O que é a hiperplasia prostática benigna?

A hiperplasia prostática benigna ou hiperplasia benigna da próstata (HBP) é uma condição caracterizada pelo aumento do tamanho da próstata.

Esse crescimento da próstata é um processo estimulado pela presença do hormônio testosterona e ocorre durante toda vida no sexo masculino. Quanto mais velho é a pessoa, mais tempo a sua próstata teve para crescer.

Isto significa que com a idade, praticamente todos os homens terão uma próstata grande. Aos 40 anos, 10% dos homens já têm uma próstata aumentada de tamanho; aos 50 anos, esse número salta para 50%; após os 80 anos, mais de 80% da população masculina apresenta hiperplasia prostática benigna.

A hiperplasia benigna da próstata, como o próprio nome diz, é um crescimento benigno, que nada tem a ver com o câncer de próstata. A HBP é um processo natural do envelhecimento.

Como é um problema muito comum, é possível que um paciente com hiperplasia prostática venha a desenvolver câncer da próstata, mas a hiperplasia em si não tem nenhuma culpa o surgimento do tumor.

O que é a próstata?

A próstata é uma glândula do tamanho de uma noz (3 cm de diâmetro), com aproximadamente 20 gramas de peso, presente apenas no sexo masculino. Ela localiza-se na base da bexiga e circunda a parte inicial da uretra, canal que leva a urina da bexiga para pênis.

A próstata faz parte do sistema reprodutor masculino, sendo responsável pela secreção de um fluido alcalino (com pH elevado) que protege os espermatozoides do ambiente ácido da vagina e aumenta sua mobilidade, facilitando a chegada dos mesmos ao óvulo.

Como apresenta íntima relação com a uretra (canal que drena urina da bexiga), alterações no tamanho da próstata podem comprimir a mesma e dificultar a passagem de urina, levando aos sintomas de prostatismo, que serão explicados mais adiante.

Como a próstata encontra-se encostada ao reto, ela pode ser palpada através do toque retal, um dos métodos mais simples de avaliação da glândula. Uma próstata aumentada de tamanho ou de forma irregular devido à presença de um tumor pode ser facilmente identificada por este método. Falaremos com mais detalhes sobre o toque retal na parte de diagnóstico.

A próstata pode crescer e causar sintomas em três situações:

• Hiperplasia benigna da próstata.
• Câncer de próstata .
• Prostatite – inflamação da próstata.

Explicamos o que é a próstata com mais detalhes no artigo: O que é a próstata?

Sintomas

O aumento da próstata em si não é um problema. O problema está no fato da próstata estar anatomicamente localizada junto a algumas estruturas do trato urinário, principalmente a uretra. O aumento da próstata comprime a uretra e atrapalha a saída da urina, podendo inclusive causar obstrução, hidronefrose (acúmulo de urina no rim) e insuficiência renal.

Os sintomas da hiperplasia benigna prostática estão relacionados à obstrução da uretra. Os primeiros sinais são a perda de força do jato urinário e a necessidade de urinar frequentemente.

A vontade frequente de urinar, chamada polaciúria, ocorre porque a bexiga não consegue se esvaziar completamente. A próstata aumentada comprime a uretra e atrapalha a drenagem da urina. Na maioria das vezes, essa obstrução é parcial e permite que algum volume de urina passe, principalmente quando a bexiga está cheia e a pressão dentro dela consegue vencer a resistência causada pela próstata aumentada.

Porém, quando o nível de urina dentro da bexiga diminui, a pressão cai e o jato, que já é fraco, se interrompe. O resultado é uma bexiga que não consegue mais se esvaziar por completo, ficando sempre com alguma urina em seu interior. Por isso, o paciente sente vontade de urinar frequentemente, mas só consegue eliminar pequenos volumes.

O não esvaziamento completo da bexiga faz com que um grande volume de urina fique sempre represado, favorecendo o crescimento de bactérias em seu interior. Nos pacientes com hiperplasia benigna da próstata, há sempre um “reservatório” de urina para as bactérias se reproduzirem.

