O que é gravidez ectópica?

Gravidez ectópica é um problema que surge quando o óvulo fecundado implanta-se de forma equivocada em outras estruturas que não o útero. A forma mais comum de gravidez ectópica é a gravidez tubária, que ocorre dentro das trompas de Falópio.

O processo normal de formação de uma gestação consiste nos seguintes passos:

Ovulação → migração do óvulo para uma das tubas uterinas (trompas de Falópio) → encontro do óvulo com um espermatozoide → fecundação do óvulo → migração do ovo (óvulo fecundado) pela tuba uterina em direção ao útero → implantação do ovo na parede do útero.

A gravidez ectópica surge quando algo de errado ocorre nos dois últimos passos. Em 98% dos casos, o ovo não percorre todo o caminho e acaba se alojando precocemente na parede de uma das trompas. Nos 2% restantes, a implantação do ovo ocorre em outras estruturas, como ovário, colo do útero ou cavidade abdominal.

A gravidez ectópica é uma gestação sem futuro. O ovo além de não conseguir se desenvolver normalmente fora do útero, também pode causar grave lesão das estruturas que o rodeiam. Se não for tratada há elevado risco de morte. Até o princípio do século XX, a mortalidade situava-se acima de 50%. Felizmente, com as atuais técnicas de diagnóstico e tratamento, a taxa de mortalidade da gravidez ectópica caiu para menos de 0,05%.

Gestações fora do útero correspondem a cerca de 1 a 2% de todas as gravidezes. O diagnóstico costuma ser feito ao redor da 8ª semana de gravidez.

Fatores de risco

Diversos fatores de risco já foram identificados, sendo alguns deles mais importantes do que outros. Na maioria dos casos, o problema encontra-se nas trompas, que por estarem inflamadas, infectadas ou estruturalmente danificadas, fazem com que o ovo tenha dificuldade de completar sua migração em direção ao útero.

Vamos citar alguns dos fatores de risco mais conhecidos. Em geral, todos eles, direta ou indiretamente, estão relacionados a infecções ou problemas anatômicos das trompas.

Fatores que elevam muito o risco:

• Inflamação ou infecção ativa da trompa de Falópio (salpingite).
• Lesão estruturais da trompa de Falópio por inflamações prévias.
• Cirurgia prévia das trompas.
• Falhas da ligadura de trompa .
• Episódio de gravidez ectópica prévia.
• Uso de DIU (o DIU raramente falha, mas quando isso ocorre, o risco de gravidez tubária é elevadíssimo).

Fatores que elevam moderadamente o risco:

• Tabagismo .
• Engravidar com tratamento para infertilidade.
• Infecção ginecológica prévia por clamídia ou gonorreia .
• Já ter tido um quadro de doença inflamatória pélvica (DIP) .
• História de múltiplos parceiros sexuais.

Fatores que elevam levemente o risco:

• Cirurgia abdominal ou pélvica prévia.
• Costume de realizar ducha vaginal.
• Gravidez antes dos 18 anos.

Sintomas

Em algumas mulheres, os sintomas iniciais da gravidez ectópica não são diferentes daqueles que ocorrem em uma gravidez tópica, como ausência de menstruação, enjoos, aumento dos seios, vontade de fazer xixi a toda hora, etc. Assim como ocorre nas gestações normais, o teste de gravidez também é positivo na gravidez fora do útero.

Na maioria dos casos, porém, as mulheres não apresentam sinais ou sintomas inicialmente e nem sequer desconfiam que estejam grávidas quando os primeiros sinais da gravidez ectópica surgem ao redor da 6ª a 8ª semanas de gestação.

É muito comum a paciente com gravidez ectópica procurar atendimento médico com a seguinte tríade de sintomas:

• Dor abdominal.
• Atraso menstrual.
• Sangramento vaginal.

Nem sempre esses três sintomas estão presentes ao mesmo tempo, mas eles são os mais comuns de uma gestação ectópica.

