Pontos-chaves

O que é: a colestase intra-hepática da gravidez, também conhecida como colestase da gravidez, colestase gravídica ou colestase obstétrica, é uma complicação que pode surgir no terceiro trimestre de gestação e acomete cerca de 1% das grávidas. A colestase se caracteriza pelo aumento dos níveis de bilirrubina no sangue e é causada pela obstrução dos ductos biliares dentro do fígado.

Sintomas: o principal sintoma da colestase da gravidez é uma intensa coceira, principalmente nas palmas das mãos e solas dos pés, que costuma manifestar-se a partir da 30ª semana de gravidez. Icterícia, enjoos e perda do apetite também podem surgir.

Complicações: a colestase está associada a um maior risco de parto prematuro, insuficiência respiratória do recém-nascido e morte intra-uterina.

Tratamento: O tratamento é feito com ácido ursodesoxicólico e indução da gravidez a partir da 37ª semana de gestação.

O que é a colestase intra-hepática da gravidez?

Para que possamos entender a colestase intra-hepática da gravidez, precisamos antes saber o que é a colestase e qual é o papel do fígado e das vias biliares nessa doença.

Nossos glóbulos vermelhos têm uma vida média de 4 meses. Quando eles ficam velhos, são levados para o baço para serem destruídos. Um dos produtos liberados neste processo de destruição é a bilirrubina, um pigmento amarelo-esverdeado.

Todos os dias, milhões de glóbulos vermelhos são destruídos e toda a bilirrubina liberada é levada pela corrente sanguínea para o fígado, onde ela será metabolizada.

No fígado, a bilirrubina vinda do sangue, chamada de bilirrubina indireta, é transformada em bilirrubina direta, que é uma forma hidrossolúvel mais fácil de ser excretada.

Quando o fígado funciona normalmente, a bilirrubina direta é drenada pelos ductos intra-hepáticos em direção ao ducto biliar comum e, posteriormente, em direção aos intestinos, onde ela vai se misturar às fezes e ser eliminada do organismo.

Chamamos de colestase qualquer situação na qual há redução ou obstrução dessa drenagem da bilirrubina. Dizemos que a colestase é intra-hepática quando a obstrução encontra-se nos ductos dentro do fígado, ou extra-hepática quando o problema está localizado nas vias biliares, fora do fígado.

A obstrução à drenagem da bilirrubina faz com que esse pigmento acumule-se no sangue e subsequentemente na pele.

A colestase intra-hepática da gravidez é, conforme diz o nome, um quadro de colestase que tem origem no fígado e surge durante a gravidez.

Causas

O mecanismo pelo qual a colestase da gravidez se desenvolve ainda não foi completamente esclarecido. A doença provavelmente envolve uma combinação de fatores genéticos, hormonais e ambientais.

Especula-se que os hormônios da gravidez ajam diretamente sobre o transporte da bile nos ductos intra-hepáticos, provocando um atraso considerável do seu escoamento.

As razões pelas quais achamos que o estrogênio e a progesterona têm um papel primordial no surgimento da colestase intra-hepática da gravidez são as seguintes:

• A colestase surge quase que exclusivamente no 3ª trimestre de gestação, fase em que esses hormônios estão no seu pico.
• Gestações de gêmeos, que apresentam níveis de estrogênio e progesterona mais elevados, apresentam maior incidência de colestase do que as gestações não-gemelares.
• O quadro de colestase costuma melhorar rapidamente após o fim da gravidez, junto com a queda abrupta dos níveis hormonais.
• A colestase costuma surgir ainda no primeiro trimestre de gestação nas mulheres que, quando tentavam engravidar, submeteram-se a estimulação ovariana com hormônios.
• Fora da gravidez, a colestase é mais comum em mulheres que tomam anticoncepcionais à base de estrogênio e progesterona.

Mas somente os níveis elevados de hormônios não são suficientes para justificar o aparecimento da colestase, que acomete apenas 1 em cada 100 grávidas.

Uma predisposição genética parece também ser necessária e explica porque a doença tem forte componente familiar e étnico. Em algumas populações, a incidência da colestase é bem baixa, ao redor de 1 caso para cada 1000 gestações (0,1%). Em alguns países, porém, como no Chile, a taxa é de 2% e chega a ser de 27% se considerarmos apenas as mulheres de etnia araucana (ameríndios).

Por motivos ainda não esclarecidos, a colestase gravídica é mais comum no inverno, principalmente nos países de clima frio, como a Suécia, Finlândia e o próprio Chile.