Não é de se estranhar, portanto, que a cistite (infecção da bexiga) , rara em homens jovens, seja um problema relativamente comum em pacientes idosos.

Hidronefrose

Conforme a próstata cresce, mais comprimida fica a uretra, até o ponto de haver completa obstrução da passagem da urina.

A urina que não é drenada vai se acumulando dentro das vias urinárias, podendo chegar até os rins, um quadro que chamamos de hidronefrose.

A hidronefrose é uma dilatação dos rins que ficam cheios de urina que não consegue ser escoada. Se o problema não for corrigido rapidamente, o paciente pode desenvolver insuficiência renal grave com necessidade de hemodiálise de urgência.

É bom destacar que mesmo com obstrução grave, o paciente pode continuar urinando. Sempre que a pressão na bexiga for suficiente para vencer a resistência provocada pela próstata, o paciente urinará. O problema é que a quantidade de urina que ele elimina costuma ser menor que o volume produzido pelos rins diariamente.

Quanto mais tempo os rins ficam obstruídos e cheios de urina, menor é a chance de recuperação após a desobstrução do fluxo. Após 7 a 10 dias de hidronefrose, começam a surgir lesões irreversíveis dos rins, um processo que se completa após 3 a 4 meses de obstrução, época em que provavelmente o paciente permanecerá dependente de hemodiálise, mesmo que venha a corrigir o problema.

Outro sintoma do crescimento da próstata é a disfunção erétil (impotência), que ocorre por compressão dos nervos que controlam a ereção.

Resumindo, os principais sintomas da hiperplasia prostática benigna são:

• Dor ou dificuldade para urinar.
• Jato urinário fraco.
• Necessidade de urinar pequenos volumes com grande frequência.
• Incapacidade de esvaziar a bexiga.
• Infecção urinária.
• Cálculo de bexiga.
• Insuficiência renal, nos casos de grave obstrução e hidronefrose.

Como muitos pacientes com aumento da próstata e hidronefrose ainda conseguem urinar, não é incomum que os mesmo não procurem ajuda médica precocemente, negligenciando seus sintomas urinários. Esse comportamento acaba por tornar o quadro bem mais grave, muitas vezes fazendo com que o paciente pare no hospital, tempos depois, com um quadro de insuficiência renal avançada.

É importante que qualquer idoso, ao primeiro sinal ou sintoma de crescimento da próstata, seja avaliado por um urologista.

Diagnóstico

Existe um tabela de pontos chamada de Escore Internacional de Sintomas Prostáticos . São 7 perguntas e cada uma recebe uma pontuação de 0 a 5:

• Quantas vezes ficou a sensação de não esvaziar totalmente a bexiga?
• Quantas vezes teve de urinar novamente menos de 2 horas após ter urinado?
• Quantas vezes observou que, ao urinar, parou e recomeçou várias vezes?
• Quantas vezes observou que foi difícil conter a urina?
• Quantas vezes observou que o jato urinário estava fraco?
• Quantas vezes teve de fazer força para começar a urinar?
• Quantas vezes, em média, teve de se levantar à noite para urinar?

0 = Nenhuma.
1 = Menos de 1 vez a cada 5 micções.
2 = Menos da metade das vezes.
3 = Metade das vezes.
4 = Mais da metade das vezes.
5 = Quase sempre.

Graduação da hiperplasia próstata de acordo com a pontuação final:

• HBP leve: 0 a 7.
• HBP moderada: 8 a 19.
• HBP severa: 20 ou mais.

O escore acima avalia a severidade dos sintomas prostáticos, mas não diferencia entre HBP, câncer de próstata e prostatites, que apresentam sintomas muito parecidos.

O diagnóstico diferencial envolve o toque retal, a dosagem do PSA, a ultrassonografia transretal e abdominal, e a biópsia da próstata .

PSA

O PSA é um marcador de doença prostática, colhido através de análises de sangue. O PSA eleva-se na HPB, nas prostatites e, principalmente, no câncer de próstata.

