O que é o herpes zóster?

O paciente que se contamina com o vírus Varicella-zoster pela primeira vez, geralmente na infância, desenvolve um quadro de catapora . Quando anos depois, o vírus que permanecia adormecido nos gânglios nervosos volta a se reativar, o quadro que surge é o de herpes zóster .

Quando o vírus Varicella-zoster se reativa, ele viaja dos nervos em direção à pele e provoca as lesões típicas do herpes zoster: uma erupção cutânea caraterizada por múltiplas bolhas avermelhadas e dolorosas, que ficam restritas a uma pequena zona do corpo, exatamente aquela inervada pelos nervos que albergavam o vírus.

Explicamos o herpes zoster com detalhes no artigo: Herpes zóster: causas, sintomas e tratamento .

O que é neuralgia pós-herpética?

A neuralgia pós-herpética é a complicação mais comum do herpes zoster. A condição afeta as fibras nervosas e a pele, causando uma dor de origem neurológica que permanece mesmo depois que a erupção cutânea e as bolhas do zóster desaparecem.

Existem três fases de dor associadas ao herpes zoster:

• Neuralgia herpética aguda : refere-se à dor que precede ou acompanha a erupção cutânea do herpes zoster. Esta dor pode persistir por até 30 dias.
• Neuralgia herpética subaguda : refere-se à dor que persiste além da cicatrização da erupção, mas que desaparece dentro de quatro meses após o seu início.
• Neuralgia pós-herpética : refere-se à dor que persiste além de quatro meses a partir do surgimento da erupção cutânea do herpes zoster.

Os achados de autópsia em pacientes que sofriam de dor persistente após quadro de herpes zoster incluem atrofia de todo trajeto nervoso desde a medula espinhal até a pele onde existiam as lesões, com lesão dos axônios e da mielina, além de fibrose no gânglio sensorial.

Quando danificadas, as fibras nervosas periféricas e centrais podem desenvolver um limiar mais baixo para estímulos de dor ( hiperalgesia ), podem ser ativadas espontaneamente sem estímulo doloroso presente ou ainda exibir respostas desproporcionais de dor a estímulos pequenos não dolorosos, um quadro chamado alodinia .

A probabilidade de desenvolver neuralgia pós-herpética aumenta com a idade:

• Entre os pacientes com 70 anos ou mais, a incidência é de cerca de 18% (75% têm neuralgia herpética subaguda).
• Entre pacientes com 60 a 69 anos, a incidência é de cerca de 7% (60% têm neuralgia herpética subaguda).
• Nos adultos com menos de 60 anos, a incidência é de cerca de 2%.

Os principais fatores de risco para neuralgia pós-herpética são:

• Idade acima de 60 anos.
• Dor intensa ou incapacitante durante a fase aguda do herpes zoster.
• Erupção cutânea exuberante durante a fase aguda do herpes zoster.

Sintomas

Geralmente, a neuralgia pós-herpética é uma continuação da dor que se desenvolveu durante o episódio agudo de herpes zoster e nunca desapareceu.

No entanto, em alguns casos, a neuralgia pós-herpética pode se desenvolver meses ou anos após a resolução do evento agudo inicial. Nestes casos atípicos, a dor também ocorre na mesma distribuição que a erupção cutânea inicial e é tipicamente precipitada por um gatilho específico, como, por exemplo, um procedimento cirúrgico, um trauma ou abscesso dentário.

Os pacientes com neuralgia pós-herpética experimentam três tipos principais de dor:

1. Dor constante que surge sem estímulo doloroso claro (muitas vezes descrita como queimação ou dor latejante).
2. Dor intermitente, que vai e volta, que surge sem estímulo doloroso claro (muitas vezes descrita como em pontada ou tipo choque elétrico).
3. Dor provocada por um estímulo doloroso, mas desproporcional à intensidade deste estímulo.

Além disso, os pacientes podem apresentar uma variedade de sensações anormais, tais como redução ou perda da sensibilidade, sobretudo do tato. Mais de 90% dos pacientes relatam alodinia (sensação de dor evocada por estímulos normalmente não dolorosos, como toque leve).

Assim como ocorre com as lesões cutâneas, a neuralgia pós-herpética também envolve um nervo específico e a dor tende a se localizar em um dermátomo. Os nervos torácicos (tipicamente T4 a T6), cervicais (mais comumente C4 a C8) e trigêmeo são mais frequentemente afetados.

Tratamento

Vários medicamentos mostram benefício na redução dos sintomas da neuralgia pós-herpética. No entanto, a dor pode ser difícil de tratar e alguns pacientes requerem terapia com mais de um tipo de medicamento para controlar os sintomas.

