Introdução

A síndrome nefrótica é uma doença dos rins provocada pela eliminação inadequada de grandes quantidades de proteína na urina.

A perda excessiva de proteínas pela urina recebe o nome de proteinúria e pode ser causada por diversas doenças, entre as quais, diabetes mellitus, lúpus eritematoso sistêmico, sífilis e hepatite viral.

Definição de proteinúria e síndrome nefrótica

O principal papel do rins é filtrar o sangue. Tudo o que for tóxico, inútil ou que esteja em excesso na corrente sanguínea costuma  ser eliminado na urina. As proteínas são substâncias essenciais para o nosso organismo e, portanto, não se encaixam neste grupo, não devendo ser encontradas em quantidade relevantes  na urina de pessoas saudáveis (se você não entende bem o que é uma proteína, leia: O QUE SÃO PROTEÍNAS E AMINOÁCIDOS? ).

Em pessoas com rins sadios, a perda diária de proteínas na urina é mínima. Consideramos normal perdas de no máximo 150 mg em 24 horas. Todo paciente que elimina mais do essa quantidade apresenta proteinúria. Quanto maior for a proteinúria, mais grave é a lesão renal e maior é o risco do indivíduo desenvolver problemas de saúde.

Em geral, graduamos a perda de proteína na urina da seguinte forma:

• Proteinúria menor que 150 mg por dia : normal.
• Proteinúria entre 150 mg e 1000 mg por dia : proteinúria leve.
• Proteinúria entre 1000 e 3500 mg por dia : proteinúria moderada (subnefrótica)
• Proteinúria acima de 3500 mg por dia : proteinúria nefrótica.

A síndrome nefrótica ocorre nos pacientes com grave perda de proteínas, acima de 3500 mg (3,5 gramas) por dia, e é um sinal de doença dos glomérulos renais.

O que é uma doença glomerular?

O glomérulo é uma estrutura microscópica dentro dos rins, que é responsável pela filtração do sangue. Cada glomérulo possui uma membrana que age como filtro ou um coador, separando aquilo que vai ser eliminado pela urina e o que irá permanecer no sangue. Existem cerca de 1 milhão de glomérulos em cada rim. É como se nossos rins fossem compostos por milhões de filtros microscópicos.

Quando os glomérulos estão sadios, as proteínas presentes no sangue não são filtradas. O sangue que entra nos rins tem a mesma quantidade de proteínas que o sangue que sai dos rins. Isso é o normal, já que as proteínas são substâncias importantes e não devem ser desprezadas.

Porém, diversas doenças, que serão citadas mais à frente, podem causar lesão nos glomérulos, facilitando o surgimento da proteinúria. A melhor analogia que podemos fazer é com um coador furado. A proteína é uma substância de tamanho maior que os poros da membrana glomerular. Em situações normais ela não passa pelo filtro. Porém, se a membrana apresentar algum “furo”, as proteínas podem “escapar” pela mesma, sendo inapropriadamente eliminadas pelos rins.

Portanto, fechando os conceitos:

• Síndrome nefrótica é uma condição que ocorre quando perdemos grandes quantidades de proteínas na urina (mais que 3500 mg por dia).
• Síndrome nefrótica é quase sempre provocada por uma glomerulopatia, ou seja, um problema que se origina devido a glomérulos doentes.

Sintomas

A síndrome nefrótica é um conjunto de sinais, sintomas e alterações laboratoriais decorrentes da perda excessiva de proteínas na urina. Para ter síndrome nefrótica não basta ter uma proteinúria acima de 3,5 gramas, é preciso também ter sintomas. Portanto, o paciente pode apresentar uma proteinúria nefrótica (acima de 3,5 gramas) sem apresentar síndrome nefrótica.

O sinal mais típico da proteinúria é um excesso de espuma na urina. A espuma não só é mais intensa que o habitual, como ela demora mais tempo para desaparecer no vaso sanitário. Muitas vezes, se o paciente não der descarga e voltar 10 minutos depois para ver a aparência da urina, ela pode estar praticamente igual, cheia de espuma.

Geralmente, a espumação começa a aumentar quando a proteinúria encontra-se entre 500 mg e 1000 mg por dia. Quando o paciente tem proteinúria na faixa nefrótica, o excesso de espuma torna-se óbvio, fazendo com que o paciente não tenha muita dúvida de que as características da sua urina mudaram (leia: URINA ESPUMOSA E PROTEINÚRIA ).

O excesso de espuma na urina é um sinal de proteinúria, não necessariamente de síndrome nefrótica. As alterações necessárias para se caracterizar a síndrome nefrótica são:

1. Edemas (inchaços), que se iniciam nas pernas, mas podem evoluir para todo o corpo, num quadro chamado anasarca.
2. Níveis sanguíneos baixos de proteínas, principalmente de albumina, que é a principal proteína do sangue.
3. Níveis elevados de colesterol , que ocorrem devido ao aumento da produção de lipoproteínas pelo fígado em resposta à queda dos níveis de proteínas no sangue.

