Introdução

O câncer da próstata é o tumor maligno mais comum do sexo masculino (excetuando-se os cânceres de pele) e o segundo que mais mortes causa, perdendo apenas para o câncer de pulmão.

Apesar da alta mortalidade, a maioria dos cânceres de próstata costuma ter crescimento lento, ficando anos restrito à próstata sem causar metástases.

O que é a próstata?

A próstata é uma glândula do tamanho de uma noz, com 3 cm de diâmetro e aproximadamente 20 gramas de peso, presente apenas no sexo masculino. Localiza-se na base da bexiga e circunda a parte inicial da uretra, canal que leva a urina da bexiga para o pênis.

A próstata faz parte do sistema reprodutor masculino, sendo responsável pela secreção de um fluido alcalino (i.e. com pH elevado) que protege os espermatozoides do ambiente ácido da vagina e aumenta sua mobilidade, facilitando a chegada dos mesmos ao óvulo.

Como apresenta íntima relação com a uretra, alterações no tamanho da próstata podem comprimir a mesma e dificultar a drenagem de urina, levando aos sintomas de prostatismo, que serão explicados mais à frente.

Como a próstata encontra-se encostada ao reto, ela pode ser palpada através do toque retal, um dos métodos mais simples de avaliação da glândula. Uma próstata aumentada de tamanho ou de forma irregular devido à presença de um tumor pode ser facilmente identificada por este método. Falaremos com mais detalhes sobre o toque retal na parte de diagnóstico.

A próstata pode crescer e causar sintomas por três motivos:

• Hiperplasia benigna da próstata .
• Câncer de próstata .
• Prostatite .

Para mais detalhes sobre a próstata e suas funções, leia: O que é a próstata?

Câncer de próstata

Como já referido no início do texto, o câncer de próstata é o câncer mais comum do sexo masculino. É um tumor que costuma ser indolente, com um crescimento lento o suficiente para permanecer assintomático por vários anos.

Não sabemos por que o câncer de próstata surge e existem poucos fatores de risco identificados; o principal é a idade, sendo este câncer raro em pacientes com menos de 40 anos e extremamente comum após os 80 anos.

Conforme o ser humano começa a viver mais anos, as doenças da próstata começam a ficar cada vez mais frequentes. Como o câncer da próstata costuma ter crescimento lento, permanecendo assintomático por muitos anos, muitos idosos têm a doença e não sabem. Na verdade, estima-se que entre 50% e 80% dos homens acima de 80 anos tenham câncer de próstata em algum grau de desenvolvimento.

Além da idade, também são fatores de risco já identificados:

• Afrodescendência (neste grupo, o câncer de próstata é mais comum e costuma ser mais agressivo).
• História familiar positiva.
• Obesidade .
• Tabagismo .

Sintomas

Os sintomas dos câncer de próstata costumam ocorrer devido à obstrução da uretra pelo tumor. Entretanto, como a doença costuma progredir lentamente, essa obstrução normalmente só se torna aparente nas fases mais avançadas do câncer.

Ao contrário da hiperplasia prostática benigna que faz a próstata crescer de modo uniforme e simétrico, o tumor da próstata apresenta crescimento irregular e localizado. Por isso, dependendo da área onde surge o câncer, pode não haver compressão da uretra e, portanto, sintomas de uma próstata aumentada.

Na ilustração acima mostramos dois exemplos de câncer de próstata: à esquerda, um que cresceu ao lado da uretra causando sua compressão; à direita, outro que surgiu longe da uretra e só causará sintomas urinários quando estiver muito grande.

Quando o tumor cresce em direção à uretra e causa obstrução, os sintomas mais comuns são:

• Dificuldade para urinar.
• Jato de urina fraco.
• Dor ao urinar.
• Necessidade de urinar com frequência, uma vez que, com a obstrução da passagem da urina, a bexiga está constantemente cheia, conseguindo apenas esvaziar pequenos volumes de cada vez.

Aqui vale ressaltar que, pelos motivos explicados nos parágrafos anteriores, estes sintomas urinários são muito mais comuns na hiperplasia benigna da próstata do que no câncer de próstata. A maioria dos idosos com queixas urinárias tem, na verdade, hiperplasia da próstata. Como ambas as doenças são muito comuns nos idosos, o paciente pode até ter a hiperplasia e um câncer juntos, mas os sintomas são normalmente causados pelo primeiro.

