O que é ataque isquêmico transitório?

Até há bem pouco tempo, o ataque isquêmico transitório (AIT) era definido como um quadro de comprometimento neurológico focal com duração inferior a 24 horas. Ou seja, era basicamente um quadro de acidente vascular cerebral (AVC), cujos sintomas desapareciam espontaneamente após alguns minutos ou horas.

A definição atual é um pouco diferente. Segundo a American Heart Association e a American Stroke Association (AHA/ASA), o ataque isquêmico transitório, chamado popularmente de mini-AVC, é um episódio transitório de disfunção neurológica causada por focos de isquemia no cérebro, na medula espinal ou na retina, sem que haja infarto cerebral agudo.

Explicando de forma mais simples, o AIT surge quando uma região do sistema nervoso, habitualmente o cérebro, sofre uma relevante, mas temporária, redução do fluxo sanguíneo, que é suficiente para causar isquemia (restrição do aporte de sangue e oxigênio), mas insuficiente para provocar infarto cerebral (morte do tecido cerebral). O paciente com AIT apresenta sintomas de AVC apenas por um curto período, geralmente não mais que uma hora. Quando o fluxo de sangue é restabelecido, os sintomas desaparecem espontaneamente.

A definição atual reforça o conceito de que não há infarto cerebral no AIT. Consequentemente, chamar o AIT de mini-AVC acaba não sendo muito adequado, pois pode passar a equivocada ideia de que o ataque isquêmico transitório é igual a um AVC leve ou pequeno. Por definição, AVC e AIT são doenças diferentes, apesar de partilharem mecanismos fisiopatológicos semelhantes, conforme veremos mais adiante.

Ao contrário do que acontece no AIT, para haver um AVC, a redução do aporte sanguíneo tem que ser longa e grave o suficiente para causar morte de tecido cerebral. A área infartada ser grande ou pequena é irrelevante. Um AVC pequeno não deixa de ser um AVC.

O ataque isquêmico transitório é, na verdade, uma espécie de pré-AVC. O AIT deve ser encarado como um aviso de que há algum problema com circulação sanguínea cerebral. Alguns dados obtidos em estudos reforçam essa tese:

• Até 10% dos pacientes que apresentaram um AIT irão sofrer um AVC dentro de 3 meses.
• Metade dos casos de AVC que surgem após um AIT ocorrem nos dois primeiros dias.
• No prazo de 10 anos, mais da metade dos pacientes que tiveram um episódio de AIT desenvolverão algum evento cardiovascular, geralmente um AVC ou infarto agudo do miocárdio.
• Mesmo com tratamento adequado, cerca de 6% dos pacientes que tiveram AIT acabam desenvolvendo um AVC no prazo de um ano. 12% no prazo de dois anos.
• 15% dos pacientes com AVC atendidos em serviços de urgência relatam um episódio recente de AIT.

Nesse artigo falamos exclusivamente sobre o ataque isquêmico transitório. Se você procura informações sobre o acidente vascular cerebral, acesse os seguintes links:

• 7 SINTOMAS DO AVC.
• AVC – Causas, Sintomas e Tratamento .

Como surge

O ataque isquêmico transitório surge quando uma determinada área do cérebro sofre isquemia temporária, ou seja, durante um curto período, parte do cérebro passa a receber menos sangue e oxigênio que o necessário. Com menos oxigênio disponível, os neurônios não conseguem desempenhar suas funções adequadamente, produzindo, assim, sintomas neurológicos.

A diminuição do aporte de sangue ao cérebro pode ser provocada por três mecanismos:

• Embolia cerebral (AIT embólico) : quando um coágulo de sangue, geralmente originado do coração ou da artéria carótida, viaja até o cérebro e fica temporamente ocluindo a passagem de sangue de uma artéria cerebral.
• Aterosclerose de uma artéria cerebral (AIT lacunar) : quando uma artéria do cérebro fica parcialmente obstruída por placas de colestrol que se alojam na sua parede.
• Estenose da artéria carótida (AIT por baixo fluxo) : quando o fluxo de sangue pela carótida fica severamente reduzido, seja por aterosclerose ou dissecção da artéria.

Explicamos a estenose da artéria carótida com detalhes no artigo: Estenose da Artéria Carótida – O Que é Carótida Obstruída?

Os três principais mecanismos que levam ao AIT são os mesmos do AVC. A única diferença é que no AIT eles são temporários.

Fatores de risco

Como apresentam mecanismos fisiopatológicos semelhantes, não é de se estranhar que os fatores de risco do AIT e do AVC sejam praticamente os mesmos. Entre os mais importantes podemos citar:

• Idade acima de 55 anos.
• História familiar de doenças cardiovasculares.
• Hipertensão arterial .
• Colesterol elevado .
• Diabetes mellitus .
• Tabagismo .
• Alcoolismo .
• Sedentarismo.
• Obesidade .
• Estenose da carótida.
• Fibrilação atrial .
• Uso de drogas, principalmente cocaína e heroína.
• Anemia falciforme .
• Doença arterial periférica.

Sintomas

Os sinais e sintomas do AIT dependem da artéria acometida, do tamanho do território por ela vascularizado e do mecanismo fisiopatológico por trás da isquemia. Algumas características ajudam a direcionar a investigação:

• Os AIT de origem embólica são aqueles cujos sintomas demoram mais tempo para reverter. Mais de 80% dos AIT que duram mais de 1 hora são de origem embólica.
• Os AIT que ocorrem por baixo fluxo da artéria carótica costumam durar poucos minutos, mas podem ocorrer de forma repetida (uma vez por semana ou até várias vezes por dia).
• Os AIT lacunares costumam demorar menos de 1 hora e também podem surgir de forma repetida. Quadros de AVC lacunar costumam ser precedidos por episódios repetidos de AIT lacunar.

