O que é um divertículo?

Divertículo é uma pequena bolsa que se forma na parede do intestino grosso (cólon), como um dedo de luva, habitualmente em indivíduos com mais de 60 anos. Muitas pessoas têm um ou mais divertículos no cólon sem apresentar nenhum tipo de queixa ou sintoma.

Eventualmente, os divertículos podem se infectar, levando a um quadro chamado diverticulite , que costuma cursar com febre, dor abdominal e alterações do trânsito intestinal.

Um divertículo costuma ter entre 0,5 e 1 cm, e se forma principalmente na porção final do intestino (cólon descendente e sigmoide). Os divertículos costumam surgir nas regiões da musculatura do cólon onde há vasos sanguíneos. Esta informação que será importante quando discutirmos a parte dos sintomas.

Diverticulite ou diverticulose?

Todo paciente que apresenta pelo menos um divertículo identificado algum exame diagnóstico, seja radiológico ou endoscópico, é considerado portador de doença diverticular , também chamada diverticulose .

A maioria dos pacientes com diverticulose não apresenta nenhum sintoma e, muitas vezes, sequer sabe ser portadora de doença diverticular.

A diverticulite surge quando um ou mais divertículos ficam inflamados. Diverticulite significa, literalmente, inflamação do divertículo.

Admite-se atualmente que a principal causa para a diverticulite seja a obstrução do divertículo por pequenos pedaços de fezes, o que favorece a proliferação de bactérias dentro mesmo.

Não há nenhuma comprovação científica de que comer amendoins, sementes, milho, pipoca ou outros alimentos deste tamanho possam causar obstrução dos divertículos e, consequentemente, provocar um quadro de diverticulite. Isto é apenas um mito; os pacientes com divertículos não precisam evitar nenhum tipo específico de alimento por conta do seu tamanho ou formato.

Causas

Os divertículos parecem surgir por uma fraqueza na parede do cólon associado a anos de aumento da pressão dentro do intestino.

Os principais fatores de risco são a idade, que favorece o enfraquecimento da musculatura do intestino, e uma alimentação pobre em fibras, que além de favorecer a constipação intestinal, também contribui para formação de fezes de pequeno volume e não moldadas, o que aumenta o trabalho do cólon para empurrá-las em direção ao reto e ânus.

Outros fatores de risco conhecidos são a obesidade e o sedentarismo.

Aproximadamente 30% das pessoas acima de 60 anos e mais de 60% das pessoas acima de 80 anos possuem divertículos.

Sintomas

Como já explicado, a doença diverticular em si é assintomática. Os sintomas surgem quando há complicações, como diverticulite, sangramento ou fístulas.

Diverticulite aguda

A diverticulite é muitas vezes chamada de “apendicite do lado esquerdo”. Os sintomas podem ser muito parecidos, visto que o processo fisiopatológico é semelhante.

Em geral, os sintomas da diverticulite aguda são:

• Mal-estar.
• Dor intensa na região inferior esquerda do abdômen.
• Febre.
• Alterações do ritmo intestinal, seja diarreia ou prisão de ventre.
• Náuseas e vômitos.

Em raros casos, a diverticulite pode surgir no lado direito do intestino, um quadro que é clinicamente indistinguível de uma apendicite aguda .

Uma das complicações possíveis da diverticulite aguda é a perfuração do divertículo inflamado, levando ao contato do conteúdo intestinal (fezes) com a cavidade peritonial, o que causa uma intensa peritonite*.

* Peritonite é a inflamação do peritônio, uma fina membrana que reveste a parede interna do abdômen e recobre a maior parte dos órgãos abdominais.

Outra complicação temida é a formação de um abscesso dentro do divertículo, um quadro de difícil tratamento, que eleva o risco de rotura do divertículo.

Fumantes parecem estar em maior risco de diverticulite perfurada e abscesso diverticular em comparação com não fumantes. Já a cafeína e o álcool não estão associados a um risco aumentado de doença diverticular sintomática.

Fístulas

Uma complicação rara é a formação de fístulas, que é o aparecimento de uma comunicação entre dois órgãos.

Por exemplo, se a diverticulite ocorre em uma área do intestino próxima à bexiga, a inflamação pode fazer com que essas duas áreas se grudem, criem um orifício em comum e uma comunicação entre elas, fazendo com que urina entre em contato com o intestino e fezes com a bexiga.

Pacientes com fístula colovesical (cólon-bexiga) podem ter pneumatúria (fuga de ar pela urina), fecalúria (saída de fezes pela urina) ou disúria (dor ao urinar). Episódios repetidos de infecção urinária são comuns em pacientes com fístula colovesical (leia: Infecção Urinária de Repetição: causas e prevenção ).

