Introduzione

La malattia di Huntington è una malattia genetica rara che colpisce principalmente il sistema nervoso centrale. Originariamente è stata chiamata “ corea ” di Huntington, dal greco "χορεία" che significa “danza”, perché i movimenti involontari, bruschi e quasi a scatto, che possono verificarsi negli arti, nel viso e nel tronco, ricordano un ballo.

Oggi, si preferisce usare il termine più ampio "malattia" perché oltre ai disturbi del movimento ne determina anche altri.

La malattia di Huntington è causata da un gene difettoso ereditato da un genitore ed è caratterizzata dalla degenerazione progressiva delle cellule nervose (neuroni) presenti in specifiche aree del cervello che risulta, quindi, danneggiato. Il danno cerebrale peggiora con il tempo fino a compromettere il movimento, le capacità cognitive (la percezione, la consapevolezza, il pensiero, il giudizio) e il comportamento.

La malattia di Huntington si manifesta, generalmente, in età adulta, fra i 35 ed i 50 anni di età e, più raramente, prima dei 20 anni (5-10% dei casi) o in tarda età. Colpisce con la stessa frequenza uomini e donne. Coloro che hanno familiari stretti già malati (storia familiare) possono ereditarla.

La malattia peggiora nel corso di 10-25 anni dal momento in cui appaiono i primi disturbi (sintomi). Le fasi successive portano le persone colpite a perdere la propria autonomia e ad aver bisogno di cure infermieristiche a tempo pieno.

In Europa sono colpite circa 4-6 persone ogni 100.000 individui; tuttavia, si ritiene che il numero di persone portatrici del gene Huntington, ma che non manifestano ancora i disturbi, possa essere il doppio.

In alcune aree extra-europee la malattia è più diffusa e in una regione del Venezuela sono 18000 le persone colpite, tutte discendenti, nel corso di 10 generazioni, da una sola donna malata.

La morte è di solito dovuta a una causa secondaria, come l’insufficienza cardiaca, la polmonite o altre infezioni .

Sintomi

I disturbi (sintomi) causati dalla malattia di Huntington includono, oltre ai movimenti anomali, problemi psichiatrici e difficoltà di comportamento, di alimentazione e di comunicazione.

Nelle persone malate i disturbi possono iniziare a comparire a qualsiasi età ma la maggior parte dei problemi si manifesta tra 35 e 55 anni.

La malattia, di solito, progredisce e peggiora nei successivi 10-25 anni.

Segni e disturbi (sintomi) possono variare da individuo a individuo e non c'è uno schema tipico. I primi disturbi, come i cambiamenti di personalità, gli sbalzi d'umore e il comportamento insolito, sono spesso inizialmente trascurati e attribuiti ad altri motivi. Alcuni individui con malattia di Huntington potrebbero non riconoscere di avere dei problemi.

I cambiamenti comportamentali

Il cambiamento del comportamento è spesso il primo disturbo (sintomo) a comparire e può essere rappresentato da:

• mancanza di emozioni e di empatia
• periodi di aggressività e di eccitazione, alternati a depressione e apatia, comportamento antisociale e rabbia
• difficoltà a concentrarsi su più di un compito e nella gestione di situazioni complesse
• irritabilità e impulsività

Una persona colpita dalla malattia di Huntington può sembrare non avere desideri, può mancare di iniziativa, di concentrazione e di interesse per l'igiene e la cura di sé.

Problemi psichiatrici

Molte persone malate sviluppano la depressione, non solo come conseguenza della scoperta della malattia ma perché determinata da essa. I sintomi della depressione includono:

• calo dell’umore
• diminuzione dell’autostima
• mancanza di motivazione o di interesse per le cose (apatia)
• disperazione

Alcuni malati, anche se raramente, possono avere comportamenti ossessivi e disturbi della personalità.

Problemi motori

La malattia di Huntington coinvolge i movimenti ed è caratterizzata inizialmente da una loro accentuazione (ipercinesia). I disturbi (sintomi) iniziano con lievi movimenti incontrollati del viso, come tic , spasmi o smorfie facciali e movimenti irrequieti degli arti e del corpo che possono essere la causa di sbandamenti e cadute.

L’inizio dei disturbi motori può avvenire sia in condizioni di riposo (sdraiati o seduti) che durante le normali attività.

Con il progredire della malattia, i gesti incontrollati divengono più frequenti ed estremi mentre, nella fase più avanzata, diventano lenti (bradicinesia), la muscolatura si irrigidisce e la persona tende ad assumere posizioni innaturali (distoniche).

