria intestinale dopo il trapianto di fegato .

Diagnosi

I test e le procedure utilizzate per diagnosticare la colangite sclerosante primaria (CSP) includono:

• esami del sangue per valutare la funzionalità epatica , compresi i livelli degli enzimi epatici, possono fornire al medico indizi utili ad accertare la CSP
• ricerca nel siero di anticorpi diretti contro la regione perinucleolare dei neutrofili (pANCA) , presenti in una percentuale variabile dal 26-85%, possono essere fortemente indicativi della presenza della malattia
• colangiopancreatografia con risonanza magnetica (CPRM) , esame che utilizza la risonanza magnetica (MRI) per ottenere immagini dei dotti biliari e del dotto pancreatico. È l’esame più attendibile (esame d’elezione) per accertare la colangite sclerosante primaria e per distinguerla da altre cause di ostruzione dei dotti biliari
• colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) , è una radiografia dei dotti biliari eseguita con mezzo di contrasto iniettato direttamente nei dotti con un endoscopio. Questo test viene utilizzato raramente per la colangite sclerosante primaria a causa del rischio di complicazioni dovute al mezzo di contrasto
• biopsia epatica , il medico preleva un piccolo campione di tessuto epatico con l’aiuto di un ago. La biopsia epatica aiuta a determinare l'entità del danno al fegato e viene eseguita solo quando la diagnosi di CSP è ancora incerta dopo l’esecuzione dei test meno invasivi

Terapia

La cura (terapia) per la colangite sclerosante primaria (CSP) si concentra sulla gestione delle complicazioni e sul controllo nel tempo del danno al fegato. Sono stati studiati molti farmaci per curare la CSP ma, ad oggi, non ne è stato trovato alcuno in grado di rallentare o invertire il danno epatico progressivo associato alla malattia.

Le terapie sono mirate ad alleviare i disturbi (sintomi):

• acido ursodesossicolico (UDCA) , conosciuto anche come ursodiolo, è un acido biliare presente in natura che permette di ridurre il prurito aiutando la bile ad essere assorbita
• sequestranti degli acidi biliari , sono farmaci che si legano agli acidi biliari nell'intestino evitando il ritorno al fegato. Sono il trattamento di prima scelta per il prurito nella colangite sclerosante primaria
• antistaminici , farmaci che aiutano a ridurre il prurito causato dalla colangite sclerosante primaria ma possono peggiorare alcuni disturbi come la secchezza degli occhi e della bocca
• antibiotici , l’ostruzione dei dotti biliari provoca frequenti infezioni batteriche (colangite batterica). Per prevenirle e curarle le persone con colangite sclerosante primaria possono essere trattate con ripetuti cicli di antibiotici
• supporto nutrizionale , la colangite sclerosante primitiva rende difficile l'assorbimento di alcune vitamine ed è quindi necessario integrare l'alimentazione con vitamine liposolubili ( vitamina A , D , E e K )

Trattamento per l’ostruzione dei dotti biliari

L’ostruzione dei dotti biliari può essere dovuta alla progressione della malattia ma può anche indicare un tumore dei dotti. La colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) può aiutare a determinare la causa dell’ostruzione che può essere trattata con:

• dilatazione del dotto con stent , procedura che consente di dilatare i dotti biliari per permettere il passaggio della bile. Lo stenting biliare prevede l'inserimento di una piccola protesi tubulare di plastica che, supportando la parete dei dotti biliari a livello di un restringimento, permette di eliminarlo e di prevenirne la riformazione. Il suo posizionamento avviene utilizzando un endoscopio e gli strumenti ad esso collegati. In alcuni casi il dotto biliare interessato viene dilatato gonfiando al suo interno un palloncino prima di inserire lo stent
• chirurgia , utilizzata per eliminare le parti occluse del dotto e ricollegare le porzioni sane

Trapianto di fegato

Il trapianto di fegato , con un fegato sano proveniente da un donatore , è l'unico trattamento risolutivo per la colangite sclerosante primaria ed è riservato alle persone con insufficienza epatica o altre gravi complicazioni. Sebbene non sia comune, è possibile che la colangite sclerosante primitiva si presenti anche nel fegato trapiantato.

Complicazioni

Le complicazioni della colangite sclerosante primaria possono includere:

• malattia epatica e insufficienza , l'infiammazione cronica dei dotti biliari nel fegato può portare a cicatrizzazione dei tessuti (fibrosi, cirrosi ), morte delle cellule epatiche e, infine, perdita del funzionamento del fegato
• infezioni ripetute , se la cicatrizzazione dei dotti biliari rallenta o interrompe il flusso della bile, si possono verificare infezioni frequenti nei dotti biliari. Il rischio di infezione è particolarmente elevato dopo aver subito una procedura chirurgica per espandere un dotto biliare gravemente occluso
• ipertensione portale , la vena porta è la principale via del flusso di sangue dal sistema digestivo al fegato. L'aumento della pressione della vena porta può causare la fuoriuscita di liquido dal fegato nella cavità addominale (ascite) o può far deviare il sangue dalla vena porta ad altre vene, causandone il rigonfiamento (varici) e il sanguinamento
• osteoporosi , la colangite sclerosante primaria può causare la riduzione della densità delle ossa (osteoporosi). Per prevenire l’osteoporosi, il medico può prescrivere integratori di calcio e vitamina D
• tumore dei dotti biliari , la colangite sclerosante primaria aumenta il rischio di sviluppare un tumore dei dotti biliari o della cistifellea
• tumore del colon , la colangite sclerosante primaria associata a una malattia infiammatoria intestinale aumenta il rischio di tumore al colon

Vivere con

Dopo l’accertamento (diagnosi) della colangite sclerosante primaria bisogna prendersi cura del proprio fegato. Si suggerisce di:

• non bere alcolici
• vaccinarsi contro l'epatite A e B
• fare attenzione ai prodotti chimici presenti in casa e al lavoro
• mantenere un peso ottimale
• controllare le indicazioni prima di assumere farmaci , anche quelli da banco. Assicurarsi che il farmacista e il medico sappiano della presenza di una malattia del fegato
• non assumere integratori che non siano stati prescritti dal medico

Bibliografia

Mayo Clinic. Primary sclerosing cholangitis (Inglese)

Humanitas Research Hospital. Colangite sclerosante primitiva

Link approfondimento

Humanitas Research Hospital. Stenting biliare