O que é a doença inflamatória pélvica?

A doença inflamatória pélvica , também chamada DIP , é uma infecção dos órgãos reprodutores femininos superiores, nomeadamente útero, trompas de Falópio e ovários, com possível extensão para outras estruturas pélvicas e até abdominais.

A DIP costuma surgir como complicação de uma doença sexualmente transmissível , principalmente da clamídia ou gonorreia. Se não forem tratadas adequadamente no momento em que ainda estão restritas à região da vagina, as bactérias causadoras dessas DST podem se proliferar e invadir a parte superior do aparelho reprodutor, provocando infecção nos órgãos internos.

Não existem dados sobre a realidade brasileira, mas nos EUA, a doença inflamatória pélvica acomete cerca de 1 milhão de mulheres todos os anos. Estima-se que a doença acometa entre 2 a 10% das mulheres sexualmente ativas.

Neste artigo explicaremos o que é a doença inflamatória pélvica, como ela surge, quais são os seus fatores de risco, os principais sintomas e as opções de tratamento.

Causas

Enquanto a vagina é uma região naturalmente rica em bactérias, principalmente da espécie Lactobacillus , os órgãos internos do aparelho reprodutor, tais como útero, trompas e ovários, são estéreis, não possuem germes no seu interior.

A flora bacteriana natural da vagina age como uma barreira protetora, pois elas criam um ecossistema que é pouco atrativo para outros tipos de bactérias. A infecção do canal vaginal por bactérias sexualmente transmissíveis pode quebrar essa barreira protetora, colocando os órgãos internos sob risco de invasão.

As bactérias Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis , ambas transmitidas por via sexual, são as principais causas da doença inflamatória pélvica. Bactérias como Mycoplasma genitalium, Escherichia coli, Bacteroides fragilis , estreptococos do grupo B e Campylobacter spp também podem provocar DIP, mas elas são responsáveis por menos de 15% de todos os casos.

Cerca de 15% das mulheres infectadas com gonorreia ou clamídia acabam desenvolvendo doença inflamatória pélvica. Apesar de a infecção por clamídia ser mais comum, a DIP provocada pela gonorreia costuma ser mais grave.

Fatores de risco

Por ser uma infecção provocada habitualmente por bactérias de transmissão sexual, os principais fatores de risco da DIP acabam sendo parecidos com os fatores de risco das DST em geral.

Mulheres jovens e com vida sexual ativa, principalmente se com múltiplos parceiros e sem camisinha, acabam sendo o grupo mais afetado pela doença inflamatória pélvica.

As mulheres celibatárias ou as monogâmicas cujos maridos são fiéis apresentam risco quase nulo. Já as mulheres monogâmicas, mas cujos maridos ou namorados são promíscuos acabam estando também sob maior risco.

Resumindo, os principais fatores de risco para doença inflamatória pélvica são:

• Já ter tido uma DIP anteriormente (1 em 4 mulheres voltam a ter um segundo episódio de DIP).
• Idade entre 15 e 25 anos.
• Vida sexual ativa.
• Múltiplos parceiros.
• Hábito de ter relações sexuais sem camisinha.
• Ter um parceiro infiel.
• Ter uma DST.
• Hábito de fazer ducha vaginal (a ducha empurra as bactérias para o interior da vagina).
• Ter colocado um DIU recentemente (o risco só é maior nas 3 primeiras semanas após a colocação do dispositivo).

Sintomas

Dependendo da bactéria que provoca a doença inflamatória pélvica, o quadro pode variar desde uma infecção aguda, com sintomas muito evidentes, até uma infecção mais crônica, com sintomas discretos que persistem por semanas ou até meses.

Em geral, as DIP agudas são provocadas pela Neisseria gonorrhoeae enquanto as DIP subclínicas são provocadas pela Chlamydia trachomatis.

Doença inflamatória pélvica aguda e sintomática

A DIP aguda e sintomática caracteriza-se por um quadro de dor abdominal ou pélvica de início súbito. A intensidade da dor é variável, mas é muito comum o fato dela se agravar durante as relações sexuais. A piora da dor durante ou logo após a menstruação também é bastante sugestivo.

Outros sintomas comuns são:

• Corrimento vaginal amarelado ou esverdeado e com forte odor – leia: Tipos de Corrimento Vaginal: Branco, Amarelo, Marrom…
• Sangramento vaginal fora do período menstrual.
• Sangramento vaginal após coito.
• Menstruação irregular.
• Disúria (dor para urinar) .
• Febre acima de 38ºC.
• Intensa dor ao exame ginecológico.

Duas complicações possíveis da doença inflamatória pélvica aguda são a síndrome de Fitz-Hugh Curtis, que é a inflamação da cápsula do fígado, e a formação de um abscesso tubo-ovariano, uma massa inflamatória que envolve a trompa de Falópio, ovário e, ocasionalmente, outros órgãos pélvicos adjacentes.

