O que é transtorno afetivo bipolar?

O transtorno afetivo bipolar, antigamente chamado de psicose maníaco-depressiva , é uma condição de origem psiquiátrica que se caracteriza por alterações de humor que vão de um extremo ao outro, com comprometimento da capacidade funcional.

O paciente bipolar alterna episódios de euforia, humor expansivo e elevada energia (fase de mania ou hipomania) com períodos de depressão, profunda tristeza e falta de interesse em tudo (fase depressiva).

Essas alterações de humor podem ser raras ou frequentes e a transição de estado para outro pode demorar dias ou meses. Enquanto a maioria das pessoas mantém alguns sintomas emocionais mais leves entre cada um dos episódios, alguns pacientes podem ficar completamente assintomáticos nos períodos de intervalo.

É importante ressaltar que alterações de humor são comuns em qualquer indivíduo e há muitas pessoas que transitam facilmente da alegria para irritação ou tristeza. Porém, o que caracteriza o transtorno afetivo bipolar é a intensidade do quadro; é a forma extrema como o humor se altera, a ponto de atrapalhar seriamente a vida profissional e pessoal do paciente.

Na fase depressiva, o paciente comporta-se de forma semelhante às pessoas com depressão major (depressão unipolar) , apresentando, inclusive, risco de suicídio. Já nas fases maníacas, o indivíduo não fica só feliz e energético, ele costuma apresentar comportamentos irresponsáveis e inconsequentes, como gastar todo dinheiro que tem guardado ou procurar aventuras que ponham sua vida em risco, além de poder ter episódios de psicose .

Cerca de 1 a 3% da população mundial sofre de transtorno afetivo bipolar. A idade média de abertura do quadro é entre 18 e 20 anos e pelo menos metade dos pacientes tem seu primeiro episódio antes dos 25 anos de idade.

Muitos pacientes bipolares nunca recebem um diagnóstico correto nem tratamento adequado, fato que piora muito o prognóstico da doença. Segundo a Organização Mundial de Saúde, entre 291 doenças comuns, o transtorno bipolar é a 46ª maior causa de incapacidade e mortalidade no mundo, ficando à frente do câncer de mama e da doença de Alzheimer .

Causas e fatores de risco

Ainda não sabemos exatamente por que a bipolaridade surge. A maioria dos psiquiatras concorda que não existe uma causa única. Pelo contrário, é provável que muitos fatores contribuam para a doença.

O peso da genética é notado quando estudamos gêmeos e familiares de pacientes maníacos-depressivos. Enquanto na população geral a doença bipolar acomete até 3% das pessoas, dentro das famílias, a incidência chega a 10% para parentes de primeiro grau e até 70% para gêmeos idênticos. A chance de dois gêmeos idênticos terem a doença maníaco-depressiva é 8 vezes maior que a de gêmeos não idênticos.

O fato de não haver uma concordância de 100% entre os gêmeos univitelinos nos mostra que a genética não é o único fator envolvido. Elementos ambientais, como exposição a certas substâncias, e fatores psicológicos, como experiências traumáticas, também estão relacionados.

Além disso, a estrutura e a função cerebral também costumam estar alteradas nos pacientes com transtorno bipolar. Não está claro, porém, se essas mudanças precedem o início da doença ou representam suas consequências.

Os principais fatores de risco conhecidos são:

• História familiar.
• Períodos de elevado estresse, como a morte de um ente querido ou outro evento traumático.
• Abuso ou maus-tratos na infância.
• Consumo excessivo de bebidas alcoólicas.
• Uso de drogas, incluindo maconha e cocaína .

Sintomas

O transtorno afetivo bipolar caracteriza-se por 3 síndromes: mania, hipomania e depressão.

Mania

A fase maníaca é um período de euforia, extroversão ou irritabilidade, que dura pelo menos uma semana e são intensos o suficiente para interferir com a vida pessoal e profissional.