• PSA menor que 2,5 – Baixo risco de câncer.
• PSA entre 2,5 e 10 – Risco intermediário de câncer.
• PSA maior que 10 – Alto risco de câncer.
• PSA maior que 20 – Muito alto risco de câncer e elevada chance de doença metastática.

Pacientes com PSA baixo raramente tem câncer. Quando o valor do PSA é intermediário, o diagnóstico mais provável é a HBP, mas o câncer de próstata não pode ser descartado. PSA alto indica alto risco de câncer, mas também é possível que seja prostatite ou até mesmo apenas HBP.

PSA maiores que 20, praticamente só surgem no câncer ou em alguns casos de prostatite.

Toque retal

O toque retal consegue detectar o aumento da próstata, pois a mesma encontra-se encostada ao reto. Esse exame da próstata, quando realizado por médico experiente, permite, em muitos casos, saber se o aumento da próstata é uniforme, ou seja, causado pela HBP, ou localizado, causado por um tumor.

O toque retal permite ao médico detectar irregularidades, nódulos, assimetrias e mudanças na consistência da próstata.

Ultrassonografia da próstata

O ultrassom realizado pela via retal permite uma boa visualização da próstata, permitindo calcular o seu tamanho e volume, podendo também detectar nódulos suspeitos.

O ultrassom abdominal permite calcular o volume de urina na bexiga e avaliar a capacidade de esvaziamento da mesma. Também é possível observar os rins e diagnosticar eventuais obstruções graves que estejam causando hidronefrose.

Se após a realização de todos esses exames, o câncer continuar sendo uma hipótese, faz-se necessária a realização da biópsia da próstata para se fechar o diagnóstico.

Tratamento

Pacientes que apresentam HBP diagnosticada em exames de rotina e não apresentam nenhuma queixa ou sinal de obstrução urinária podem ser acompanhados regularmente sem tratamento específico.

Se houver aumento da próstata e sinais de obstrução moderada das vias urinárias, geralmente o tratamento indicado é feito com medicamentos que diminuem o tamanho da próstata. Entre as drogas disponíveis podemos citar:

• Terazosina.
• Doxazosina.
• Tansulosina.
• Alfuzosina.
• Finasterida.
• Dutasterida.
• Silodosina.

O Saw Palmeto ( Serenoa repens ) é  um medicamento de origem natural que costuma ser utilizado no tratamento da HBP, apesar da sua eficácia ainda não ter sido totalmente comprovado em estudos científicos.

Explico essa situação com mais detalhes no artigo: Benefícios do Saw palmetto (Serenoa repens) .

Quando a obstrução das vias urinárias é grave ou quando o tratamento com medicamentos não tiver sucesso, ou seja, se não houver redução do tamanho da próstata, a cirurgia passa a ser uma opção.

Tratamento cirúrgico

A ressecção transuretral da próstata (RTUP) é atualmente o procedimento cirúrgico mais usado. Neste procedimento o urologista retira grande parte da próstata com um aparelho chamado ressectoscópio, que é introduzido através da uretra.

Por este aparelho é possível introduzir uma lâmina para ressecar a próstata e aspirar o tecido retirado. Geralmente retira-se todo o interior da próstata, deixando apenas a parte externa. A cirurgia é feita com anestesia geral ou regional e dura em média 90 minutos.

Se a próstata não for muito grande, uma cirurgia possível é a incisão transuretral da próstata (ITUP), semelhante a RTUP, mas apenas retirando uma pequena parte de tecido da próstata, o suficiente para desobstruir a uretra.

Existem outras técnicas para ressecção da próstata, como Laser, micro-ondas, cauterização, etc. A técnica depende da gravidade de cada caso e da experiência do urologista.

Referências

• Benign Prostatic Hyperplasia: An Overview – Reviews in urology.
• Prostate Enlargement (Benign Prostatic Hyperplasia) – The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
• Surgical treatment of benign prostatic hyperplasia – UpToDate.
• Clinical manifestations and diagnostic evaluation of benign prostatic hyperplasia – UpToDate.
• Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) – Medscape.
• Wein AJ, et al., eds. Benign prostatic hyperplasia: Etiology, pathophysiology, epidemiology, and natural history. In: Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2016