O que é hidronefrose?

Hidronefrose é o nome dado quando existe dilatação das vias excretoras de um ou ambos os rins.

Essa dilatação é normalmente provocada por uma uropatia obstrutiva, ou seja, uma obstrução em algum ponto do trato urinário abaixo dos rins que impede o escoamento normal de urina.

A uropatia obstrutiva pode ser parcial ou completa, aguda ou crônica e unilateral (em um rim só) ou bilateral (nos dois rins), dependendo da causa e de que ponto do trato urinário ela ocorre. Quando a dilatação envolve o ureter e o rim, chamamos de ureterohidronefrose.

Em alguns casos, a hidronefrose pode ocorrer sem que haja um ponto de obstrução identificável, como durante a gravidez (explicamos os motivos mais à frente).

A presença de hidronefrose nem sempre é patológica, ou seja, nem sempre está associada a um processo de doença.

Causas

A obstrução pode ocorrer em qualquer local do trato urinário. A anatomia renal é mostrada nas figuras abaixo.

Cada papila renal elimina urina para um cálice menor, estes drenam para dois ou três cálices maiores, que por sua vez se unem para formar a pelve renal. A urina sai do rim ao passar da pelve renal para o ureter, estrutura que conecta o rim à base da bexiga.

A partir da bexiga, a urina chega ao exterior através da uretra, que nos homens encontra-se envolvida pela próstata . Essa relação anatômica da uretra com a próstata é importante, pois conforme os homens envelhecem, a próstata tende a aumentar de tamanho, num processo chamado hiperplasia benigna da próstata . Ao crescer, a próstata comprime a uretra, impedindo o esvaziamento adequado da bexiga, o que pode provocar ureterohidronefrose bilateral, afetando ambos os rins.

As causas mais comuns da obstrução urinária variam com a idade do paciente, o gênero e localização da obstrução.

Em crianças, as causas mais comuns de hidronefrose são as anomalias congênitas do trato urinário. Em adultos jovens são os cálculos renais e em pacientes mais idosos, aumento da próstata, tumores ou cálculos (urolitíase).

Entre 20 e 60 anos de idade, as mulheres são acometidas com maior frequência devido à gravidez e aos tumores ginecológicos. A partir dos 60 anos de idade, os homens passam a liderar os casos, predominantemente devido às doenças prostáticas.

Apesar da maioria das vezes a hidronefrose estar associada a uma obstrução do trato urinário, eventualmente ela pode ocorrer sem evidência disso. Nestes casos, gravidez é a causa mais comum. Cerca de 80% das gestantes apresentam hidronefrose devido a alterações hormonais e anatômicas inerentes à gravidez, que resolvem espontaneamente seis a doze semanas após o parto.

As causas de hidronefrose e ureterohidronefrose de acordo com a localização da obstrução do trato urinário.

Dentro do rim

A obstrução no interior do rim normalmente provoca dilatação somente de um ou mais cálices renais e não hidronefrose. As principais causas são:

• Cálculos renais .
• Tumores.
• Coágulos por sangramento renal.
• Necrose de papila.

Pelve renal ou ureteres

A partir deste ponto, a obstrução provoca a dilatação não só de alguns cálices, mas de todo o rim. As principais causas são:

• Cálculos ureterais.
• Pólipos.
• Tumores.
• Coágulos.
• Fibrose (cicatriz) do ureter.
• Defeitos congênitos como a estenose da junção ureteropélvica ou da junção ureterovesical.
• Gravidez.
• Origem externa: qualquer estrutura próxima do trato urinário pode provocar compressão do mesmo, e consequentemente obstrução. Exemplos são gânglios aumentados de tamanho, linfoma, tumor intestinal, fibrose ao redor dos ureteres, aneurisma da aorta, prolapso ou tumor uterino, cisto ovariano , endometriose e diverticulite .

Bexiga

Lesões na bexiga podem causar obstrução somente de um ou dos dois ureteres, dependendo da sua localização. As principais causas são:

• Tumor
• Pólipo
• Coágulos
• Cálculos de bexiga
• Alterações do funcionamento normal da bexiga como a bexiga neurogênica.

