O que é faringite estreptocócica?

A dor de garganta é um sintoma muito incômodo, que costuma ocorrer tanto em adultos quanto em crianças. Em geral, a dor de garganta é provocada por uma inflamação das amígdalas ou da faringe, quadros que chamamos de amigdalite e faringite, respectivamente. Quando ambos estão inflamados, situação muito comum, dizemos que o paciente tem uma faringoamigdalite.

Na maioria dos casos, a dor de garganta tem origem em uma infecção. Faringites e amigdalites virais são as causas mais comuns de garganta inflamada, mas as infecções bacterianas também são fontes comuns de inflamação na garganta.

Dentre as bactérias que provocam faringite ou amigdalites, o Streptococcus pyogenes (Estreptococo do grupo A) é o que merece mais destaque, não só por ser a forma mais comum de faringoamigdalite bacteriana, mas também porque é a forma de infecção de garganta que mais causa complicações. O S. pyogenes é responsável por cerca de 30% dos casos de faringite nas crianças e 10% nos adultos.

Neste artigo vamos falar especificamente das amigdalites e faringites provocadas pelo Streptococcus pyogenes . Vamos abordar os seus sintomas, formas de transmissões, métodos de diagnósticos, complicações possíveis e opções de tratamento.

Se você procura informações mais abrangentes sobre todas as causas de dor de garganta, incluindo as faringites de origem viral e as de origem não infecciosa, acesse o seguinte artigo: Dor de garganta – Causas, sintomas e tratamento .

O que é o Streptococcus pyogenes – Estreptococo do grupo A

A bactéria do gênero Streptococcus possui várias espécies diferentes, muitas delas capazes de causar infecções nos seres humanos. Só como exemplos, o Streptococcus pneumoniae é uma causa comum de pneumonia , o Streptococcus agalactiae pode provocar infecções graves em recém-nascidos e o Streptococcus viridans é uma causa comum de endocardite .

Mas o Streptococcus pyogenes não provoca só faringites e amigdalites, ele também pode ser responsável por outras infecções, tais como impetigo , erisipela e psoríase Gutata, uma forma rara de psoríase . Neste artigo, entretanto, vamos focar apenas nas faringites e na suas complicações.

O S. pyogenes , alvo do nosso artigo, é também conhecido como Estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Essa espécie de Streptococcus é a causa mais comum de dor de garganta de origem bacteriana. Ou seja, se um paciente tem uma inflamação da garganta provocada por uma bactéria, a chance dessa bactéria ser o S. pyogenes é muito grande.

Formas de transmissão

O Streptococcus pyogenes é altamente contagioso, podendo ser transmitido através da tosse, espirro, gotículas de saliva emitidas durante a fala ou pelo compartilhamento de talheres ou copos. Mãos contaminadas por secreções respiratórias também são um importante veículo de transmissão do Estreptococo do grupo A (leia: Por que é importante lavar as mãos para evitar infecções? ).

Geralmente, as crianças entre 3 e 14 anos são o grupo com maior risco de contaminação. Porém, nem todas as pessoas que se contaminam com o S. pyogenes vão desenvolver inflamação na garganta. Os adultos frequentemente entram em contato com a bactéria e não desenvolvem sintomas.

Há também os casos de pacientes que entram em contato com a bactéria, não desenvolvem sintomas, mas passam a ser carreadoras da bactéria na orofaringe. Na época do inverno, período no qual as pessoas ficam mais tempo juntas em locais fechados, cerca de 20% das crianças em idade escolar tornam-se portadoras assintomáticas do Estreptococo do grupo A nas suas orofaringes.

Esses carreadores assintomáticos podem permanecer com a bactéria por vários meses sem apresentar nenhum problema. Em muitos desses carreadores, a bactéria só se torna ativa quando o paciente desenvolve uma infecção respiratória viral. Nestes casos, é muito difícil fazer a distinção entre uma faringite viral pura ou uma faringite bacteriana oportunista, que se aproveitou de uma inflamação provocada por uma virose para se tornar ativa.

Esses carreadores não costumam ser fonte de transmissão da bactéria enquanto estão assintomáticos. Porém, se em algum momento a bactéria torna-se ativa e provoca infecção da garganta, o risco de contágio torna-se real.

Sintomas da faringite estreptocócica

O período de incubação do Streptococcus pyogenes , ou seja, o intervalo de tempo entre a contaminação e o surgimento dos primeiros sintomas, é de 24 a 72 horas, mas pode ser  tão longo quanto 2 semanas em alguns casos.