Essas três alterações descritas acima são aquelas que definem a existência da síndrome nefrótica em pacientes com proteinúria excessiva. Porém, os problemas não param por aí. A falta de proteínas no sangue que ocorre devido às perdas na urina também podem provocar várias outras alterações, tais como:

• Aumento da incidência de infecções, uma vez que os anticorpos também são um tipo de proteína excretada inapropriadamente na urina.
• Aumento da incidência de tromboses , pois algumas proteínas que agem impedindo a coagulação do sangue também são perdidas na urina.
• Desnutrição, por perda de proteínas essenciais na urina.
• Redução do volume de água na circulação sanguínea, pois a falta de proteína faz com que a água presente no sangue migre para para fora dos vasos em direção aos tecidos e pele. Essa redução do volume sanguíneo é chamada hipovolemia.
• Insuficiência renal aguda, que pode surgir devido à hipovolemia, ou por lesão direta do rim pela doença que está provocando a síndrome nefrótica.

É bom destacar que a síndrome nefrótica não é uma doença em si, mas sim o resultado de uma doença que provoca lesão nos rins. Isso significa que, além de todas essas alterações provocadas diretamente pela proteinúria, o paciente ainda pode ter sintomas da sua doença de base.

Causas

As causas da síndrome nefrótica são divididas em dois grupos: primárias ou secundárias. Vamos começar abordando as causas secundárias que são mais fáceis de explicar.

Síndrome nefrótica secundária

A síndrome nefrótica secundária é aquela que ocorre devido a uma doença sistêmica que também ataca os rins. O exemplo mais fácil de entender é o diabetes mellitus . O diabetes é uma doença que ataca diversos órgãos do corpo, entre eles os rins. Uma das primeiras lesões que o diabetes provoca nos rins é a agressão lenta e progressiva da membrana glomerular. O paciente desenvolve proteinúria, que vai se agravando ao longo dos anos, podendo chagar até a faixa de proteinúria nefrótica.

Outras doenças que também podem causar lesão renal e síndrome nefrótica são:

• Lúpus eritematoso sistêmico .
• Hepatite B .
• Hepatite C .
• Sífilis .
• HIV .
• Amiloidose.

Síndrome nefrótica primária

A síndrome nefrótica primária é aquela que ocorre por uma doença exclusiva do rim, chamada glomerulopatia primária.

As glomerulopatias primárias que podem cursar com proteinúria relevante e síndrome nefrótica são:

• Doença de lesão mínima , que é a principal causa de síndrome nefrótica em crianças.
• Nefropatia pro IgA .
• Nefropatia membranosa .
• Glomerulonefrite membranoproliferativa.
• Glomerulosclerose segmentar e focal (GESF).
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica.

As doenças renais citadas acima costumam causar proteinúria, mas nem sempre ela ultrapassa a faixa de 3,5 gramas por dia, levando à síndrome nefrótica. A presença de proteinúria importante costuma ser um sinal de gravidade da lesão renal. Outros sinais de gravidade que podem estar presentes, mas não fazem parte da síndrome nefrótica em si, são a insuficiência renal e a hematúria (sangue na urina).

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome nefrótica é feito em duas etapas. A primeira parte consiste na identificação de uma proteinúria excessiva. Exames de urina como o EAS (urina tipo 1) e a urina de 24 horas são as análises mais usadas para identificar e quantificar a perda de proteínas na urina.

Uma vez identificada a proteinúria nefrótica, o próximo passo é diagnosticar a causa. Nos pacientes com diabetes há muito anos, a causa é obvia e raramente faz-se necessária uma investigação mais complexa.

Já em pacientes previamente sadios, sem doenças conhecidas, a elucidação da origem da proteinúria costuma dar mais trabalho. Exames de sangue, como sorologias para hepatite, HIV e sífilis, e pesquisa de auto anticorpos, como o FAN , ajudam a direcionar a investigação.

Em geral, porém, a biópsia renal acaba sendo necessária para o diagnóstico final, principalmente se a causa for uma glomerulopatia primária.

Tratamento

O tratamento da síndrome nefrótica depende da sua causa. Nos pacientes com hepatite, sífilis ou HIV, o tratamento destas infecções costuma melhorar a proteinúria.

Como o diabetes é uma doença sem cura, o tratamento da proteinúria nestes casos não costuma ter muito sucesso. Os melhores resultados ocorrem nos pacientes que apresentam glicemia e níveis da pressão arterial controlados.

Medicamentos como os inibidores da ECA (captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, etc.) ou os antagonistas dos receptores de angiotensina II (losartana, olmesartana, telmisartana, irbesartana, candesartana, etc.) ajudam a reduzir o grau de proteinúria e estão indicados em praticamente todos os pacientes com proteinúria.

Nos pacientes com glomerulopatia primária, o tratamento costuma ser feito com drogas imunossupressoras, como glicocorticoides , ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina ou micofenolato mofetil. Em alguns casos, a doença responde bem ao tratamento e o paciente pode se ver curado após alguns meses. Porém, nem sempre o resultado é tão bom e a evolução para insuficiência renal terminal após alguns anos é relativamente comum.

Referências

• Nephrotic Syndrome in Adults – National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK).
• Idiopathic nephrotic syndrome in children – The Lancet.
• Overview of heavy proteinuria and the nephrotic syndrome – UpToDate.
• Pathophysiology and treatment of edema in adults with the nephrotic syndrome – UpToDate.
• Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of nephrotic syndrome in children – UpToDate.
• Alan S.L. Yu MB, BChir, in Brenner and Rector’s The Kidney, 2020.