Os sintomas possiveis do AIT são:

• Perda de força em toda uma metade do corpo (hemiplegia).
• Dificuldade para falar ou articular as palavras (afasia).
• Dificuldade para entender o que os outros dizem.
• Incapacidade de reconhecer a própria doença (anosognosia).
• Fraqueza ou dormência da mão, braço, perna, face, língua e ou face.
• Tontura e desequilíbrio.
• Movimentos abruptos.
• Visão dupla (diplopia).
• Perda total ou parcial da visão em um dos olhos.
• Queda da pálpebra.
• Incapacidade de olhar para cima.
• Súbita e intensa dor de cabeça.
• Dificuldade para andar normalmente.
• Perda da audição.
• Amnésia.

Risco de evolução para AVC

Não existe forma segura de dizer quais são os pacientes com AIT que irão evoluir para um AVC. Porém, existem algumas formas de estimar esse risco. A mais utilizada chama-se escore ABCD².

Esse escore, apesar de ter algumas falhas, foi projetado para identificar os pacientes com alto risco de acidente vascular cerebral isquêmico nos primeiros sete dias após o ataque isquêmico transitório. A pontuação do ABCD² é registrada da seguinte forma:

• Idade maior ou igual a 60 anos = 1 ponto.
• Hipertensão arterial no momento do atendimento do AIT  (sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg) = 1 ponto.
• Características clínicas: fraqueza unilateral = 2 pontos; distúrbio de fala isolado = 1 ponto; outros sintomas = 0 pontos.
• Duração dos sintomas: mais de 60 minutos = 2 pontos; 10 a 59 minutos = 1 ponto; menos de 10 minutos = 0 pontos.
• Diabetes = 1 ponto.

A partir da soma dos pontos, podemos chegar aos seguintes resultados:

• 6 a 7 pontos : alto risco de acidente vascular cerebral em dois dias (8%).
• 4 a 5 pontos : risco moderado de acidente vascular cerebral em dois dias (4%).
• 0 a 3 pontos : baixo risco de acidente vascular cerebral em dois dias (1%).

Paciente com o chamado “AIT em crescendo”, ou seja, dois ou mais episódios de AIT em uma semana, devem ser encarados como de alto risco para acidente vascular cerebral, mesmo que tenham  uma pontuação no ABCD² menor que 3.

Diagnóstico

Pacientes com suspeita de ataque isquêmico transitório necessitam de avaliação neurológica urgente. Muitas vezes, o paciente chega à emergência ainda com os sintomas, sendo muito difícil fazer a distinção imediata entre AVC e AIT.

O diagnóstico de AIT é clínico e baseia-se na avaliação dos sinais e sintoma neurológicos. Como os sintomas do AIT são transitórios e altamente variáveis, nem sempre é fácil estabelecer o diagnóstico.

A ressonância magnética ou tomografia computadorizada do crânio são importantes para descartar a presença de infarto cerebral. Se o paciente tiver remissão espontânea dos sintomas e os exames de imagem não apontarem infarto, o diagnóstico de AIT torna-se o mais provável que de AVC.

A avaliação rápida por parte do neurologista pode ajudar a prevenir AVC futuros. Existem alguns processos patológicos que originam a AIT e que podem produzir um AVC súbito se não forem reconhecidos e tratados. Exemplos:

• Estenose da artéria carótida com mais de 50% de obstrução. – Pode ser identificada através da ultrassonografia com doppler das carótidas.
• Dissecção da artéria carótida ou vertebral – Pode ser identificada através da angiorressonância magnética ou angiotomografia computadorizada.
• Doença aterotrombótica intracraniana –  Pode ser identificada através da angiorressonância magnética ou angiotomografia computadorizada.
• Fibrilação atrial com risco de embolização – Pode ser identificada pelo eletrocardiograma e pelo ecocardiograma.

Tratamento

Não existe um tratamento específico para o ataque isquêmico transitório, até porque os sintomas desaparecem espontaneamente após um tempo. O tratamento, na verdade, é voltado para a prevenção de um futuro AVC.

O tratamento preventivo deve ser iniciado, de preferência, dentro das primeiras 24 horas. Estratégias atuais incluem a utilização de medicamentos para controlar a pressão arterial , redução dos níveis de colesterol com estatinas , terapia antitrombótica com aspirina e modificação do estilo de vida (perder peso, parar de fumar e beber, praticar exercícios, dieta saudável, etc.). Nos pacientes com fibrilação atrial, medicamentos anticoagulantes costumam estar indicados, tais como varfarina , apixabana, dabigatrana ou rivaroxabana.

Os pacientes com estenose da carótida devem ser tratados com endarterectomia ou angioplastia ainda nas primeiras duas semanas após o AIT. Explicamos como esses tratamentos são feitos no artigo sobre estenose da artéria carótida.

Referências

• Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke – New England Journal of Medicine.
• Long-term survival and vascular event risk after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke: a cohort study – Lancet.
• The duration of symptoms in transient ischemic attack – Neurology.
• Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management – The National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
• Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack – American Heart Association/American Stroke Association.
• Definition, etiology, and clinical manifestations of transient ischemic attack – UpToDate.
• Initial evaluation and management of transient ischemic attack and minor ischemic stroke – UpToDate.
• Differential diagnosis of transient ischemic attack and stroke – UpToDate.