O que é o tromboembolismo pulmonar?

A embolia pulmonar , também chamado embolismo pulmonar ou tromboembolismo pulmonar (TEP), é um quadro grave que ocorre quando um trombo (coágulo) localizado em uma das veias das pernas ou da pelve se solta, viaja pelo organismo e se aloja em uma das artérias do pulmão, obstruindo o fluxo de sangue.

Dependendo do tamanho do trombo, a embolia pulmonar pode até provocar um quadro de morte súbita.

Neste artigo daremos ênfase ao TEP. Se você quiser informações mais aprofundadas sobre a trombose venosa profunda, acesse o link: O que é trombose venosa profunda (TVP) .

Como surge a embolia pulmonar?

Para entender a embolia pulmonar é preciso antes saber alguns conceitos básicos como: o que são trombose, embolia, isquemia e infarto. Leia com calma os conceitos abaixo que o resto do texto se tornará muito fácil.

Trombo é uma espécie de coágulo de sangue que se encontra aderido à parede de uma vaso sanguíneo, obstruindo a passagem de sangue. A obstrução pode ser parcial ou total. Quando um trombo se forma e obstrui o fluxo normal de sangue, chamamos esse evento de trombose .

Êmbolo é um trombo que se solta da parede do vaso e viaja pela corrente sanguínea. O êmbolo viaja pelo corpo até encontrar um vaso com calibre menor do que ele próprio, causando obstrução da circulação do sangue. Quando o êmbolo impacta em um vaso, damos o nome de embolia . Se o vaso obstruído estiver no cérebro, chamamos embolia cerebral. Se for um vaso no pulmão, chamamos embolia pulmonar.

A trombose costuma ser um processo mais lento, com crescimento progressivo do trombo. Os trombos costumam surgir em áreas do vaso sanguíneo onde já há depósito de colesterol . Já a embolia é um evento mais agudo, que causa uma obstrução súbita do vaso acometido.

Isquemia é a falta de suprimento de sangue para algum tecido orgânico. Toda vez que a circulação de sangue não é suficiente para o funcionamento de um órgão ou tecido, ocorre a isquemia. É um processo reversível, se tratado a tempo. Tanto um trombo quanto um êmbolo podem ser a causa da isquemia.

Infarto é a morte dos tecidos por uma isquemia prolongada. Se a trombose ou a embolia não forem tratadas a tempo, todo o tecido que recebia sangue pela artéria obstruída morre.

Exemplos: se a trombose ocorre nas artérias coronárias, temos o infarto do miocárdio (ataque cardíaco); se ocorre em um vaso cerebral, temos um AVC ; se ocorre no pulmão, como no tromboembolismo pulmonar, temos o infarto pulmonar.

A embolia pulmonar é, portanto, uma obstrução de uma das artérias do pulmão causada por um êmbolo, ou seja, um trombo que se soltou das pernas e viajou pela corrente sanguínea até o pulmão. A obstrução de uma artéria do pulmão causa isquemia e infarto do tecido pulmonar que dependia da artéria obstruída para receber sangue e oxigênio. Quanto mais extensa for a área de infarto pulmonar, mais grave será o quadro.

Se o trombo estava em uma veia da perna, como ele vai parar em artéria do pulmão?

Todo o sangue do corpo retorna ao coração pelas veias. Todas as veias do corpo acabam direta ou indiretamente escoando o sangue para a veia cava, a nossa veia mais calibrosa, que termina no coração (especificamente no ventrículo e átrio direito).

O sangue que as veias entregam ao coração é um sangue já “usado” pelos tecidos, ou seja, pobre em oxigênio e rico em gás carbônico. Assim que o sangue chega ao coração ele é imediatamente bombeado para a artéria pulmonar, que por sua vez irá distribuí-lo por todo o pulmão para este poder se encher novamente de oxigênio. Uma vez suprido de oxigênio, o sangue volta ao coração para ser bombeado novamente para o resto do corpo.

Um trombo pequeno costuma se alojar em artéria pequena e periférica do pulmão. Um trombo grande pode impactar logo após a saída do coração, obstruindo toda a passagem de sangue, levando à morte de todo um pulmão e falência do coração por incapacidade de bombear o sangue contra uma grande obstrução. Os grandes tromboembolismos pulmonares são causas comuns de morte súbita.

Causas

A principal causa de embolia pulmonar são os êmbolos que se originam de tromboses nas veias dos membros inferiores, um quadro chamado trombose venosa profunda (TVP) . São pedaços de trombos das veias das pernas, coxas ou pelve que costuma embolizar para os pulmões.

