Introdução

O descolamento prematuro da placenta (DPP), também conhecido como placenta abrupta ou desprendimento placentário, é uma complicação incomum, porém grave da gravidez, na qual a placenta descola-se parcial ou completamente do útero antes da hora do parto.

A DPP é um problema potencialmente fatal, pois a perda de contato entre a placenta e o útero pode não só privar o bebê de oxigênio e nutrientes, como também provocar hemorragia, levando a uma volumosa perda de sangue por parte da mãe.

Neste artigo vamos explicar o que é o descolamento prematuro da placenta, quais são as suas causas, sintomas e opções de tratamento.

O que é o descolamento prematuro da placenta?

A placenta é um órgão materno-fetal que só existe durante a gravidez. Sua principal função é prover oxigênio e nutrientes para o feto, através da troca de sangue com a mãe.

A placenta possui duas faces, uma que fica colada à parede do útero, ligada a centenas de vasos sanguíneos maternos, e outra voltada para o feto, que é onde se conecta o cordão umbilical. Assim sendo, a placenta age como uma ponte entre a circulação sanguínea da mãe e do feto.

Em condições normais, a placenta só deve se desprender do útero depois que o bebê já tenha nascido. Enquanto o bebê estiver dentro do útero, ele precisa da placenta para “respirar” e se “alimentar”.

Portanto, chamamos de descolamento prematuro da placenta quando uma parte da placenta desprende-se da parede do útero durante a gravidez.

Obviamente, essa porção da placenta que se descolou deixa de receber o sangue da mãe. A saúde do feto, nesta situação, passa a depender da capacidade de transferir sangue da placenta restante que permanece ligada ao útero. Como é de se imaginar, quanto maior for o descolamento placentário, maior é o risco de surgir sofrimento fetal.

Em geral, o descolamento prematuro da placenta vem acompanhado de sangramento vaginal. Entretanto, o sangue resultante do descolamento pode ficar preso entre a parede do útero e a placenta, não havendo exteriorização do mesmo pela vagina. Nestes casos, o descolamento da placenta pode progredir silenciosamente, levando grande perigo à mãe e ao bebê.

Causas

As causas do descolamento da placenta ainda não foram totalmente esclarecidas. Sabemos que traumas abdominais podem ser um dos motivos, mas apenas uma pequena proporção de todos os DPP (cerca de 9% dos casos) estão relacionados a eventos mecânicos repentinos, como trauma abdominal contuso, descompressão uterina rápida ou aceleração-desaceleração do útero, tal como costuma ocorrer nos acidentes automobilísticos.

Apesar de não conseguirmos explicar de forma detalhada os mecanismos fisiopatológicos que levam ao descolamento prematuro da placenta, já conhecemos vários dos seus fatores de risco. Os mais importantes são:

• Hipertensão arterial : cerca de 40% dos casos de DPP ocorrem em gestantes hipertensas (leia: Hipertensão na Gravidez: riscos e tratamento ).
• Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia : gestantes com pré-eclâmpsia têm até 5 vezes mais risco de terem descolamento da placenta (leia: O que são a eclâmpsia e a pré-eclâmpsia? ).
• Uso de cocaína : o consumo de cocaína aumenta o risco de placenta abrupta em até 10 vezes (leia: Cocaína e crack: efeitos e complicações ).
• Tabagismo : gestantes que fumam têm cerca de 2,5 vezes mais chances de terem DPP (leia: Doenças do cigarro e como parar de fumar ).
• Descolamento prematuro em gravidez anterior : o mais importante fator de risco para o descolamento prematuro da placenta é já ter tido um descolamento em uma gestação prévia. Nestas gestantes, o risco de placenta abrupta é até 12 vezes maior.
• Rompimento precoce da bolsa d’água : durante a gravidez, o feto fica dentro da bolsa amniótica, uma espécie de saco preenchido por líquido amniótico. O rompimento da bolsa antes da hora do parto é um importante fator de risco para DPP, pois o rápido esvaziamento do líquido causa súbita descompressão do útero, favorecendo o seu descolamento.
• Idade acima de 40 anos : quanto mais idade tiver a gestante, maior é o risco de placenta abrupta. O descolamento prematuro da placenta é bem mais comum em grávidas com mais de 40 anos, mas o risco já começa a se elevar a partir dos 35 anos.
• Distúrbios da coagulação sanguínea : qualquer condição que prejudique a capacidade do sangue coagular aumenta o risco de desprendimento da placenta.
• Amniocentese : uma das complicações possíveis da amniocentese, procedimento médico no qual se retira uma amostra de líquido amniótico para exame, é a ocorrência de sangramento retroplacentário, o que aumenta o risco de desprendimento da placenta (leia: Amniocentese – Exame do líquido amniótico ).
• Gravidez gemelar : a súbita descompressão uterina após o nascimento do primeiro bebê pode fazer com que a placenta desprenda-se enquanto o segundo bebê ainda está dentro do útero.