São sintomas de mania:

• Sentir-se eufórico.
• Sentir-se invencível.
• Mania de grandeza.
• Aumento das atividades diárias como forma de gastar o excesso de energia que sente.
• Nervosismo e ansiedade.
• Dificuldade para dormir.
• Falar muito, muito rápido e sobre vários assuntos diferentes.
• Ficar facilmente irritado.
• Agressividade.
• Sensação que os pensamentos estão muito rápidos; fuga de ideias.
• Querer fazer várias coisas de uma só vez.
• Praticar atividades arriscadas e ter ações imprudentes.
• Perda do senso crítico.
• Arrogância.
• Ideias delirantes.

Segundo o 5º Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria, para que um episódio de mania seja diagnosticado, o paciente precisa preencher os seguintes critérios de A a D:

A. Um período claro de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável com aumento anormal e persistente da atividade e da energia, com duração de pelo menos uma semana e presente a maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização for necessária).

B. Durante o período da perturbação do humor e do aumento da energia, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:

1. Autoestima inflada ou sentimento de grandiosidade.
2. Redução da necessidade do sono (por exemplo, sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais falante que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou sensação de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distraibilidade (a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos sem importância ou irrelevantes) relatada pelo próprio ou observada por familiares e amigos.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora (atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para conseqüências dolorosas (por exemplo, engajar-se em compras desenfreadas, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).

C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado socialmente e profissionalmente, ou haver necessidade de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existência de pensamentos com características psicóticas.

D. A perturbação do humor não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, abuso de drogas, medicamentos ou outros tratamentos) ou a outra condição médica.

Hipomania

A hipomania é uma forma de mania mais branda, com menor duração e sem grandes prejuízos às atividades diárias. Os sintomas são os mesmos, eles apenas surgem de forma mais leve.

Os critérios para o diagnóstico da hipomania são semelhantes ao da mania, porém, existem as seguintes diferenças:

• A duração dos sintomas é de no mínimo 4 dias, em vez de 7.
• O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Também não há características psicóticas.

Depressão

Os sintomas da fase depressiva do transtorno bipolar são semelhantes aos da depressão unipolar, também chamada de depressão major.

São sintomas de depressão:

• Tristeza na maior parte do dia, quase todos os dias.
• Perda do interesse pelas atividades do dia-a-dia.
• Alterações significativas do apetite e/ou do peso (perda ou ganho de mais de 5% do peso corporal em um mês).
• Insônia ou sono excessivo.
• Agitação ou letargia.
• Fadiga ou falta de energia persistente.
• Sentimentos de inutilidade ou culpa (que podem ser delirantes).
• Incapacidade de concentração e indecisão.
• Pensamentos recorrentes sobre morte ou suicídio.

O paciente com depressão apresenta pelo menos 5 dos 9 sintomas citados acima, sendo os dois primeiros os mais importantes. Os sintomas precisam estar presentes durante um período mínimo de duas semanas e representam uma nítida mudança em relação ao humor habitual.

Explicamos os sintomas da depressão unipolar no artigo: Sinais e sintomas da depressão .

Tipos de bipolaridade

A gravidade dos episódios de mania, hipomania e depressão pode variar muito de um paciente para outro, assim como para o próprio paciente ao longo do tempo. Alguns transitam da depressão para mania (ou vice-versa) de forma quase que imediata, enquanto outros podem apresentar um período de eutimia (humor normal) por várias semanas ou meses antes dos sintomas de mania ou depressão retornarem.

Dizemos que o paciente tem um padrão de ciclos rápidos quando ele apresenta quatro ou mais episódios de alteração do humor durante um período de 12 meses.

Existem diferentes tipos de transtorno bipolar, que são classificados de acordo com o comportamento da sua doença.

Transtorno bipolar tipo I

O tipo I é definido como pelo menos um episódio de mania com duração mínima de 7 dias. A fase maníaca costuma ser precedida ou sucedida por hipomania ou depressão. Episódios de depressão com características mistas (com depressão e sintomas maníacos ao mesmo tempo) também são possíveis.