Sintomas

Os principais sinais e sintomas da colestase obstétrica surgem a partir do 3º trimestre de gravidez e são provocados pelo aumento da concentração de bilirrubina no sangue e sua consequente deposição na pele.

O sintoma mais característico é a coceira nas palmas das mãos e nas plantas dos pés, que surge sem que haja qualquer lesão visível na pele e pode se espalhar pelo resto do corpo, como barriga, tronco e face. Apesar não haver lesões inicialmente, com o tempo, de tanto ser coçada, a pele pode começar a apresentar escoriações.

Essa comichão é mais comum à noite e a sua intensidade varia de moderada a grave, a ponto de atrapalhar o já atribulado sono da gestante.

É importante ressaltar que é muito comum as grávidas terem algum grau de coceira no final da gravidez, principalmente na barriga, sem que isso tenha qualquer significado clínico. Somente quando o prurido é muito intenso e persistente é que precisamos nos preocupar com a possibilidade de ser colestase gravídica.

Em cerca de 25% das gestantes, uma a quatro semanas após o início da coceira, podem surgir outros sinais e sintomas, tais como Icterícia (pele amarelada), perda do apetite, náuseas, dor abdominal – principalmente no quadrante superior direito do abdômen -, fezes muito claras, esteatorreia (gordura nas fezes), urina escurecida, cansaço e demora para coagular o sangue.

A maioria das grávidas com coceira na fase final da gravidez não tem colestase. Mas se o prurido for intenso e acometer palmas das mãos e solas dos pés, o obstetra deve ser informado.

Complicações

Maternas

Da parte da mãe, o principal problema costuma ser o maior risco de sangramento durante o parto, que decorre da esteatorreia e consequente má-absorção da vitamina K, um fator essencial para a coagulação normal do sangue. Essa complicação, felizmente, é pouco comum.

Fetais

A colestase gravídica é um problema muito mais grave para o feto do que para a mãe. Como a bilirrubina atravessa a barreira placentária, ela acumula-se facilmente no líquido amniótico e no organismo do bebê.

Entre as complicações fetais possíveis da colestase intra-hepática da gravidez as três mais importantes são:

• Parto prematuro.
• Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (provocada pela presença de bilirrubina nos pulmões).
• Morte fetal intra-uterina.

Diagnóstico

A colestase hepática é diagnosticada quando a gestante apresenta as seguintes alterações:

• Coceira intensa e persistente, principalmente nas mãos e nos pés, iniciada no 3º trimestre de gravidez.
• Níveis sanguíneos elevados de bilirrubina.
• Níveis sanguíneos elevados de transaminases (TGO e TGP) .

Tratamento

O tratamento da colestase da gravidez tem dois objetivos: aliviar os sintomas da mãe e reduzir o risco de complicações para o feto.

Para tais fins, um medicamento chamado ácido ursodesoxicólico é atualmente o mais utilizado.

A dose de 300 mg de ácido ursodesoxicólico, 2 ou 3 vezes por dia, é capaz de atingir os seguintes resultados:

• Redução da coceira em mais de 60% dos casos.
• Redução dos níveis sanguíneos de TGO e TGP.
• Redução dos níveis sanguíneos de bilirrubina.
• Redução de 67% no risco de síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido.
• Redução de 44% no risco de parto prematuro.

Para reduzir a exposição do feto à bilirrubina, atualmente recomenda-se a indução do parto quando a gravidez atinge 37 semanas. Alguns médicos esperam até 38 ou 39 semanas, se o tratamento com ácido ursodesoxicólico tiver sido muito eficaz, com resolução do prurido materno e grande queda nos valores de bilirrubina.

Por outro lado, a interrupção da gravidez com menos de 36 semanas deve ser considerada nos casos mais graves que não respondem ao tratamento.

Referências

• Intrahepatic cholestasis of pregnancy: maternal and fetal outcomes associated with elevated bile acid levels – American Journal of Obstetrics & Gynecology.
• Intrahepatic cholestasis of pregnancy explained – Society for Maternal-Fetal Medicine.
• Cholestasis Of Pregnancy – American Pregnancy Association.
• Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy – Medscape.
• Intrahepatic cholestasis of pregnancy – UpToDate.
• Approach to liver disease occurring during pregnancy – UpToDate.
• Hepatic, Biliary, and Pancreatic Disorders. in: Williams Obstetrics – Twenty-Fifth Edition. McGraw-Hill Education, 2018.
• Hepatic disorders during pregnancy. In: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2017