Sintomas

O desprendimento placentário costuma ocorrer no último trimestre da gravidez, especialmente nas últimas semanas antes do nascimento.

Os sinais e sintomas clássicos da placenta abrupta são:

• Sangramento vaginal: 80%.
• Dor abdominal ou lombar: 70%.
• Contrações uterinas de forte intensidade e grande frequência: 35%.

80% das gestantes com DPP apresentam sangramento vaginal. Porém, há também os casos de descolamento placentário em que o sangue fica retido entre a placenta e o útero, não havendo exteriorização do mesmo pela vagina. Esses casos são mais perigosos, uma vez que o sangramento pode ser volumoso e a gestante acaba por não tomar conhecimento dele.

Portanto, a quantidade de sangue que sai pela vagina não necessariamente corresponde a quantidade de sangue real que está sendo perdida. É perfeitamente possível que a mãe entre em choque circulatório por volumosa perda sanguínea apresentando nenhum ou apenas um discreto sangramento vaginal.

Complicações

O desprendimento placentário pode causar problemas graves tanto para a mãe quanto para o bebê.

Para a mãe, o desprendimento da placenta pode levar a:

• Choque circulatório, devido à perda de sangue.
• Alterações da coagulação sanguínea (coagulação intravascular disseminada).
• Anemia grave com necessidade de transfusão de sangue.
• Falência dos rins e de outros órgãos.

Após o nascimento do bebê, é provável que o local onde a placenta ficava colada permaneça sangrando. Se este sangramento não puder ser controlado, a remoção cirúrgica do útero (histerectomia) pode ser necessária.

Para o bebê, o desprendimento da placenta pode levar a:

• Sofrimento fetal – privação de oxigênio e nutrientes.
• Nascimento prematuro.
• Morte fetal.

Classificação

A DPP pode ser classificada em 4 classes, de acordo com a sua gravidade:

Classe 0 – DPP assintomático

A classe 0 ocorre quando a gravidez decorre sem problemas e o médico só descobre que houve descolamento da placenta após o parto, ao observar a existência de coágulos de sangue aderidos à placenta.

Classe 1 – DPP Leve (cerca de 48% dos casos)

Classifica-se como classe 1 os casos nos quais o sangramento vaginal é nulo ou apenas discreto, o útero não se apresenta contraído e não há alterações na frequência cardíaca ou na pressão arterial da mãe. Nestes casos, também não há nenhum grau de sofrimento para o feto.

Os níveis de fibrinogênio, que é um exame que ajuda a identificar problemas na coagulação, encontram-se normais na classe 1.

Classe 2 – DPP moderada (cerca de 27% dos casos)

Classifica-se como classe 2 os casos nos quais o sangramento vaginal é ausente ou moderado, o útero encontra-se moderadamente contraído, a mãe tem aumento da frequência cardíaca e a pressão arterial pode apresentar episódios de queda quando a paciente encontra-se em pé. Nestes casos, o bebê apresenta sinais de sofrimento fetal.

