O que é demência?

A demência é uma síndrome que se caracteriza pela deterioração progressiva das funções cognitivas, incluindo a memória, o raciocínio, a linguagem e as habilidades sociais, a ponto de interferir com as atividades de vida normais do paciente.

A demência não é uma doença em si, mas sim um termo que engloba um conjunto de sinais e sintomas neurológicos que podem ser provocados por diversas doenças neurodegenerativas diferentes, sendo a mais famosa delas a Doença de Alzheimer, que é responsável por mais de 60% dos casos.

Embora a demência torne-se mais comum à medida que as pessoas envelhecem – até metade dos indivíduos com mais de 85 anos tem algum grau dessa condição -, a doença de forma alguma pode ser considerada parte normal do envelhecimento. O ser humano pode viver perfeitamente até mais de 90 anos sem apresentar qualquer sinal de demência.

Em todo o mundo, cerca de 50 milhões de pessoas têm demência, sendo ela uma das principais causas de incapacidade e dependência entre as pessoas idosas. Na população acima de 60 anos, cerca de 5% tem critérios para o diagnóstico da doença.

O paciente idoso com demência é muitas vezes rotulado pela população leiga como esclerosado, gagá ou caduco. Esses termos são pejorativos e não devem ser utilizados para descrever o estado do paciente.

Como surge

A demência é causada por danos às células cerebrais, impedindo a comunicação entre elas. Quando os neurônios não conseguem se comunicar normalmente, o pensamento, o comportamento e os sentimentos podem ser afetados.

O cérebro é dividido em várias regiões distintas, sendo cada uma das quais responsável por diferentes funções, tais como, memória, julgamento e movimento.

Diferentes tipos de demência estão relacionados a diferentes tipos de danos aos neurônios em distintas regiões do cérebro.

Por exemplo, na doença de Alzheimer, altos níveis de certas proteínas, principalmente beta amiloide e tau, acumulam-se entro e fora das células cerebrais causando sua degeneração e morte.

As células do hipocampo, região do cérebro que é o centro da aprendizagem e da memória, costumam ser as primeiras a serem danificadas. Por isso, a perda de memória é frequentemente um dos primeiros sintomas da demência da doença de Alzheimer.

A demência, portanto, costuma surgir sempre que há um processo degenerativo dos neurônios que impede a comunicação entre as células cerebrais e leva, a longo prazo, à atrofia e morte de tecidos do cérebro.

Causas

Existem várias causas de demência, as principais são:

• Mal de Alzheimer.
• Demência vascular.
• Demência com corpos de Lewy.
• Demência frontotemporal (doença de Pick).
• Doença de Parkinson .
• Traumatismo craniano repetitivo.
• Alcoolismo.
• Doença de Huntington.
• Doença de Creutzfeldt-Jakob.

As cinco primeiras doenças listadas acima são responsáveis por mais de 90% dos casos diagnosticados.

Mal de Alzheimer

A doença de Alzheimer é disparada a principal causa de demência no mundo, sendo responsável por 60 a 80% de todos os casos.

Embora nem todas as causas da doença de Alzheimer sejam conhecidas, sabemos que a doença tem influência genética e ocorre pela formação e aglomeração nos neurônios de placas da proteína beta-amiloide e emaranhados fibrosos da proteína tau. Ambas estruturas proteicas danificam os neurônios saudáveis e as suas conexões.

Falamos mais especificamente da Doença de Alzheimer no artigo: DOENÇA DE ALZHEIMER – Causas, sintomas e tratamento .

Demência vascular

A demência vascular é a segunda causa mais comum e envolve a lesão neurológica por múltiplos e pequenos infartos cerebrais.

Ao contrário dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) , que habitualmente ocorrem quando há obstrução de importantes vasos cerebrais, a demência vascular surge como resultado do acumulo progressivo de pequenos infartos ao longo do tempo, provocados pela obstrução de pequenos vasos.

Os fatores de risco são os mesmos do AVC: diabetes , hipertensão arterial , colesterol alto , tabagismo , etc.

É bastante comum encontrar pacientes com demência vascular e outra causa ao mesmo tempo, como doença de Alzheimer. Esses quadros são chamados de demência mista.

Demência com corpos de Lewy

A demência com corpos de Lewy também é uma forma de demência provocada por estruturas proteicas anormais, chamadas corpos de Lewy, que se formam dentro das células do cérebro.

Além das alterações cognitivas, a doença também provoca alucinações visuais, distúrbios do sono e sintomas parecidos com os da doença de Parkinson, como tremores, rigidez e dificuldade em se mover.

Essa forma de demência é mais comum nos pacientes acima de 75 anos e corresponde a cerca de 10% dos casos.