Os principais sintomas da faringite e/ou amigdalite estreptocócica são a dor de garganta, febre, dor de cabeça e vermelhidão da faringe e amígdalas. Esse sinais e sintomas, porém, não ajudam muito no diagnóstico, pois são comuns a quase todos os tipos de faringite, principalmente às faringoamigdalites de origem viral.

Na verdade, nem sempre é fácil distinguir uma faringite estreptocócica de uma faringite de origem viral. Todavia, alguns achados no exame físico podem ajudar. Por exemplo, os seguintes sinais falam muito a favor de uma faringite por S. pyogenes:

• Amígdalas inchadas e com pus (presença de placas ou pontos brancos nas amígdalas ou faringe)
• Faringe inflamada e com pontos de pus.
• Linfonodos aumentados e dolorosos na região anterior do pescoço, logo abaixo da mandíbula.
• Presença de petéquias no palato (vários pontos vermelhos no céu da boca).
• Inflamação e inchaço da úvula (campainha ou sininho da garganta).
• Início abrupto e desenvolvimento rápido dos sintomas.

Porém, como já foi referido anteriormente, é perfeitamente possível um paciente desenvolver uma faringite bacteriana no meio de uma infecção respiratória viral, o que torna a distinção entre as inflamações de garganta de origem vital e bacteriana muito difícil.

Por outro lado, a presença de sintomas característicos de infecção viral, tais como espirros, tosse, coriza, rouquidão, conjuntivite, diarreia ou úlceras na boca, direcionam o diagnóstico mais para um faringoamigdalite viral, como uma gripe ou resfriado .

Os sinais mais específicos de faringite/amigdalite bacteriana são as petéquias no palato e a presença de pus na faringe ou nas amígdalas. Ainda assim, nenhum deles nos permite afirmar com 100% de certeza que estamos diante de uma faringite bacteriana, pois 5 a 10% das inflamações de garganta de origem não bacteriana podem ter esses sinais.

Por isso, em menos de 50% dos casos de inflamação da garganta há um conjunto de sinais e sintomas específicos o suficiente que permitam ao médico fechar o diagnóstico da faringite estreptocócica apenas com o exame físico. Na maioria dos casos, a certeza do diagnóstico só é obtida através de exames complementares, como o teste rápido ou a cultura de material da faringe, que apontam a presença do Streptococcus pyogenes na orofaringe, conforme veremos mais à frente.

O quadro de faringite estreptocócica costuma ter um tempo de duração limitado. Habitualmente, a dor de garganta desaparece dentro de 5 dias, mesmo sem tratamento com antibióticos. Ainda assim, o tratamento com antibióticos está indicado, principalmente nas crianças, pois ele reduz o tempo de doença, alivia os sintomas e, mais importante de tudo, diminui os riscos de complicações.

Complicações

O grande problema das faringites estreptocócicas não costuma ser a inflamação da garganta em si, mas sim o risco de complicações. As crianças são as principais vítimas dessas complicações, sendo elas o grupo que mais necessita de tratamento com antibióticos para prevenção.

Algumas complicações são graves, inclusive com risco de morte, como é o caso da síndrome do choque toxico por Estreptococo. Outras, podem causar lesões de órgãos internos, como os rins no caso da glomerulonefrite pós-estreptocócica, ou o coração na febre reumática. Há também situações mais simples, como a escarlatina, que é uma erupção de pele que costuma ser benigna e de fácil tratamento.

Entre as possíveis complicações da faringoamigdalite estreptocócica, podemos destacar:

• Febre reumática .
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica.
• Escarlatina .
• Transtorno neuropsiquiátrico autoimune pediátrico associado à infecção pelo estreptococo do grupo A (PANDAS).
• Síndrome do choque toxico por Estreptococo.
• Abscesso nas amígdalas.
• Otite média .
• Sinusite bacteriana.
• Meningite ou abcesso cerebral.

É importante destacar que a maioria dos casos de faringoamigdalite estreptocócica não cursam com complicações. Porém, como alguns desses problemas são graves, o uso de antibiótico acaba sendo indicado como forma de prevenção, principalmente nas crianças.

Como é feito o diagnóstico

Identificar corretamente se uma faringite tem origem bacteriana, viral ou não infecciosa é importante na hora de traçar estratégias que visam a prevenção de complicações e a interrupção do contágio para outras pessoas, além de minimizar o uso desnecessário de antibióticos em crianças e adolescentes que têm inflamação de garganta de origem não bacteriana, o que representa a maioria dos casos.