Problemi di alimentazione

Le persone colpite dalla malattia di Huntington tendono a perdere peso, pur mantenendo un buon appetito. Mangiare diventa faticoso, frustrante a causa della perdita del controllo dei muscoli della bocca e della gola. La mancanza di coordinazione può portare a rovesciare o a far cadere il cibo e la deglutizione può diventare difficile con aumento del rischio di soffocamento (sia da cibo che da bevande).

A volte, può essere necessario l’intervento di un esperto dei disturbi del linguaggio e della deglutizione (logopedista) e, nei casi più gravi, si può prendere in considerazione la nutrizione tramite l’inserimento nello stomaco, passando attraverso un’incisione effettuata sulla parete addominale, di un piccolo tubo (gastrostomia percutanea endoscopica, PEG) che consente la nutrizione.

Problemi di comunicazione

Le difficoltà di comunicazione e la perdita progressiva delle capacità cognitive fanno parte della degenerazione dovuta alla malattia di Huntington.

Le persone colpite hanno spesso difficoltà a tradurre i pensieri in parole e a fare un discorso. Possono capire ciò che gli viene detto ma potrebbero non essere in grado di rispondere o di comunicare di aver compreso. Con il progredire della malattia diventano meno reattive e comunicano sempre meno.

Problemi sessuali

La malattia di Huntington, soprattutto nelle prime fasi, può causare problemi nei rapporti sessuali. Spesso i malati perdono interesse per il sesso; meno frequentemente esprimono richieste sessuali inappropriate.

Fasi avanzate della malattia

Nelle fasi avanzate della malattia di Huntington la persona colpita sarà totalmente dipendente dagli altri e bisognosa di cure infermieristiche a tempo pieno.

La morte avviene di solito per una causa secondaria, come la polmonite o un'altra infezione .

La malattia di Huntington giovanile

La forma giovanile della malattia di Huntington è rara e può verificarsi in persone di età inferiore ai 20 anni.

I segni più comuni sono:

• rapida diminuzione nel rendimento scolastico
• cambiamenti nella scrittura a mano
• problemi di movimento come lentezza, rigidità, tremori o contrazioni muscolari (simili alle caratteristiche della malattia di Parkinson )
• convulsioni

Cause

La malattia di Huntington è causata da un gene difettoso che si trasmette alla discendenza.

Geni e cromosomi

Il gene è l'unità ereditaria fondamentale degli organismi viventi, è costituito dal cosiddetto acido desossiribonucleico ( DNA ) e si trova su filamenti chiamati cromosomi. Le cellule umane hanno 46 cromosomi (23 coppie) e ogni essere umano possiede due copie di ogni gene, una su ogni cromosoma della coppia.

Il gene difettoso che causa la malattia di Huntington si trova sul cromosoma numero quattro. La copia del gene normale produce una proteina , chiamata huntingtina, ma il gene difettoso, contenente una regione anomala con le cosiddette “ ripetizioni CAG ”, produce una forma “difettosa” di huntingtina. Le cellule di alcune parti del cervello, più precisamente dei cosiddetti gangli della base e della corteccia cerebrale , sono molto sensibili agli effetti dell’huntingtina difettosa, che è tossica e causa la morte dei neuroni.

Le zone del cervello danneggiate dall’huntigtina normalmente controllano i movimenti, il pensiero e il comportamento. Per questo motivo i malati perdono via via tali funzioni.

Non è ancora esattamente chiaro come l’huntingtina difettosa colpisca le cellule del cervello e perché alcune siano più sensibili di altre.

Ereditarietà della malattia di Huntington

Un genitore malato di Huntington ha una copia normale e una copia difettosa del gene. Il figlio erediterà solo uno di questi geni, quindi, avrà una possibilità su due di ricevere il gene difettoso e di sviluppare la malattia di Huntington.

Ogni bambino, figlio di genitori malati di Huntington, ha il 50% di possibilità di aver ereditato il gene difettoso:

• probabilità identica sia nel caso che sia la madre ad essere malata sia che sia il padre
• essere maschi o femmine non incide sulla probabilità di aver ereditato il gene mutato che, pertanto, è sempre del 50%
• figlio/a che non ha ereditato il gene mutato non svilupperà mai la malattia né potrà mai trasmetterla ai propri figli

Questo modello di ereditarietà è chiamato autosomico dominante . Dominante perché è sufficiente un solo gene difettoso per sviluppare la malattia, autosomico perché i geni difettosi non si trovano sui cromosomi sessuali che sono, invece, definiti eterosomi .