A escolha entre os tratamentos deve ser individualizada consoante a gravidade e a localização da dor, comorbidades do paciente, perfil de efeitos colaterais da medicação, custo e disponibilidade do tratamento.

Como a dor da neuralgia pós-herpética pode ser crônica, muitas vezes é necessária terapia de longo prazo. Os casos de difícil controle devem ser seguidos, de preferência, por médicos especializados no controle da dor crônica.

Gabapentina e pregabalina

Os gabapentinoides (gabapentina ou pregabalina) são os fármacos mais utilizados no tratamento inicial da neuralgia pós-herpética.

Gabapentina

A gabapentina é tipicamente iniciada com uma dose baixa para minimizar o risco de efeitos adversos. A dose diária é titulada até se obter a melhora da dor, o que para a maioria dos pacientes ocorre tipicamente entre 1800 a 3600 mg.

A titulação inicial sugerida da gabapentina costuma ser:

• 300 mg no dia 1.
• 300 mg duas vezes ao dia no dia 2.
• 300 mg três vezes ao dia no dia 3.
• Depois disso, aumente conforme necessário em 300 mg a cada três dias até a dose de 600 mg três vezes ao dia (1800 mg por dia no total).

Doses mais baixas podem ser usadas ou a titulação pode ser mais lenta nos pacientes que relatam alívio da dor mesmo com doses baixas ou efeitos adversos durante a titulação inicial.

Cerca de 1/3 dos pacientes respondem bem à gabapentina a partir das doses de 1200 mg por dia.

Pacientes que relatam alívio mínimo ou nenhum alívio após um mês com uma dose diária total de 1800 mg devem ser tratados com fármacos alternativos, geralmente antidepressivos tricíclicos (explicados mais adiante).

Alguns especialistas utilizam doses até 3600 mg por dia (1200 mg três vezes ao dia) para os pacientes que relatam alívio parcial, mas inadequado da dor, com uma dose diária total de 1.800 mg.

A gabapentina é um medicamento que costuma ser bem tolerado. Os efeitos adversos mais comuns são: sonolência, tontura, edema periférico e distúrbios da marcha.

Pregabalina

A pregabalina é administrada duas ou três vezes ao dia. A titulação inicial sugerida costuma ser:

• 75 mg duas vezes ao dia por uma semana.
• 150 mg duas vezes ao dia por uma a três semanas.
• 300 mg duas vezes ao dia.

Uma preparação de liberação prolongada também está disponível para dosagem uma vez ao dia. O esquema de titulação é semelhante ao utilizado para a formulação de liberação imediata:

• 165 mg uma vez ao dia por uma semana.
• 330 mg uma vez ao dia por uma a três semanas.
• 660 mg uma vez ao dia.

Cerca de 1/3 dos pacientes respondem bem à pregabalina a partir das doses de 300 mg por dia (ou 660 mg na preparação de liberação prolongada).

Ao interromper o medicamento, a pregabalina deve ser reduzida ao longo de uma semana para reduzir o risco de sintomas de abstinência.

Os efeitos colaterais comuns associados à dosagem de pregabalina são: sonolência, tontura, boca seca, edema periférico e ganho de peso.

O ajuste para insuficiência renal é necessário para as formulações de liberação imediata e prolongada tanto da gabapentina quanto da pregabalina; as formulações de liberação prolongada não são recomendadas para pacientes com insuficiência renal grave, com taxa de filtração glomerular menor que 30 mL/minuto (leia também: Creatinina e ureia [exame para avaliação dos rins] ).

Antidepressivos tricíclicos

Para pacientes que não toleram ou não respondem aos gabapentinoides, a segunda opção costuma ser um antidepressivo tricíclico , como amitriptilina, nortriptilina ou desipramina.

A amitriptilina é o melhor fármaco dessa classe, pois é o que apresenta menor incidência de efeitos secundários.

As doses dos antidepressivos tricíclicos habitualmente utilizadas para tratar a neuralgia pós-herpética são:

• Amitriptilina : dose inicial é de 10 mg todas as noites. A dose pode ser aumentada, conforme necessário e tolerada, durante quatro semanas até 50 mg por noite. Se o paciente relatar alívio mínimo ou nenhum alívio após um mês com 50 mg, outro tratamento deve ser tentado. Se o paciente referir alívio parcial, mas inadequado, com 50 mg, a dose pode ser aumentada a cada quatro semanas até um máximo diário de 150 mg, se os efeitos adversos permitirem.
• Nortriptilina : dose inicial de 10 mg a cada noite, devendo ser aumentada em 10 a 20 mg a cada semana até atingir o efeito desejado, conforme tolerado, com uma dose diária máxima de 160 mg.
• Desipramina : dose inicial de 25 mg todas as noites, aumentada em 25 mg a cada semana até atingir o efeito desejado, conforme tolerado, com uma dose diária máxima de 150 mg.

