Resumo

• O que é: o transtorno de pesadelo, antigamente chamado de transtorno de ansiedade do sono, é um problema de origem psiquiátrica que surge quando os pesadelos tornam-se tão rotineiros, que influenciam negativamente a qualidade de vida do paciente.
• Causas: não sabemos exatamente o que provoca os pesadelos, mas estresse, traumas, medicamentos e outras doenças psiquiátricas costumam estar relacionados a um aumento da sua frequência.
• Sintomas: como os pacientes apresentam recorrentes sonhos perturbadores que os acordam e dificultam o retorno ao sono, eles acabam sofrendo os efeitos de seguidas noites mal dormidas, tais como sonolência, mau-humor, falta de concentração, falta de energia, etc.
• Tratamento: nos casos mais leves, o tratamento é feito com medidas educacionais que visam melhorar a qualidade do sono. Nos casos moderados a grave, psicoterapia e medicamentos, como a prazosina, costumam ser as melhores opções.

O que é o transtorno de pesadelo?

Pesadelo é qualquer sonho perturbador que provoca sentimentos negativos. Os pesadelos são muito comuns na infância e tendem a ficar menos frequentes conforme o indivíduo cresce. Quando eles ocorrem de forma esporádica, são perfeitamente normais e não indicam nenhum tipo de problema.

Em geral, situações de estresse ou ansiedade durante o dia tendem a aumentar a chance de você ter pesadelos durante a noite. Estima-se que 30 a 50% da população pediátrica e até 8% da população adulta tenham sonhos perturbadores frequentes, às vezes até semanalmente.

O que distingue os episódios de pesadelos ocasionais do chamado transtorno de pesadelo é o quanto esses sonhos angustiantes afetam negativamente a qualidade de vida do paciente.

Para que o diagnóstico do transtorno de pesadelo seja feito, o paciente precisa preencher os 4 critérios descritos abaixo:

A. Pesadelos recorrentes, prolongados, muito vívidos e angustiantes, que envolvem ameaças à sobrevivência, à segurança ou à integridade física, e que o paciente é capaz de lembrar com detalhes ao acordar.

B. Quando o paciente acorda do pesadelo, ele rapidamente retoma o estado de alerta e orientação (o paciente não fica confuso, desorientado ou letárgico ao acordar).

C. Os pesadelos recorrentes provocam significativo estresse, alterações do comportamento e influenciam negativamente a vida pessoal, social e profissional do paciente.

D. para ser transtorno de pesadelo, o quadro não pode ser resultado de efeitos adversos de medicamentos nem ser provocado diretamente por outras doenças.

Causas

Os pesadelos habitualmente surgem na fase REM do sono, que é quando a atividade cerebral está elevada, a musculatura corporal encontra-se totalmente relaxada e os olhos fazem rápidos movimentos involuntários.

Um adulto entra em sono REM de 4 a 5 vezes por noite, com ciclos que duram de 15 a 25 minutos, o que corresponde a um total de cerca de 90 a 120 minutos de sono REM por cada noite dormida.

Crianças têm mais tempo de sono REM que os adultos, motivo pelo qual os pesadelos são mais comuns nessa faixa etária.

Não sabemos exatamente porque os pesadelos surgem, mas alguns fatores desencadeantes são bem conhecidos, tais como:

• Estresse.
• Ansiedade .
• Traumas.
• Transtorno de estresse pós-traumático .
• Transtorno de estresse agudo.
• Privação do sono.
• Insônia .
• Medicamentos*
• Abuso de substâncias, como álcool ou drogas.
• Abstinência a substâncias, como álcool ou drogas.
• Depressão .
• Síndrome do pânico .
• Doenças neurológicas.
• Apneia do sono .
• Síndrome das pernas inquietas.
• Hipoglicemia .

* Medicamentos que podem provocar pesadelos:
Donepezila, galantamina, rivastigmina, bupropiona, mirtazapina, antidepressivos, anti-histamínicos, clorfeniramina, ciprofloxacino, efavirenz, eritromicina, ganciclovir, mefloquina, clozapina, olanzapina, risperidona, labetalol, metoprolol, propranolol, verapamil, anfetamina, levodopa, ropinirol, selegilina, barbitúricos, triazolam e atorvastatina.

Sintomas

Os pacientes com transtorno de pesadelo têm sonhos muito vívidos e aterrorizantes com grande frequência e conseguem se lembrar com detalhes do sonho. O pesadelo é tão real que o paciente costuma acordar assustado, todo suado, ofegante e com o coração acelerado. É muito comum que o indivíduo fique com medo e tenha dificuldade para voltar a dormir.

Nos casos mais leves, esses pesadelos surgem no máximo uma vez por semana; nos casos moderados, eles ocorrem mais de uma vez por semana; e nos casos graves, o paciente tem pesadelos todas as noites.