A trombose venosa profunda se manifesta como um quadro súbito de dor, inchaço e vermelhidão de uma das panturrilhas ou da coxas.

Abaixo, uma imagem de uma TVP. Reparem na assimetria das pernas. O lado inchado e avermelhado é onde ocorreu a trombose.

Portanto, um fator quase que obrigatório para haver um tromboembolismo pulmonar é a presença de uma trombose venosa profunda dos membros inferiores. Consequentemente, os fatores de risco para TVP acabam também sendo fatores de risco para embolia pulmonar. São eles:

• Obesidade .
• Tabagismo .
• Varizes e insuficiência venosa dos membros inferiores.
• Câncer .
• Idade avançada.
• Insuficiência cardíaca .
• Síndrome nefrótica .
• Gravidez.
• Pílula anticoncepcional .
• Reposição hormonal.
• Uso de tamoxifeno ou raloxifeno.
• Trombofilias (doenças da coagulação como anticorpo antifosfolipídio).
• Imobilização prolongada, como em casos de pessoas acamadas ou longas viagens de avião .
• Cirurgias, principalmente do quadril ou dos membros inferiores.

De todos os fatores de risco listados acima, gostaria de gastar algumas linhas sobre um deles: cirurgia recente.

Cirurgias, principalmente do quadril ou membros inferiores apresentam elevado risco de surgimento de uma trombose venosa profunda das pernas nos primeiros dias de pós-operatório. Além do risco de formação de coágulos pela própria cirurgia, esses pacientes ainda ficam vários dias acamados sem poder andar, o que diminui a circulação de sangue nas pernas, favorecendo a formação de coágulos.

A morte súbita em pacientes submetidos a cirurgia recente é quase sempre causada por uma embolia pulmonar de grande volume. Nem sempre a TVP que dá origem ao êmbolo consegue ser identificada, principalmente se o paciente já tiver tido alta do hospital.

A TVP após as cirurgias pode ocorrer  mesmo em pacientes jovens e sem outras doenças. Quanto mais fatores de risco um paciente acumular, maiores são suas chances de desenvolver uma trombose dos membros inferiores.

Sintomas

Veja abaixo a imagem de uma angiografia pulmonar. Repare na vascularização do pulmão. Os sintomas da embolia pulmonar vão depender do tamanho do êmbolo e do tamanho da região que sofreu infarto.

Vamos descrever três quadros possíveis de embolia pulmonar. Acompanhe a numeração da imagem.

Começamos pela hipótese 3. Imaginemos um êmbolo pequeno que atravesse toda a circulação pulmonar e só obstrua um vaso de pequeno calibre, já na periferia do pulmão, responsável apenas por uma pequena área de parênquima pulmonar. Como o vaso acometido é pequeno e periférico, não há grandes repercussões na circulação de sangue para o resto do pulmão.

Do mesmo modo, como a área morta de pulmão é pequena, há pouca repercussão na capacidade de oxigenação do sangue. O paciente sente apenas uma dor na região tórax, que piora a inspiração profunda. Pode haver também uma tosse seca e eventualmente expectoração com sangue .

Imaginemos agora um êmbolo um pouco maior e que obstrua os vasos pulmonares na altura do número 2. A obstrução por ser mais central acarretará uma área maior de infarto pulmonar. Todos aqueles vasos após o número 2 vão deixar de receber sangue, levando à isquemia de uma área grande do pulmão. Este paciente além da dor e da tosse, apresentará também súbita falta de ar, palpitações e tosse com expectoração sanguinolenta. Quanto maior for a área infartada, mais grave será o quadro.

Para terminar, vamos ao exemplo 1. Esse é o chamado tromboembolismo maciço. O êmbolo é tão grande que obstrui a circulação sanguínea de praticamente todo o pulmão. Este quadro é gravíssimo, pois além de infartar todo um pulmão, o sangue que não consegue ultrapassar a barreira imposta pelo êmbolo volta para o coração, causando um súbito aumento da pressão dentro deste e uma rápida dilatação do mesmo. O paciente pode morrer em minutos por falência cardíaca aguda.

Diagnóstico

O diagnóstico da embolia pulmonar é feito através de exames, como a angiotomografia computadorizada, cintilografia pulmonar ou angiografia pulmonar.

Uma vez diagnosticada a embolia, é importante investigar a causa para se poder prevenir novas embolias. Quando o paciente foi submetido a uma cirurgia recentemente, a causa é mais ou menos óbvia e não é necessário grandes investigações.