Demência frontotemporal

A demência frontotemporal, também chamada de doença de Pick, é uma forma de demência que, conforme o próprio nome sugere, envolve a degeneração de neurônios do lobo frontal e temporal do cérebro. Depósitos de proteínas anormais também estão envolvidos na patogênese dessa doença.

Como essas áreas cerebrais acometidas são aquelas relacionadas ao comportamento, personalidade e linguagem, os sintomas iniciais costumam incluir desinibição, perda de capacidade de julgamento, impulsividade, distração, retraimento social, comportamento estereotipado e alterações no discurso.

Doença de Parkinson

A doença de Parkinson caracteriza-se pelo envolvimento dos neurônios que controlam o movimento. Com o passar dos anos, porém, as áreas relacionadas à cognição também costumam ser acometidas, motivo pelo qual a demência é um dos sinais da doença em estágio avançado.

Explicamos o mal de Parkinson na artigo: DOENÇA DE PARKINSON . Causas ,sintomas e tratamento .

Recorrentes traumatismos cranianos

Lesões recorrentes do crânio podem provocar um quadro conhecido como encefalopatia traumática crônica, que é uma forma de demência relacionada a múltiplos traumatismos cranianos.

Atletas de esportes com elevado contato físico estão no grupo de maior risco, incluindo futebol americano, boxe e hóquei no gelo.

Alcoolismo

Alcoólatras frequentemente apresentam deficiências nutricionais graves, sendo a falta de tiamina (vitamina B1), uma das mais importantes e comuns.

A deficiência prolongada de tiamina provoca lesão permanente dos neurônios e desencadeia um quadro demencial chamado síndrome de Korsakoff.

A síndrome de Korsakoff se caracteriza por apatia e alterações da memória recente.

Causas reversíveis

Dezenas de outras doenças e condições podem levar à demência, incluindo infecções do sistema nervoso central, doenças autoimunes e alterações metabólicas.

Em muitas dessas causas, o quadro de demência pode ser revertido com o tratamento da doença de base.

Entre as principais causas de demência reversíveis podemos citar:

• Distúrbio neurocognitivo associado ao HIV .
• Esclerose múltipla .
• Hidrocefalia de pressão normal.
• Hematoma subdural.
• Intoxicação por metais pesados.
• Hipotiroidismo severo.
• Neurosífilis.

Sintomas

Diferentes formas de demência podem se apresentar com diferentes tipos de sinais e sintomas. Dois pacientes com a mesma forma de demência também podem ter quadros clínicos bem diferentes.

O paciente demenciado não costuma ser capaz de reconhecer os sintomas em si, geralmente é a família e os amigos próximos que notam as alterações.

Como a doença é de instalação gradual, o reconhecimento dos sintomas costuma ser demorado, pois é muito comum que a família em um primeiro momento atribua incorretamente os sinais inicias ao processo normal de envelhecimento.

Muitas vezes, só quando o paciente deixa de dirigir, torna-se incapaz de controlar as finanças da casa, não consegue mais tomar os medicamentos de forma correta sem ajuda ou se perde ao sair de casa é que as pessoas mais próximas reconhecem que algo mais sério está ocorrendo.

A quantidade de sintomas, as funções prejudicadas e a velocidade com que a doença progride podem variar muito de uma pessoa para outra. Em algumas, a demência grave ocorre dentro de cinco anos após o diagnóstico; para outros, a progressão para estágios mais avançados pode levar mais de 10 anos.

Em geral, as demências apresentam três grandes grupos de sintomas:

• Alterações cognitivas
  • Perda de memória.
  • Dificuldade de se comunicar ou encontrar palavras.
  • Perda da orientação no espaço, fazendo com que o paciente se perca mesmo em locais conhecidos.
  • Perda da orientação no tempo, fazendo com que o paciente não saiba em que dia, mês ou ano se encontra.
  • Dificuldade de raciocínio ou para solucionar de problemas.
  • Dificuldade em lidar com tarefas complexas.
  • Dificuldade em planejar e organizar.
  • Confusão e desorientação.
• Alterações psicológicas
  • Mudanças de personalidade.
  • Depressão.
  • Ansiedade.
  • Comportamento inapropriado.
  • Paranoia.
  • Agitação.
  • Alucinações.
• Alterações motoras
  • Perda da coordenação motora.
  • Dificuldade para realizar tarefas habituais, como comer, vestir-se ou tomar banho sozinho.
  • Incontinência urinária ou fecal.
  • Tremor (não é um sintoma típico da demência, mas está presente em várias das suas causas).

A perda de memória é o sintoma mais comum e mais característico das demências. Na imensa maioria dos casos, a queixa de perda de memória não é relatada pelo próprio paciente, mas sim por seus amigos e familiares.

A perda de memória autorreferida, ou seja, aquela que é relatada pelo próprio paciente, não parece estar relacionada ao desenvolvimento subsequente de demência.