In circa il 3% dei casi di malattia di Huntington, non sono presenti familiari malati. Ciò potrebbe essere dovuto a casi di adozione o alla morte del genitore malato prima della scoperta della malattia. In rari casi, la causa è da ricercare in una nuova espansione nel gene.

Diagnosi

In presenza di disturbi (sintomi) uguali a quelli causati dalla malattia di Huntington, il medico di famiglia potrebbe chiedere di sottoporsi ad una visita specialistica, in genere del neurologo, per la valutazione dell’opportunità di ulteriori indagini.

Lo specialista esaminerà i disturbi (sintomi) per stabilire la probabilità di trovarsi di fronte alla malattia di Huntington piuttosto che ad altre malattie simili.

Il neurologo durante la visita esaminerà alcune funzioni fisiche come, ad esempio, i movimenti oculari, l'equilibrio, il controllo, il movimento e l’andatura, il modo di parlare e le capacità cognitive.

Per confermare se i disturbi siano causati, o meno, dalla malattia di Huntington può essere utilizzato il test genetico.

Test genetico

La mutazione del gene che causa la malattia di Huntington può essere identificata con l’analisi del DNA ottenuto da un semplice prelievo di sangue.

I figli di una persona malata di Huntington possono sottoporsi al test genetico per capire se abbiano ereditato il gene difettoso. In questo caso, lo sviluppo della malattia è certo ma non è possibile stabilire a quale età si manifesterà.

Il risultato del test potrebbe richiedere 2-4 settimane di attesa.

TAC e RMN

La tomografia assiale computerizzata ( TAC ) e la risonanza magnetica nucleare (RMN) possono essere utilizzate dal medico per evidenziare cambiamenti nelle aree del cervello.

Sebbene nelle fasi iniziali della malattia di Huntington possano non esserci modifiche specifiche, il medico può utilizzare queste tecniche per escludere la presenza di altre malattie.

La risonanza magnetica nucleare fornisce immagini più dettagliate ed è più sensibile nell’identificare i cambiamenti del cervello. Le persone claustrofobiche, però, potrebbero avere difficoltà a sottoporvisi perché l’esame, di solito, si svolge in un tubo chiuso aperto solo alle estremità. In alcune strutture sanitarie sono disponibili apparecchiature aperte.

Terapia

Non c'è cura per la malattia di Huntington e la sua evoluzione nel tempo non può essere invertita o rallentata.

Alcune caratteristiche della malattia possono essere gestite con:

• logopedia e terapia occupazionale per aiutare la comunicazione e la gestione della vita giornaliera
• esercizio fisico regolare : le persone attive tendono a sentirsi meglio sia fisicamente che mentalmente rispetto a chi non si esercita
• uso di supporti specifici per aiutare i malati con difficoltà di coordinazione a camminare in modo indipendente
• uso dei farmaci

Farmaci per la malattia di Huntington

I farmaci disponibili hanno lo scopo di controllare i disturbi, in particolare quelli relativi al movimento e quelli psichiatrici.

La maggior parte dei medicinali utilizzati hanno effetti indesiderati (effetti collaterali) anche se a volte può essere difficile stabilire se siano legati alla malattia o all’effetto del farmaco.

Tra i farmaci utilizzati nella cura dei disturbi:

• antidepressivi per il trattamento della depressione
  • antidepressivi SSRI
  • antidepressivi triciclici
  • altri tipi di antidepressivi
• stabilizzatori dell'umore per il trattamento dell’irritabilità e degli sbalzi di umore , alcuni di questi medicinali non possono essere usati in gravidanza
• farmaci per il controllo dei movimenti involontari
  • antipsicotici , usati anche nel controllo del delirio e delle esplosioni di violenza
  • medicinali che riducono la quantità di dopamina
  • ansiolitici

Dati gli effetti collaterali dei farmaci antipsicotici, si impiega la dose più bassa possibile.

Complicazioni

Test prenatale (durante la gravidanza)

Se una persona malata di Huntington aspetta un bambino, può effettuare un test genetico all'11° settimana di gravidanza (test prenatale) per vedere se il feto abbia, o meno, ereditato il gene difettoso.

Si tratta di una scelta molto personale che ha bisogno di un’attenta valutazione e del consiglio di un team di consulenza genetica.