A dor abdominal é geralmente unilateral, mas pode ser difusa, apenas com maior intensidade do lado da trompa afetada. A dor varia de moderada e grande intensidade, dependendo do grau de evolução da doença. Se houver sangramento pela trompa, a paciente pode-se queixar de dor com irradiação para o ombro ou apresentar intensa vontade e dor ao evacuar. Ao exame físico, pode-se sentir uma massa na região inguinal (virilha).

Se houver rotura da trompa (gravidez ectópica rota), a dor abdominal torna-se intensa, e surgem sinais de peritonite (inflamação do peritônio, membrana que recobre os órgãos intra-abdominais). Nestes casos, o sangramento pode ser volumoso e a paciente corre risco de entrar em choque circulatório.

O sangramento vaginal da gravidez ectópica costuma ser leve, mas, em alguns casos, pode ser intenso. Sua coloração pode ser vermelho vivo ou bem escuro. O sangramento é, habitualmente, diferente do sangramento menstrual.

Diagnóstico

É muito difícil estabelecer o diagnóstico de gravidez ectópica apenas pelos sintomas. Geralmente, o diagnóstico é obtido após um exame ginecológico e uma ultrassonografia transvaginal. Um Beta hCG positivo ,  que apresenta elevação dos valores mais lenta que o habitual, e a ausência de embrião dentro do útero são dicas importantes na investigação do quadro. Quando a gravidez é muito precoce, nem sempre é fácil identificar a localização do embrião ectópico. Às vezes, é preciso esperar alguns dias para se conseguir definir o diagnóstico com certeza.

Tratamento

Nenhuma gravidez ectópica tem futuro, e o risco de morte da mãe, se não tratada, é muito elevado. Por isso, todas as modalidades de tratamento visam a retirada do embrião antes que surjam maiores complicações.

Existe tratamento cirúrgico e tratamento medicamentoso para gestação ectópica.

Tratamento medicamentoso

Se a gravidez ectópica for diagnosticada precocemente, é possível administrar drogas que impeçam o desenvolvimento do embrião, fazendo com que o mesmo involua. A droga habitualmente usada é o metotrexato por via intramuscular em dose única. Atualmente, cerca de 1/3 das gestações ectópicas são tratadas com esse medicamento.

As indicações para o tratamento medicamentoso são: um embrião com menos de 4 cm, ausência de batimento cardíaco no feto, ausência de sinais de rutura da trompa e beta hCG com valor menor que 5000 mIU/mL.

Após a injeção, o obstetra acompanha a gestante com dosagens seriadas do beta hCG. O objetivo é que os valores comecem a cair e cheguem a zero. Se após a primeira injeção não houver resposta, uma segunda dose de metotrexato pode ser administrada.

Tratamento cirúrgico

Historicamente o tratamento da gravidez ectópica sempre foi feito com cirurgia para remoção do embrião mal implantado. Atualmente, a cirurgia ainda é o tratamento de escolha para cerca de 60% dos casos.

Na maioria as situações, a cirurgia é feita por via laparoscópica. O objetivo é remover o embrião e reparar a área danificada da trompa.

Nos casos emergenciais, com volumoso sangramento ou rutura da trompa, a cirurgia aberta tradicional é a forma mais indicada. Nem sempre é possível reparar a trompa, e a mesma pode ter que ser removida para controle da situação. Mesmo com a retirada da trompa, a mulher pode engravidar posteriormente, caso a trompa do outro lado esteja saudável.

Referências

• Ectopic pregnancy: Epidemiology, risk factors, and anatomic sites – UpToDate.
• Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis – UpToDate.
• Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy – UpToDate.
• Ectopic Pregnancy – American College of Obstetricians and Gynecologists.
• Diagnosis and management of ectopic pregnancy – BMJ Sexual & Reproductive Healthcare.
• CHAPTER 19: Ectopic Pregnancy –  Williams Obstetrics. 24th ed