O transtorno do pesadelo também pode ser classificado conforme a sua duração:

• Agudo: quando a duração é menor que 1 mês.
• Subagudo: quando o quadro dura de 1 a 6 meses.
• Crônico: quando o paciente tem pesadelos recorrentes por mais de 6 meses seguidos.

Os pacientes que têm sonhos aterrorizantes com elevada frequência ficam impedidos de terem sonos restauradores e acabam sofrendo impactos negativos no seu dia a dia.

Alguns sinais e sintomas dos pacientes que sofrem de transtorno do pesadelo são:

• Alterações do humor.
• Crises de ansiedade.
• Medo de dormir.
• Medo do escuro.
• Problemas de memória ou de raciocínio.
• Sonolência durante o dia.
• Cansaço crônico.
• Desânimo.
• Falta de concentração.
• Baixo desempenho acadêmico ou profissional.
• Baixa sociabilidade.

Diagnósticos diferenciais

Terror noturno (pavor nocturnus)

É importante não confundir o transtorno de pesadelo com o terror noturno, que é um distúrbio do sono não-REM.

No terror noturno, o indivíduo pode se sentar na cama, gritar e andar pela casa. O paciente encontra-se assustado e pode parecer estar acordado, mas não tem consciência do que está acontecendo. Os episódios de terror noturno podem durar vários minutos. Ao final, o indivíduo não se lembra de nada do que aconteceu.

Enquanto os episódios de pesadelos costumam ocorrer mais para o final da noite, período no qual o sono REM é mais frequente, o terror noturno ocorre tipicamente no início do sono, nas fases não-REM.

Ataques de pânico noturno

Pacientes com ataque de pânico noturno despertam do sono com uma sensação de desgraça iminente. A experiência é angustiante e muitas vezes equivocadamente interpretada como um ataque cardíaco em curso.

Os ataques de pânico noturnos são semelhantes aos ataques de pânico experimentados durante o dia e frequentemente surgem durante um sono tranquilo. Não há necessariamente um pesadelo por trás do quadro.

Distúrbio comportamental do sono REM

Durante o sono REM, os principais grupos musculares entram em estado de profundo relaxamento, impedindo que o indivíduo realize bruscos movimentos enquanto sonha.

No distúrbio comportamental do sono REM essa atonia muscular é perdida e o paciente passa a ser capaz de “encenar” seus sonhos ou pesadelos, o que pode gerar movimentos brutos, como chutes, socos e gritos. Se houver alguém dormindo ao lado, ela pode sofrer agressões.

Os pacientes frequentemente acordam com esses movimentos bruscos e costumam referir que estavam tendo um sonho ruim.

Tratamento

Episódios de pesadelos que não provocam impacto negativo na vida dos pacientes não requerem tratamento específico. Muitas vezes, medidas simples podem ser suficientes, tais como suspender ou trocar medicamentos suspeitos.

Se os pesadelos são causados por outras doenças, como apneia do sono ou síndrome das pernas inquietas, o tratamento direcionado a esses problemas costuma ser suficiente. O mesmo raciocínio vale para outros transtornos de fundo psiquiátrico, como a depressão, a ansiedade e o estresse pós-traumático.

Algumas medidas que visam melhorar a higiene do sono também costumam ser eficazes, como, por exemplo:

• Tomar banho quente antes de dormir.
• Evitar dormir de bexiga cheia.
• Fazer exercícios regularmente durante o dia.
• Evitar esforço físico durante a noite.
• Evitar refeições grandes e gordurosas à noite.
• Não comer logo antes de dormir.
• Não dormir estando em jejum prolongado.
• Evitar cafeína à noite.
• Evitar cigarros e bebidas alcoólicas.
• Dormir sempre mais ou menos na mesma hora todos os dias.
• Evitar que o quarto fique muito claro, barulhento, frio ou quente.
• Ter uma cama confortável.
• Evitar televisão, telefones celulares ou computador por pelo menos 1 hora antes de dormir.
• Procurar atividades que ajudam a relaxar, como yoga ou meditação.

Se as medidas citadas acima não forem eficazes, o paciente pode receber tratamento com psicoterapia. A chamada terapia de exposição costuma trazer bons resultados.

Quando o tratamento com fármacos faz-se necessário, a prazosina costuma ser o medicamento com melhor resposta.

Referências

• Position Paper for the Treatment of Nightmare Disorder in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Position Paper – Journal of clinical sleep medicine.
• Best practice guide for the treatment of nightmare disorder in adults – Journal of clinical sleep medicine.
• Nightmares – Overview – American Academy of Sleep Medicine.
• Nightmares and nightmare disorder in adults – UpToDate.
• Nightmare disorder. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5. 5th ed. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2013.