Abaixo da bexiga

Qualquer situação que provoque redução do calibre da uretra, seja por dentro ou por compressão externa. Principais causas são:

• Câncer de próstata .
• Hiperplasia prostática benigna.
• Fibrose (cicatriz) uretral.
• Divertículo uretral.
• Estenose (redução do calibre) da uretra.
• Fimose .

Sintomas

As manifestações clínicas da hidronefrose variam bastante de paciente para paciente, porque dependem do local, do nível e da velocidade de instalação da obstrução do trato urinário.

A hidronefrose isoladamente não costuma causar sintomas, especialmente se foi ocasionada de forma lenta e progressiva, como acontece por uma compressão externa, por exemplo.

Por outro lado, uma obstrução completa que surge forma abrupta pode provocar dor intensa, intermitente, devido a distensão provocada na bexiga, nos ureteres ou na cápsula renal.

O local da dor varia conforme o ponto da obstrução, podendo surgir nas costas, no abdômen, irradiar para a virilha, testículos ou grandes lábios, ou concentrar-se no baixo ventre, onde fica a bexiga.

Dependendo do grau de obstrução, a dor pode surgir somente quando o paciente ingere grandes quantidades de líquido, o que aumenta de forma significativa o volume de urina produzido, sobrecarregando e distendendo um trato urinário que já está parcialmente obstruído.

Dificilmente haverá alteração no volume de urina se a hidronefrose for só de um lado. Na realidade, qualquer alteração neste sentido não pode servir de parâmetro para fechar o diagnóstico. Eventualmente o paciente pode até deixar de urinar (anúria) ou ter seu fluxo de urina bastante reduzido (oligúria), mas pode também manter o volume urinário normal ou até aumentado (poliúria).

Ocasionalmente, as queixas podem ser relacionadas à doença da próstata e incluem necessidade frequente de urinar, dificuldade de iniciar a micção, jato de urina fino ou intermitente e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.

Nos pacientes que apresentam redução da diurese em contexto de redução da função renal, pode haver aumento da pressão arterial devido à retenção de sódio e de líquidos. Além da hipertensão, o indivíduo pode ter inchaço (edema) dos pés ou pernas. Os valores da pressão retornam ao normal uma vez que o fluxo urinário é restabelecido e que o excesso de sal e de água pode ser eliminado.

Qualquer quadro de hidronefrose pode ser complicado por uma infecção urinária, pois o represamento de urina dentro das vias urinárias favorece a proliferação de bactérias. Nestes casos, o paciente costuma apresentar dor renal intensa, náuseas, vômitos, febre e calafrios. A infecção do trato urinário nesta circunstância é considerada uma emergência médica, porque se a obstrução e a infecção não forem tratadas a tempo, há risco de disseminação da infecção e desenvolvimento de sepse.

Achados laboratoriais

Alteração da função renal

Se a hidronefrose for unilateral e o outro rim estiver funcionando normalmente, pode não ocorrer nenhuma alteração nos exames de sangue.

Por outro lado, a obstrução bilateral do trato urinário ou unilateral em pacientes que já tenham disfunção renal prévia normalmente está associada a agravamento da função renal, com consequente aumento dos valores de ureia e creatinina no sangue.

Muitas vezes, essa alteração da creatinina é detectada em exames de rotina de pacientes assintomáticos ou em exames pedidos para avaliar outra situação clínica e são o primeiro indicativo de que existe hidronefrose. Além do aumento dos valores de ureia e de creatinina, pode haver também elevação do potássio no sangue (hipercalemia).

Alterações do exame de urina: o EAS pode não revelar nenhuma alteração significativa ou então, dependendo da causa da obstrução, evidenciar células sanguíneas (frequentes nos casos de urolitíase ou de tumores) ou células inflamatórias (nos casos de infecção associada).

Diagnóstico

Quanto mais rápido for feito o diagnóstico da hidronefrose e mais rápido proceder-se à desobstrução do trato urinário, maiores são as chaces de recuperação completa, já que a hidronefrose prolongada, principalmente em graus mais altos, pode provocar danos irreversíveis ao tecido renal, com consequente desenvolvimento de doença renal crônica.

A avaliação inicial do doente com suspeita de obstrução do trato urinário e hidronefrose deve incluir um exame de imagem, sendo a ultrassonografia dos rins o mais indicado, uma vez que não utiliza radiação, é indolor, rápido e não invasivo.