Atualmente, a maioria dos cânceres da próstata são detectados em fases iniciais, antes de causarem sintomas, através do exame de PSA, da ultrassonografia de próstata e do toque retal.

A hematúria e a hematospermia (sangue na urina e no esperma, respectivamente) podem ocorrer no câncer de próstata, mas não são sintomas comuns. Nestes casos, deve-se pensar também em cálculo renal, infecção urinária ou câncer da bexiga.

A disfunção erétil pode ser um dos sintomas do câncer de próstata, mas também é pouco comum. A imensa maioria dos casos de dificuldade de ereção em idosos não é causada pelo câncer de próstata (leia: Impotência sexual – Causas e tratamento ).

Alguns pacientes que não fazem exames para o rastreio da doença podem só descobrir o tumor de próstata quando as metástases começam a provocar sintomas. Se o tumor surgir longe da uretra, ele irá causar metástases antes de provocar sintomas urinários. Neste caso, os sintomas mais comum são as dores e fraturas por metástases para os ossos.

Para evitar situações como esta última, as sociedades internacionais de urologia recomendam o rastreio para o carcinoma de próstata de todos os homens com mais de 45 anos.

Para saber mais sobre os sintomas de doenças da próstata, leia: Síntomas da próstata.

Diagnóstico

Existe um tabela de pontos chamada de ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS. São sete perguntas e cada uma recebe uma pontuação de 0 a 5

• Quantas vezes ficou a sensação de não esvaziar totalmente a bexiga?
• Quantas vezes teve de urinar novamente menos de duas horas após ter urinado?
• Quantas vezes observou que, ao urinar, parou e recomeçou várias vezes?
• Quantas vezes observou que foi difícil conter a urina?
• Quantas vezes observou que o jato urinário estava fraco?
• Quantas vezes teve de fazer força para começar a urinar?
• Quantas vezes, em média, teve de se levantar à noite para urinar?

0 = Nenhuma
1 = Menos de 1 vez em 5
2 = Menos da metade das vezes
3 = Metade das vezes
4 = Mais da metade das vezes
5 = Quase sempre

• Leve: 0 a 7;
• Moderada: 8 a 19;
• Severa: 20 ou mais

O escore acima avalia a severidade dos sintomas prostáticos, mas não diferencia entre hiperplasia prostática benigna, câncer e prostatite. O diagnóstico diferencial envolve o toque retal, a dosagem do PSA, ultrassonografia transretal e a biópsia da próstata.

O toque retal consegue detectar aqueles tumores que crescem em direção ao reto. Porém, até 35% dos cânceres de próstata em estágio inicial não são detectados pelo toque. A ilustração ao lado mostra um exemplo de tumor não detectável pelo toque retal.

O PSA é um marcador de doença prostática, colhido através de análises de sangue, que se eleva na HPB e, principalmente, no câncer de próstata.

• PSA menor que 2,5 – Baixo risco de câncer.
• PSA entre 2,5 e 10 – Risco intermediário de câncer.
• PSA maior que 10 – Alto risco de câncer.
• PSA maior que 20 – Muito alto risco de câncer e elevada chance de doença com metástases.

Quando o PSA e o toque retal levantarem suspeitas de neoplasia, a biópsia da próstata deve ser realizada.

Uma vez realizado o diagnóstico de câncer, deve-se avaliar o grau de invasão (estadiamento do tumor) e de agressividade (escore de Gleason).

O escore de Gleason é obtido após análise da biópsia de próstata, indo de 1 a 10; quanto maior o valor, mais agressivas são as células do câncer.

Pacientes com sinais de invasão tumoral local, Gleason maior que 6 ou PSA muito elevado, apresentam alto risco de doença disseminada e devem realizar cintilografia óssea para identificar possíveis metástases ósseas.

Após esta avaliação inicial o câncer de próstata é dividido em quatro grupos:

• Grupo I: doença inicial com tumor microscópico e confinado à próstata (PSA menor que 10 e Gleason menor que 6).
• Grupo II: Tumor confinado à próstata, mas já grande o suficiente para ser palpado ao toque retal (PSA menor que 20 ou Gleason = 7).
• Grupo III: Tumor já com invasão dos órgãos ao redor da próstata.
• Grupo IV: Metástases à distância.