Atualmente, a forma mais utilizada para se detectar uma faringite estreptocócica é através do teste de detecção rápida do Estreptococo do grupo A. Esse teste é feito através de um swab (zaragatoa), que é uma espécie de cotonete comprido que é usado para colher material das amígdalas (veja imagem ao lado). Esse exame consegue identificar a presença do Streptococcus pyogenes na orofaringe e o seu resultado é obtido em alguns minutos. Se o teste for positivo, o paciente deve ser tratado com antibióticos apropriados.

Se o teste for negativo, mas a suspeita de faringite estreptocócica for muito forte, o material colhido pelo swab pode ser enviado para cultura, que é um método mais confiável que o teste rápido. A desvantagem da cultura é o fato do resultado só estar disponível após 48 horas.

Tratamento da faringite estreptocócica

O objetivo do tratamento com antibióticos visa a erradicação do estreptococos do grupo A da orofaringe. A eliminação da bactéria traz os seguintes benefícios:

• Redução da duração e da gravidade dos sinais e sintomas.
• Redução da incidência de complicações.
• Redução do risco de transmissão da bactéria para outras pessoas.

Com apenas 12 a 24 horas após o início do tratamento com antibióticos, a maioria dos pacientes já não é mais capaz de transmitir a bactéria para outras pessoas. Isso significa que a criança pode voltar a frequentar a escola no dia seguinte ao início do tratamento, caso sinta-se bem. Em relação aos sintomas, a melhora é sentida em 24 a 48 horas após o início do antibiótico.

Os antibióticos derivados da penicilina devem ser sempre a primeira opção de tratamento, pois eles são os mais efetivos. Os esquemas mais indicados são:

• Penicilina benzatina por via intramuscular em dose única na dose de 600.000 U para pacientes com menos de 27 quilos ou 1.200.000 U para aqueles com mais de 27 quilos.
• Penicilina V por via oral na dose 250 mg 2 ou 3 vezes por dia para crianças ou 500 mg 2 vezes por dia para adultos. O tratamento deve ter duração de 10 dias.
• Amoxicilina por via oral na dose de 25 mg/kg (dose máxima de 500 mg por dose) 2 vezes por dia. O tratamento deve ter duração de 10 dias.

Dentre as 3 opções acima, a melhor de todas é a penicilina benzatina , pois ela é a de mais simples administração e é a mais eficaz na prevenção das complicações, principalmente da febre reumática em crianças.

A amoxicilina pode ser administrada com ou sem ácido clavulânico, dependendo do perfil de resistência do estreptococo na comunidade que o paciente vive.

Para os pacientes com alergia à penicilina , as melhores opções de tratamento são:

• Cefalexina por via oral na dose de 20 mg/kg (dose máxima de 500 mg por dose) 2 vezes por dia. O tratamento deve ter duração de 10 dias.
• Azitromicina por via oral na dose de 12 mg/kg (dose máxima de 500 mg por dose) 1 vez por dia. O tratamento deve ter duração de 5 dias.
• Claritromicina por via oral na dose de 7.5 mg/kg (dose máxima de 250 mg por dose) 2 vezes por dia. O tratamento deve ter duração de 10 dias.

A maioria das pessoas melhora dentro de 48 horas, mas é essencial que o tratamento seja mantido até o final, mesmo que o paciente já esteja completamente assintomático. A interrupção do antibiótico antes do final aumenta o risco da ocorrência de complicações. Como a penicilina benzatina é o único tratamento feito com dose única, ele é a opção com maior taxa de sucesso e de aderência.

Além do antibiótico, o paciente também pode ser medicado com anti-inflamatórios ou analgésicos, visando o controle dos sintomas enquanto os antibióticos não fazem efeito.

Explicamos o tratamento sintomático das faringite em um artigo à parte: Remédios para dor de garganta.

Referências

• Acute Pharyngitis in Adults – Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
• Guideline for the management of acute sore throat – European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
• Management of Acute Pharyngitis in Adults – JAMA.
• Guideline for the management of acute sore throat: ESCMID Sore Throat Guideline Group – Clinical Microbiology and Infection.
• Group A streptococcal infections – American Academy of Pediatrics (AAP): Red Book.
• Sore throat (acute): antimicrobial prescribing – The National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
• Evaluation of acute pharyngitis in adults – UpToDate.
• Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis – UpToDate.