Doença inflamatória pélvica subclínica ou crônica

A DIP pode se apresentar com sintomas sutis, com pouca dor, sem febre e corrimento discreto. Muitas vezes, a mulher até toma conhecimento dos sintomas, mas eles incomodam pouco e ela acaba não procurando orientação médica. Estima-se que até 60% dos casos de DIP sejam subclínicas.

O fato dos sintomas serem brandos não significa que a inflamação dos órgãos seja inofensiva. Uma das principais complicações da DIP é a lesão das trompas e do útero, com consequente desenvolvimento de infertilidade.

Não é de estranhar, portanto, que muitas vezes o diagnóstico da DIP acabe sendo feito muito tempo depois, quando a mulher procura ajuda médica por ter dificuldade de engravidar. Alguns estudos mostram que até 1/3 das mulheres com infertilidade apresentam lesões das trompas ou do útero provocadas por um quadro de doença inflamatória pélvica que não foi diagnosticado.

Além da infertilidade, as lesões nas trompas provocadas pela doença inflamatória pélvica subclínica também aumentam do risco de gravidez ectópica . Outra complicação das lesões provocadas pela DIP é o desenvolvimento de dor pélvica crônica, que pode durar meses ou até anos. Essa dor costuma agravar-se no momento da ovulação e durante o ato sexual.

Diagnóstico

Não há um exame específico para diagnosticar a DIP. O diagnóstico costuma ser feito após a avaliação dos dados obtidos na história clínica, no exame ginecológico, nas análises de sangue e urina e na avaliação laboratorial do corrimento vaginal.

Em casos mais duvidosos, a ultrassonografia pélvica serve para avaliar a presença de inflamação ou abscessos nas trompas.

Tratamento

O objetivo do tratamento da doença inflamatória pélvica é curar a infecção antes que ele consiga provocar danos aos órgãos reprodutores.

O tratamento é feito de preferência com antibióticos que sejam efetivos tanto contra gonorreia quanto clamídia. Em princípio, o tratamento pode ser feito em casa, com antibióticos por via oral ou intramuscular.

Existem vários esquemas possíveis, listaremos apenas algumas opções:

• Ceftriaxona 250 mg intramuscular em dose única + Doxiciclina 100 mg, 2 vezes por dia, por via oral, por 14 dias.
• Cefoxitina 2 g intramuscular em dose única + Doxiciclina 100 mg, 2 vezes por dia, por via oral, por 14 dias.
• Ceftriaxona 250 mg intramuscular em dose única + Doxiciclina 100 mg, 2 vezes por dia, por via oral, por 14 dias + metronidazol 500 mg 2 vezes por dia, por via oral, por 14 dias.
• Cefoxitina 2 g intramuscular em dose única + Doxiciclina 100 mg, 2 vezes por dia, por via oral, por 14 dias + metronidazol 500 mg 2 vezes por dia, por via oral, por 14 dias.
• Ceftriaxona 250 mg intramuscular em dose única + probenecida 1 g por via oral, dose única.
• Cefoxitina 2 g intramuscular em dose única + probenecida 1 g por via oral, dose única.
• Cefoxitina 2 g intramuscular em dose única + probenecida 1 g por via oral, dose única + Doxiciclina 100 mg, 2 vezes por dia, por via oral, por 14 dias.
• Ofloxacina 400 mg, 2 vezes por dia, por via oral, por 14 dias + Metronidazol, 500 mg, 2 vezes por dia, por via oral, por 14 dias.
• Amoxicilina + Ácido Clavulânico, 1 g, 3 vezes por dia, por 14 dias + Doxiciclina 100 mg, 2 vezes por dia, por via oral, por 14 dias.

Em alguns casos, a paciente precisa ser internada para fazer o tratamento por via intravenosa. Situações que indicam internação são:

• DIP durante a gravidez.
• Falta de resposta ao tratamento em casa.
• Incapacidade de tomar medicamentos orais devido a náuseas e vômitos.
• Doença clínica grave (febre alta, náuseas, vômitos, hipotensão ou dor abdominal intensa).
• DIP complicada com abscesso pélvico.

Se tratada corretamente, a doença inflamatória pélvica pode ser curada sem deixar sequelas.

Referências

• Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis – UpToDate.
• Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors – UpToDate.
• Pelvic inflammatory disease: Treatment in adults and adolescents – UpToDate.
• Pelvic Inflammatory Disease – Medscape.
• Pelvic Inflammatory Disease (PID) – American College of Obstetricians and Gynecologists.
• Pelvic Inflammatory Disease (PID) – Centers for Disease Control and Prevention (CVC).
• Klausner JD, et al. Pelvic inflammatory disease. In: Current Diagnosis & Treatment of Sexually Transmitted Diseases. 1st ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2007.