Tratamento

Os cânceres de próstata em estágios iniciais são potencialmente curáveis através de cirurgia e radioterapia. Os cânceres de baixa agressividade demoram entre dez a vinte anos para invadir outros tecidos. Quando ocorrem em doentes com idade avançada, podem não ser tratados, uma vez que os riscos e sequelas do tratamento não se justificam em alguém com expectativa de vida menor do que o necessário para a progressão do tumor.

As complicações do tratamento incluem impotência, incontinência urinária e diminuição da libido.

Tumores avançados sem metástases são tratados com radioterapia.

Tumores com metástases são tratados com medicamentos que fazem bloqueio hormonal (inibição da testosterona) e geralmente apresentam mau prognóstico.

Dúvidas comuns sobre o câncer de próstata

Masturbação ajuda a prevenir o câncer de próstata?

Este é um tema polêmico. A melhor resposta à luz do atual conhecimento médico é: provavelmente sim.

Na verdade, o que parece influenciar é a frequência de ejaculações, seja ela por relações sexuais ou pela masturbação. Um dos estudos mostrou que homens que tinham mais de 20 ejaculações por mês apresentavam um risco significantemente menor de câncer de próstata quando comparados ao grupo que tinha no máximo 7 ejaculações por mês.

Porém, esta relação necessita de confirmação em estudos posteriores para se tornar um fato aceito incondicionalmente.

Homens jovens podem ter câncer de próstata?

Sim, mas o risco é muito baixo. Na verdade, o câncer de próstata é um dos tipos de câncer que apresenta relação mais forte com a idade. Enquanto menos de 2% dos homens de 30 anos têm câncer de próstata, entre os acima de 80 anos, esta taxa chega a ultrapassar os 70%.

Vitaminas ajudam a prevenir o câncer de próstata?

Não. Nenhum estudo até hoje conseguiu mostrar benefícios claros. Na verdade, um deles até detectou um aumento do risco nas pessoas que tomam multi-vitamínicos diariamente (leia: MITOS E VERDADES SOBRE VITAMINAS ).

Com a dosagem do PSA é possível dispensar exames pela via retal na investigação do câncer de próstata?

Não. Apesar de o PSA ser um grande avanço no diagnóstico, tanto o toque retal quanto a ultrassonografia pela via transretal ainda são exames essenciais na investigação do câncer de próstata. É perfeitamente possível, embora incomum, ter câncer de próstata sem PSA elevado.

Qual é o valor do PSA que indica câncer de próstata?

Não existe um valor definido no qual possamos afirmar com 100% de certeza tratar-se de câncer de próstata. Atualmente, usa-se o valor de corte de 4 ng/mL para indicar uma investigação mais cuidadosa, pois a partir deste valor, o risco de existir um câncer oculto começa a ser relevante.

A tabela abaixo mostra o risco de o paciente ter um tumor de próstata consoante o valor do PSA

É importante ressaltar mais uma vez que a maioria dos casos de PSA elevado são provocados por prostatite ou hiperplasia benigna da próstata.

Sexo anal aumenta o risco de câncer de próstata?

Não, não há nenhuma relação.

Quais são as complicações mais comuns da cirurgia para retirada da próstata?

Incontinência urinária e impotência sexual. Quanto mais idoso for o paciente, maior será o risco destas complicações.

O câncer de próstata costuma ser um câncer muito agressivo?

Não, na maioria das vezes é um câncer de crescimento lento. Inclusive, em pacientes muito idosos, com expectativa de vida natural menor que 10 anos ou muito debilitado por outras doenças, é possível que o médico opte pelo não tratamento do câncer, uma vez que os efeitos colaterais deste podem piores do que a evolução do tumor.

Hiperplasia benigna da próstata pode virar câncer?

Não, HBP e câncer de próstata são duas doenças distintas. Um indivíduo com hiperplasia da próstata pode desenvolver câncer da próstata como qualquer outro paciente da mesma idade, mas a hiperplasia em si não vira câncer.

Referências

• Updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology on prostate cancer management in older patients – European Journal of Cancer.
• EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent – European Urology.
• EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Relapsing, Metastatic, and Castration-Resistant Prostate Cancer -European Urology.
• Prostate cancer: Risk stratification and choice of initial treatment – UpToDate.
• Clinical presentation and diagnosis of prostate cancer – UpToDate.
• Screening for prostate cancer – UpToDate.
• Niederhuber JE, et al., eds. Prostate cancer. In: Abeloff’s Clinical Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa.: Churchill Livingstone Elsevier; 2014