Pacientes com fístula colovaginal (cólon-vagina) podem apresentar passagem de fezes ou gases pela vagina.

Sangramento digestivo

Como mencionado no início deste texto, muitos divertículos se formam em áreas onde passam vasos sanguíneos, favorecendo a lesão destes e o surgimento de sangramento no intestino, que se manifestam clinicamente pela presença de sangue vivo nas fezes (leia Sangue nas fezes: causas de hemorragia digestiva ).

Obstrução intestinal

Durante um ataque de diverticulite aguda, a obstrução parcial do cólon pode ocorrer devido ao inchaço causado pela inflamação intensa ou pela compressão da alça intestinal por um abscesso diverticular.

No entanto, a obstrução grave do cólon é rara nos quadros de diverticulite aguda. Obstrução intestinal grave está geralmente associada ao desenvolvimento de uma estenose (estreitamento) do cólon devido ao aparecimento de tecido fibroso provocado por inflamação diverticular crônica.

Diagnóstico

Divertículos assintomáticos costumam ser descobertos em exames radiológicos ou endoscópicos por acaso. Na maioria dos casos, eles são identificados em colonoscopias realizadas para rastreio do câncer de cólon .

Quando há suspeita de diverticulite aguda em curso, o melhor exame diagnóstico é a tomografia computadorizada do abdômen.

Nestes casos, a colonoscopia costuma ser feita somente após a resolução da inflamação para posterior avaliação e quantificação dos divertículos. Durante a fase aguda da diverticulite, há o temor de que procedimentos endoscópicos possam piorar a diverticulite e facilitar perfurações das áreas inflamadas.

A colonoscopia só está indicada precocemente nos casos de sangramento digestivo (sem diverticulite).

A tomografia consegue diagnosticar não só a diverticulite como também abscessos e fístulas, caso estejam presentes. A ultrassonografia pode também ser usada como primeiro exame, antes da tomografia, pela facilidade e comodidade do procedimento.

Tratamento

Pacientes com diverticulose assintomática não precisam de nenhum tratamento. Indica-se apenas alterações na dieta de modo a consumirem mais fibras visando um aumento no volume das fezes, o que teoricamente diminuiria o risco de obstrução dos divertículos e preveniria a formação de novas lesões.

Entre os pacientes com doença diverticular, cerca de 80% são assintomáticos, 15% apresentam sangramento e 5% apresentam diverticulite. Entre os pacientes com diverticulite, 85% têm forma leve e apenas 15% apresentam complicações, como abscessos, perfuração ou fístula.

Diverticulite aguda

A diverticulite aguda leve pode ser tratada em casa com ou sem antibióticos, dependendo da condição clínica do paciente. Em pacientes com bom estado geral, o uso de antibióticos não é necessário.

Durante muitos anos, todos os pacientes com diverticulite eram tratados com antibióticos. Hoje em dia, essa conduta já não é mais indicada. Os antibióticos só são prescritos em casos selecionados.

O tratamento da diverticulite colônica aguda geralmente consiste no controle da dor e dieta líquida. Os pacientes são reavaliados clinicamente dois a três dias após o quadro inicial e semanalmente até a resolução completa de todos os sintomas. A repetição dos exames de imagem não é indicada, a menos que o paciente não melhore clinicamente. Os pacientes que falham no tratamento ambulatorial são admitidos para tratamento hospitalar.

Quando não há resposta ao tratamento clínico ou quando surgem complicações, como perfurações e peritonite, indica-se cirurgia para lavagem do peritônio e remoção da área doente do cólon. Normalmente é preciso manter uma colostomia por alguns meses para deixar o intestino cicatrizar.

Sangramento intestinal

Pacientes com sangramento intestinal devem ser submetidos a uma colonoscopia. Se a fonte do sangramento puder ser localizada em um divertículo específico durante a colonoscopia, a terapia endoscópica pode ser tentada.

No entanto, pode ser difícil identificar o divertículo responsável pelo sangramento, pois os divertículos geralmente são numerosos e o sangramento pode ser intermitente.

Se o sangramento não parar espontaneamente e não puder ser controlado com terapia endoscópica ou angiografia, a cirurgia geralmente é necessária.

Referências

• Acute Diverticulitis – StatPearls.
• Diverticular disease: Epidemiology and management – Canadian journal of gastroenterology & hepatology.
• Diagnosis and Management of Acute Diverticulitis – American Family Physician.
• Acute colonic diverticulitis: Medical management – UpToDate.
• Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults – UpToDate.
• Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis – UpToDate.