Os efeitos colaterais anticolinérgicos, principalmente sedação e boca seca, limitam a tolerabilidade dos antidepressivos tricíclicos.

Devido a esses efeitos adversos, antidepressivos tricíclicos devem ser usados com cautela em pacientes idosos, particularmente naqueles com comprometimento cognitivo ou demência , pacientes com doenças cardíacas, epilepsia ou glaucoma .

Cerca de 2/3 dos pacientes apresentam boa resposta aos antidepressivos tricíclicos, mas até 50% acabam desistindo da medicação por não tolerarem os efeitos adversos.

Pacientes que apresentam apenas resposta parcial aos gabapentinoides ou aos antidepressivos tricíclicos podem tentar controlar a dor associando os dois (ex: gabapentina + amitriptilina).

Tratamentos tópicos

Se o paciente tem dor de leve a moderada intensidade, e não tolera ou não deseja tomar remédios, o tratamento tópico com creme, loção ou adesivo pode ser tentado. As principais opções são:

• Creme de capsaicina (0,025 a 0,075%) até 4 vezes ao dia.
• Adesivo de capsaicina de alta concentração (8%) uma vez a cada 3 meses.
• Adesivos de lidocaína (5%) por 12 horas diariamente.

Tratamentos alternativos

Se o paciente não apresenta resposta satisfatória aos tratamentos discutidos anteriormente, algumas alternativas podem se tentadas:

• Ácido valproico 500 a 1000 mg por dia.
• Carbamazepina 200 a 1200 mg por dia.
• Oxcarbazepina 600 a 1200 mg por dia.
• Lamotrigina 100 a 300 mg por dia.

Se o paciente apresenta neuralgia pós-herpética e depressão , dois antidepressivos da classe dos inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRI) podem ser prescritos:

• Duloxetina 30 mg por dia inicialmente, com incrementos até a dose de manutenção de 60 a 120 mg/dia.
• Venlafaxina 75 mg por dia, com incrementos até a dose de manutenção de 150 a 225 mg/dia.

Opioides

Os opioides (fármacos derivados da papoula de ópio, como a morfina) podem ser benéficos para pacientes com dor intratável durante a titulação de terapias iniciais ou alternativas. Eles podem ser administrados simultaneamente para alívio de curto prazo junto com os agentes não opioides.

Hidromorfona, morfina, oxicodona, tapentadol, fentanil, metadona, buprenorfina e tramadol são algumas opções de opioides que podem ser utilizados a curto prazo.

O uso a longo prazo dos opioides é desencorajado, pois são substâncias que facilmente provocam dependência.

Infusão neuroaxial de corticoides

Injeções neuroaxiais de corticoides , uma vez por semana por 4 semanas, podem ser benéficas para pacientes que continuam a ter dor intratável apesar das terapias iniciais ou alternativas. Essas injeções não são úteis para a dor na distribuição do nervo trigêmeo.

A técnica é semelhante às das anestesias espinhais, como raquianestesia ou anestesia peridural (leia: Tipos de anestesia (geral, local, raquidiana e peridural) ).

Toxina botulínica

Se tudo mais falhar, uma opção é a injeção de toxina botulínica (Botox) . Apesar de ainda não ter sido extensivamente estudada, há evidências de eficácia em estudos observacionais e pequenos ensaios clínicos.

Prognóstico

A dor da neuralgia pós-herpética pode persistir por meses, anos ou até mesmo por toda a vida. Na maior parte dos casos, ela melhora após 2 anos. Em média, os pacientes com mais de 65 anos apresentam dor persistente por pelo menos 3 anos.

Prevenção

A forma mais eficaz de prevenir a neuralgia pós-herpética é prevenindo a ocorrência do herpes zoster com a vacinação. Duas doses da vacina reduzem em mais de 90% o risco de herpes zoster.

Qualquer pessoa pode tomar a vacina, mesmo quem nunca teve catapora.

Referências

• Postherpetic neuralgia – UpToDate.
• Review of current guidelines on the care of postherpetic neuralgia – Interstate Postgraduate Medical Association of North America.
• Postherpetic neuralgia: epidemiology, pathophysiology, and pain management pharmacology – Journal of multidisciplinary healthcare.
• Postherpetic Neuralgia – American Family Physician.
• Postherpetic Neuralgia – Medscape.