Nel caso in cui uno dei componenti di una coppia sia a rischio di malattia di Huntington ma non voglia sapere se ha il gene difettoso e la coppia desideri avere bambini sani, una possibilità per esserne certi potrebbe essere la diagnosi genetica preimpianto.

La diagnosi genetica preimpianto (PDG) implica il ricorso alla fecondazione in vitro (FIV), tecnica che prevede la fecondazione in laboratorio degli ovuli prelevati dalla donna con gli spermatozoi dell’uomo. Successivamente, sugli embrioni che si svilupperanno sarà eseguita la diagnosi genetica preimpianto per verificare se sia presente il gene difettoso.

Solo gli embrioni risultati sani, senza il gene responsabile della malattia, saranno impiantati nell’utero della donna; in questo caso, non esiste alcun rischio che il bambino sviluppi la malattia di Huntington.

La diagnosi genetica preimpianto non è una procedura semplice, e solleva una serie di questioni che devono essere valutate in dettaglio. In Italia i pazienti hanno il diritto di essere “informati, su loro richiesta, sullo stato di salute degli embrioni prodotti e da trasferire nell'utero”, ai sensi dell’ art. 14 comma 5 della Legge 40/2004 .

La consulenza genetica con un esperto aiuterà le coppie a capire le opzioni disponibili in Italia.

Vivere con

Il medico di famiglia è la figura di riferimento per il malato e per aiutare la famiglia a trovare le strutture disponibili in Italia per avere un supporto.

L'aiuto giornaliero alle persone con la malattia di Huntington include la fisioterapia, la terapia occupazionale e la logopedia.

La malattia di Huntington mette in grande difficoltà i rapporti interpersonali della persona colpita ed ha un forte impatto anche sui suoi familiari: è doloroso vedere il deteriorarsi della mente di una persona cara e come le normali azioni quotidiane, quali vestirsi e mangiare, possano diventare frustranti e faticose.

I tipi di aiuto descritti di seguito hanno lo scopo di alleviare la tensione dovuta alla malattia migliorando la qualità della vita del malato.

Logopedia

La logopedia è in grado di migliorare le capacità di memoria e di comunicazione attraverso la terapia del linguaggio o mediante l’insegnamento di metodi alternativi di comunicazione.

A volte, possono essere utili gli aiuti che permettono di interagire senza bisogno di parlare.

La logopedia può anche aiutare con i problemi di deglutizione.

Cura dell’alimentazione

Le persone con malattia di Huntington hanno bisogno di una dieta ad alto contenuto calorico; l’intervento di un dietologo può aiutare a elaborare una alimentazione adeguata.

Il cibo dovrebbe essere reso facile da masticare, da deglutire e da digerire; può essere tagliato in piccoli pezzi o sotto forma di purea per evitare il soffocamento. L’uso di cannucce può agevolare l’ingestione dei liquidi.

Durante le fasi successive della malattia, può essere necessario alimentare il malato con la gastrostomia endoscopica percutanea che consiste nell'inserimento di una sonda per l’alimentazione direttamente nello stomaco.

Terapia occupazionale

Un terapista occupazionale può aiutare nelle comuni attività giornaliere. La casa può essere adattata per rendere più facile la vita del malato, per prevenire il rischio di cadute o, per esempio, per prevenire la possibilità che possa verificarsi un incendio.

La doccia, la vasca, le sedie e il letto potrebbero dover essere modificati e adattati alle esigenze del malato e potrebbe anche essere necessario utilizzare una sedia a rotelle.

Fisioterapia

Il mantenimento quotidiano di un esercizio fisico è molto importante perché favorisce uno stato di benessere sia fisico sia psichico nel malato.

Il fisioterapista interviene sulla mobilità e sull'equilibrio utilizzando una vasta gamma di interventi, tra cui:

• manipolazione
• massaggio
• esercizio fisico
• elettroterapia
• idroterapia

Un fisioterapista esperto può essere consigliato dal medico di famiglia o dai servizi sociali.

Il medico di base o lo specialista potranno fornire indicazioni sulle organizzazioni che offrono supporto ai malati di Huntington e alle loro famiglie.

Bibliografia

NHS. Huntington's disease (Inglese)

Legge 19 febbraio 2004, n.40. Norme in materia di procreazione medicalmente assistita (G.U. n.45 del 24 febbraio 2004)

Diagnosi Genetica Preimpianto (DGP). La diagnosi preimpianto dopo l'approvazione delle legge 40/2004