Este exame deve ser solicitado sempre que houver lesão renal aguda de causa indeterminada, bem como em todos os insuficientes renais crônicos, para despistar a obstrução crônica como causa. Da mesma forma, uma ultrassonografia de bexiga também deve ser feita em todos os casos em que existe suspeita de retenção urinária.

Caso a ultrassonografia não seja conclusiva, o exame normalmente indicado é a tomografia computadorizada. No entanto, se houver forte suspeita de obstrução por cálculo, como nos casos de pacientes com cólica renal, a tomografia computadorizada pode ser considerada a primeira opção uma vez que tem maior capacidade de visualizar os cálculos nos ureteres. Da mesma forma, caso o paciente tenha doença neoplásica conhecida, a tomografia computadorizada fornece um diagnóstico mais acurado a respeito da localização e do grau de obstrução, o que é essencial para definir a conduta a seguir.

Graus

Através dos exames de imagem, a hidronefrose pode ser classificada em 4 graus, de acordo com a sua intensidade:

• Hidronefrose grau I : dilatação da pelve renal sem dilatação dos cálices. Sem sinais de atrofia do tecido renal.
• Hidronefrose grau II : dilatação da pelve renal e cálices. Sem sinais de atrofia do tecido renal.
• Hidronefrose grau III : dilatação moderada da pelve renal e cálices. Embotamento dos fórnices e achatamento das papilas renais. Leve afinamento do tecido renal.
• Hidronefrose grau IV : grande dilatação da pelve renal e cálices, que parecem inchados. As fronteiras entre a pelve renal e os cálices estão ausentes. Sinais significativos de atrofia renal (parênquima fino).

Prognóstico

Tanto a obstrução total do trato urinário como a uma obstrução incompleta prolongada podem levar à lesão irreversível dos rins, com perda definitiva da função renal.

A capacidade de recuperação dos rins está relacionada à gravidade da obstrução e ao tempo que eles estiveram obstruídos. Enquanto a recuperação da função renal parece ser total com períodos curtos de obstrução, se esta se mantiver por mais de 12 semanas, a chance de recuperação é quase nula.

Normalmente verifica-se melhora da função renal nos primeiros 7 a 10 dias após a desobstrução.

A diálise é indicada nos casos em que houver dano renal grave com comprometimento significativo da função renal. No entanto, alguns pacientes que apresentam lesão renal intensa o suficiente para precisar de diálise podem, depois de algumas semanas, mostrar sinais de restabelecimento da função renal, o bastante para interromper o tratamento dialítico.

A hidronefrose ocasiona lesão dos túbulos renais responsáveis pela concentração da urina, e especialmente nos casos crônicos, pode estar relacionada à poliúria pós-obstrutiva, uma condição em que o volume urinário aumenta significativamente após a desobstrução, por vezes de forma desproporcional ao grau de recuperação da função renal. Com o tempo, a poliúria diminui, à medida que os túbulos renais começam a se regenerar.

Tratamento

O tratamento da hidronefrose depende da causa. Considera-se emergência médica se houver infecção associada, disfunção renal ou sintomas significativos, como náuseas, vômitos e dor intensa. Nestes casos, o tratamento deve ser iniciado imediatamente.

Se a obstrução for ao nível da bexiga ou abaixo dela, a colocação do cateter vesical é normalmente suficiente para resolver a situação até que uma solução permanente possa ser realizada, como cirurgia à próstata, por exemplo.

Em outras situações pode ser indicada a colocação de um stent ureteral – um tubo que passa por dentro do ureter para garantir que ele se mantenha permeável – ou então de uma nefrostomia – um tubo que permite a comunicação direta do rim para o exterior, através da pele.

Referências

• Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis – UpToDate.
• Obstructive Uropathy – StatPearls.
• Hydronephrosis And Hydroureter – StatPearls.
• Hydronephrosis and Hydroureter – Medscape.
• Hydronephrosis (grading) – Radiopaedia.
• Frokiaer J, Zeidel M. Urinary Tract Obstruction. In: Brenner and Rector’s The Kidney, 9, Elsevier, New York 2011.