Por outro lado, há pacientes que apresentam quadros de embolia pulmonar sem nenhuma causa evidente. Nestes pacientes é importante investigar trombofilias, ou seja, doenças do sangue que causam formação espontânea de trombos nas veias.

Tratamento

Na maioria dos casos não há tratamento específico para a embolia pulmonar. O tratamento visa manter o paciente estável, controlando a pressão arterial e fornecendo oxigênio nos casos de hipoxemia (baixa de oxigênio no sangue).

Pacientes com pequenas embolias são tratados apenas com anticoagulantes para impedir novos episódios. A área infartada não tem salvação. O que morreu do tecido pulmonar não é recuperável. Em geral, o paciente fica tomando anticoagulantes por pelo menos 6 meses. Os medicamentos anticoagulantes mais usados são a Varfarina e os chamados novos anticoagulantes orais: dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban.

Nos pacientes que não podem tomar anticoagulantes ou que continuam fazendo tromboses mesmo com a anticoagulação, um filtro pode ser implantado na veia cava, funcionando como uma espécie de coador, impedindo que trombos grandes passem em direção ao coração.

Nas embolias mais extensas pode ser indicado o uso de trombolíticos, substâncias que diluem o êmbolo, na tentativa de restaurar a circulação sanguínea na área afetada. Os trombolíticos apresentam muitos efeitos colaterais e risco de causar sangramentos graves, inclusive sangramentos cerebrais. Por isso, seu uso só está indicado em casos graves, quando o benefício supera os riscos.

Nos casos graves outra opção é a remoção cirúrgica da obstrução. Também é um procedimento com alto grau de complicações.

Prevenção do tromboembolismo pulmonar

O mais importante no tromboembolismo pulmonar é a prevenção (profilaxia). Como a gravidade de uma embolia pulmonar é imprevisível e nos casos mais graves os pacientes nem sequer chegam ao hospital com vida, é imprescindível realizar a prevenção nos casos com maior risco, como nas cirurgias ortopédicas dos membros inferiores.

Os pacientes em qualquer pós-operatório devem se levantar e andar assim que possível. O uso de meias elásticas especiais também está indicado para reduzir o represamento de sangue nas pernas.

A profilaxia é feita normalmente com anticoagulação, iniciada logo antes da cirurgia. A droga mais usada nesse caso é a heparina em doses baixas. Nos pacientes de alto risco, principalmente naqueles que já tiveram um episódio prévio de embolia pulmonar, pode-se indicar a colocação de um filtro na veia cava para evitar que possíveis êmbolos cheguem aos pulmões.

Pacientes internados e acamados por outras causas também devem usar heparina em baixas doses para prevenir a formação de trombos nas pernas.

Pacientes com antecedentes de doenças da coagulação (trombofilias) devem ficar anticoagulados para o resto da vida.

Outros tipos de embolia pulmonar

A principal causa de embolia pulmonar são as tromboses dos membros inferiores, porém, há outros tipos de embolias:

a. Usuários de drogas injetáveis podem sofrer embolização por materiais presentes na droga. O paciente injeta uma droga não adequadamente diluída na veia e fragmentos viajam até o pulmão, funcionando exatamente como um coágulo.

b. Embolia gasosa ocorre se injetarmos ar nas veias. No sangue não há ar livre e bastam 50 ml de ar para que a embolia gasosa possa ser fatal.

c. Embolia gordurosa ocorre quando há fraturas de grandes ossos, como o fêmur ou ossos da pelve,  com liberação da medula óssea para a corrente sanguínea. Fragmentos da medula caem na corrente sanguínea e embolizam para os pulmões. A embolia gordurosa surge geralmente 24 a 72 horas após as fraturas.

d. Embolia séptica ocorre quando pedaços de colônias de bactérias viajam pela corrente sanguínea. Este quadro ocorre principalmente na endocardite , que é uma infecção das válvulas do coração.

Falamos com mais detalhes sobre outras formas de embolia no artigo: O que é a embolia?

Referências

• Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians – Annals of internal medicine.
• Venous Thromboembolism – National Institute of Health.
• Overview of acute pulmonary embolism in adults – UpToDate.
• Treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults – UpToDate.
• Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolism – UpToDate.
• Ferri FF. Pulmonary embolism. In: Ferri’s Clinical Advisor 2017. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2017.
• Goldman L, et al., eds. Pulmonary embolism. In: Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2016