A síndrome mais importante do transtorno bipolar tipo I é a mania. Depressão e hipomania costumam ocorrer, mas não são obrigatórios. Cerca de 5% dos pacientes apresentam mania unipolar. Se não for tratado, o episódio de mania pode durar de 3 a 6 meses.

Embora muitos indivíduos com transtorno bipolar tipo 1 voltem a ser funcionais nos intervalos entre os episódios de mudança de humor, aproximadamente 30% apresentam comprometimento grave da função profissional mesmo na fase eutímica. Os sintomas melhoram, mas o paciente continua tendo dificuldade de ser produtivo.

Transtorno bipolar tipo II

O tipo II é caracterizado por pelo menos um episódio de hipomania e um episódio de depressão major. O episódio depressivo deve durar pelo menos 2 semanas e o episódio hipomaníaco
deve durar pelo menos 4 dias, para atender aos critérios diagnósticos.

No transtorno bipolar tipo II não há episódios de mania.

A depressão a síndrome mais comum e incapacitante desse tipo. O quadro geralmente começa com um ou mais episódios de depressão e não é reconhecido como transtorno bipolar até ocorrer o primeiro episódio hipomaníaco.

Cerca de 15% dos pacientes mantém-se pouco produtivos durante os intervalos das crises e até 20% transitam de um humor para outro de forma quase imediata, sem fase de intervalo.

Cerca de 1/3 dos pacientes com transtorno bipolar tipo I ou tipo II apresentam pelo menos uma tentativa de suicídio durante a vida.

Ciclotimia

O transtorno ciclotímico é diagnosticado em pacientes com repetidos períodos de sintomas sugestivos de hipomania e depressão, mas que não chegam a atender aos critérios de nenhuma das duas condições. Para ser ciclotimia, os sintomas precisam recorrer ao longo de um intervalo de pelo menos dois anos consecutivos. Durante esses dois anos, o paciente tem sintomas por pelo menos metade do tempo e não consegue ficar assintomático por mais de dois meses consecutivos.

Tratamento

O transtorno afetivo bipolar é uma doença psiquiátrica sem cura e que necessita de tratamento para o resto da vida. O objetivo é manter o paciente na fase eutímica e produtivo.

O tratamento é divido em fase aguda e fase de manutenção.

Tratamento das crises de mania e hipomania

Os casos em que o paciente encontra-se muito agressivo, com ideação suicida ou que esteja cometendo atos muito imprudentes, devem ser tratados com internação hospitalar.

Os fármacos mais utilizados durante as fases maníacas são:

• Lítio.
• Valproato
• Aripiprazol.
• Haloperidol.
• Olanzapina.
• Quetiapina.
• Risperidona.

Os casos que não respondem à terapia farmacológica devem ser tratados com terapia eletroconvulsiva (choque elétrico que provoca uma breve convulsão enquanto o paciente está anestesiado).

Tratamento das crises de depressão

O tratamento da depressão do transtorno bipolar não é igual ao da depressão unipolar. O uso de antidepressivos comuns pode não só ser ineficaz, como também desencadear uma crise de mania.

Quando se usa um antidepressivo, a associação com um antipsicótico costuma ser indicada. A combinação fluoxetina e olanzapina é a que apresenta os melhores resultados nos estudos.

Outros fármacos que podem ser utilizados são:

• Quetiapina.
• Lurasidona.
• Cariprazina.
• Lítio.
• Lamotrigina.
• Valproate.

Tratamento de manutenção

O tratamento de manutenção é importante para reduzir o número de novas crises e manter o paciente produtivo. Em geral, deve-se manter o mesmo medicamento que foi utilizado para acabar com as crises de depressão ou mania.

Referências

• Bipolar disorder in adults: Clinical features – UpToDate.
• Bipolar Disorder – NIH National Institute of Mental Health.
• Diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition – DSM-5 – American Psychiatric Association.
• Bipolar disorder – The Royal College of Psychiatrists.
• Bipolar Disorder – Medscape.