Os níveis de fibrinogênio costumam estar reduzidos.

Classe 3 – DPP grave (cerca de 24% dos casos)

Classifica-se como classe 3 os casos nos quais o sangramento vaginal é ausente ou intenso, o útero encontra-se muito contraído, a mãe apresenta choque circulatório e o feto evolui para o óbito.

Os níveis de fibrinogênio estão muito baixos e a mãe costuma aprestar dificuldade para coagular o sangue.

Diagnóstico

O diagnóstico do DPP é habitualmente feito através dos achados clínicos, mas exames de imagem e laboratoriais podem ser usados ​​para reforçar a suspeita clínica.

A presença de sangramento vaginal associado a dor abdominal e um útero altamente rígido ao exame ginecológico fala fortemente a favor de descolamento da placenta. Anormalidades na frequência cardíaca fetal, hipotensão materna ou sinais de coagulação intravascular disseminada (hemorragia, anemia, fibrinogênio baixo e alteração nas provas de coagulação) aumentam a ainda mais a possibilidade do diagnóstico.

O exame de ultrassom é útil para identificar hematoma retroplacentário e para excluir outros problemas que também podem cursar com sangramento vaginal e dor abdominal (leia: Principais Causas de Dor Abdominal na Gravidez ).

Tratamento

A conduta perante um desprendimento placentário varia conforme a gravidade do quadro, da idade gestacional do feto e das condições clínicas da mãe do bebê.

Em caso de feto falecido

Caso o descolamento placentário tenha sido grave e o feto não tenha resistido, o parto precisa ser induzido, para evitar que complicações maternas surjam. Se a mãe estiver clinicamente estável, o parto pode ser por via vaginal. Caso a mãe esteja instável, o parto é feito por cesariana (leia: PARTO POR CESARIANA – Vantagens e riscos ).

Em caso de feto vivo, porém com sinais de sofrimento

A conduta médica correta é induzir o parto através de uma cesariana. Não existe tratamento que faça a placenta voltar a se ligar ao útero, portanto, se o bebê está sob risco de morte por falta de oxigenação, a única solução é retirá-lo o mais rapidamente possível do útero, não importa a idade gestacional. Se a gravidez tiver menos de 34 semanas, o bebê invariavelmente irá precisar ficar em uma UTI neonatal nos primeiros dias de vida.

Em caso de feto vivo, com mais de 34 semanas e sem sinais de sofrimento

Se a gravidez já tiver pelo menos 34 semanas, o mais seguro é induzir o parto a curto prazo, mesmo que o bebê não apresente naquele momento sinais de sofrimento. Descolamentos pequenos podem se transformar em grandes descolamentos de uma hora para outra e sem aviso prévio.

Nos casos de DPP leve, com episódio de sangramento mínimo e isolado, que não volta a acontecer, e ausência de outros sinais e sintomas de gravidade, alguns obstetras tentam levar a gravidez até a 37ª semana.

Em caso de feto vivo, com menos de 34 semanas e sem sinais de sofrimento

Se mãe e feto estão bem, o descolamento é pequeno e não há sinais de hemorragia em curso, a conduta mais utilizada é a internação hospitalar da mãe para vigilância. Corticoides são administrados para acelerar a maturação pulmonar do feto, o que aumenta a sua chance de sobreviver caso um parto prematuro tenha de ser induzido nas próximas semanas.

Enquanto mãe e bebê estiverem bem, o obstetra tentará levar a gravidez o mais próximo possível da 37ª semana.

Referências

• Placental abruption: Pathophysiology, clinical features, diagnosis, and consequences – UpToDate.
• Placental abruption: Management – UpToDate.
• Abruptio Placentae – Medscape.
• Placental Abruption (Abruptio Placentae) – NCBI – StatPearls.
• William’s Obstetrics 24th Ed. Cunningham, F. Gary, et al.