Por outro lado, quando a perda de memória é um sintoma que chama a atenção das pessoas ao redor do paciente, isso costuma ser um forte indício de problema cognitivo.

A deterioração da memória ocorre de forma lenta e progressiva. Inicialmente, o paciente esquece-se apenas de coisa simples e sem importância. Com o passar do tempo, eventos recentes e informações novas começam a ser esquecidos com facilidade. O paciente pode contar a mesma história várias vezes, porque não se recorda de já tê-la contado antes.

Em fases mais avançadas, o paciente demenciado pode não conseguir nem mais reconhecer os próprios familiares.

Diagnóstico

Não existe um teste ou exame que sozinho seja capaz de fazer o diagnóstico da demência e da sua causa.

Para diagnosticar demência e identificar o tipo, o médico utiliza o exame físico e a história clínica do paciente, além das impressões dos familiares.

Existem testes cognitivos padronizados para avaliar o grau de dificuldade da pessoa com diferentes tipos de problemas. O mais conhecido é o mini-mental, que é um questionário no qual as seguintes características são avaliadas:

• Orientação espaço-temporal (capacidade de reconhecer onde está e em que data estamos).
• Capacidade de atenção, concentração e memória.
• Capacidade de abstração e realização de cálculos simples.
• Linguagem e percepção visual-espacial.
• Capacidade de seguir instruções básicas.

Esses testes ajudam no diagnóstico e servem para acompanhar a progressão da doença ao longo dos anos.

Exames de sangue geralmente são feitos para descartar outras doenças que possam mimetizar a demência ou para diagnosticar causas tratáveis, como infecções ou alterações metabólicas ou hormonais.

Exames de imagem do cérebro, geralmente a ressonância magnética , são frequentemente realizadas para identificar causas secundárias de demência, tais como AVC, hemorragias, hidrocefalia, infecções ou tumores.

Tratamento

O tratamento mais adequado para a demência depende da sua causa.

Nas causas tratáveis, como são os casos dos pacientes com HIV, hipotireoidismo grave, neurossífilis, hidrocefalia, etc., o tratamento deve ser voltado para a doenças em si, e não para a demência, que é apenas uma consequência da doença de base.

Nos casos de demência vascular, o controle dos fatores de risco é importante para limitar a progressão da doença. Evitar cigarro e bebidas alcoólicas, controlar o peso, a pressão arterial, o diabetes e o colesterol são essenciais.

Na imensa maioria dos casos, a demência não tem cura. Nesses pacientes, o tratamento tem como objetivo o controle dos sintomas.

A maior parte dos medicamentos foi desenvolvida para o tratamento da doença de Alzheimer, mas elas também podem ser usadas para outros tipos de demência.

Medicamentos

Os fármacos mais utilizados no tratamento das demências são:

• Donepezil.
• Rivastigmina.
• Galantamina.
• Memantina.

Desses 4 medicamentos, a memantina é o único que parece apresentar algum grau de proteção contra a progressão da doença. Ainda assim, esse efeito não é muito relevante.

Na prática, o tratamento não visa a cura nem impedir a progressão da doença, mas sim aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de via do paciente.

Esses medicamentos atuam preferencialmente sobre os sintomas relacionados à perda de memória.

O médico também pode prescrever medicamentos específicos para tratar outros sintomas associados à demência, tais como depressão , distúrbios do sono, alucinações, parkinsonismo ou agitação.

Tratamentos sem comprovação científica

Diversos tipos de medicamentos e substâncias já foram testadas no tratamento das demência. Poucas apresentaram aos estudos qualquer evidência de eficácia.

Abaixo listamos alguns tratamento que não apresentam eficácia comprovado por estudos clínicos no tratamento das demências:

• Estatinas .
• Ômega 3 .
• Ginkgo Biloba .
• Reposição de estrogênio.
• Anti-inflamatórios .
• Reposição de vitaminas (exceto vitamina E).

A administração de 2000 UI de vitamina E é a única que apresenta algum suporte na literatura científica. Apesar de não haver ainda nenhum estudo grande e definitivo, pequenos ensaios clínicos parecem mostram um pequeno benefício com a suplementação de vitamina E.

Referências

• Fourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia – Canadian Family Physician.
• EFNS-ENS Guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dementia – European Journal of Neurology.
• Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers – The National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
• What Is Dementia? Symptoms, Types, and Diagnosis – The National Institute on Aging.
• Dementia – World Health Organization (WHO).
• Dementia – NIH – U.S. National Library of Medicine.
• Evaluation of cognitive impairment and dementia – UpToDate.
• Early-onset dementia in adults – UpToDate.
• Treatment of dementia – UpToDate.
• Dementia Pathology – Medscape.