Introdução

A fibrilação atrial (Brasil) ou fibrilhação auricular (Portugal), CID 10: I48, é uma arritmia cardíaca muito comum que costuma provocar batimentos cardíacos acelerados e irregulares.

Essa arritmia ocorre com mais frequência em pessoas idosas e com problemas estruturais do coração, tais como doenças valvulares, insuficiência cardíaca ou distúrbios da condução elétrica cardíaca.

A fibrilação atrial acomete cerca de 0,5% da população geral e de 2 a 5% dos indivíduos com mais de 65 anos. Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, existem cerca de 1,5 milhão de pacientes com fibrilação atrial no Brasil. A média de idade desses pacientes é de 75 anos, sendo 70% deles na faixa etária dos 65 aos 85 anos.

O maior problema da fibrilação atrial não é a arritmia em si, mas sim o elevado risco de formação de trombos dentro do coração, que podem se soltar, viajar até o cérebro e provocar um quadro de AVC.

O flutter atrial é um processo muito parecido com a fibrilação atrial. Em boa parte, as informações contidas neste texto servem para ambas arritmias.

O que é o átrio?

Faremos aqui uma breve revisão da anatomia do coração para podermos entender melhor a fibrilação atrial.

O nosso coração possui quatro câmaras ou cavidades: átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, átrio direito e ventrículo direito. O lado esquerdo do coração, composto pelo átrio e pelo ventrículo esquerdo, não tem comunicação com o lado direito do coração, composto pelo átrio e pelo ventrículo direito.

O sangue circula pelo coração seguindo as seguintes etapas:

• O sangue vindo do corpo chega ao coração pela veia cava, que desemboca no átrio direito (setas azuis).
• Quando o átrio está cheio, ele se contrai e empurra o sangue para o ventrículo direito.
• Da mesma forma, assim que ventrículo se enche, ele se contrai, bombeando sangue em direção às artérias pulmonares.
• O sangue passa, então, pelos pulmões, recebe oxigênio e volta para o coração através do átrio esquerdo (setas vermelhas).
• Novamente, quando o átrio se enche, ele se contrai e empurra o sangue para o ventrículo esquerdo.
• O ventrículo esquerdo, quando cheio, bombeia o sangue para artéria aorta, de onde será distribuído para o resto do corpo.
• Após percorrer todo o organismo, o sangue volta ao coração pela veia cava, reiniciando o ciclo.

O que é uma arritmia cardíaca?

Todo esse processo de contração cardíaca e bombeamento do sangue é finamente sincronizado, de modo que cada evento descrito acima ocorra com um intervalo de apenas centésimos de segundo.

A contração cardíaca é controlada por leves impulsos elétricos gerados por uma estrutura chamada nodo sinusal, localizada no ápice do átrio direito, composta por células capazes de gerar atividade elétrica. Se você quiser entender melhor como funciona a atividade elétrica cardíaca, leia: Eletrocardiograma (ECG): entenda os resultados .

As arritmias cardíacas são distúrbios que surgem quando há um problema na geração ou na distribuição destes impulsos elétricos pelo coração, fazendo com que a contração das cavidades cardíacas percam esse sincronismo descrito há pouco.

Para ler um resumo sobre as arritmias cardíacas mais comuns, visite o link: Palpitações, taquicardia e arritmias cardíacas .

O que é a fibrilação atrial?

Habitualmente, os impulsos elétricos cardíacos são gerados unicamente pelo nodo sinusal, estimulando a contração primeiro do átrio direito, depois do átrio esquerdo e, por último, dos ventrículos. Um único impulso elétrico demora 0,19 segundo para percorrer todo o coração.

Durante a atividade cardíaca normal, o nodo sinusal dispara impulsos elétricos de forma ritmada, com um intervalo mínimo entre cada novo impulso. Não adianta o coração gerar dois ou mais impulsos elétricos simultâneos, pois o músculo cardíaco precisa de alguns décimos de segundo para se recuperar e poder contrair novamente.

A fibrilação atrial é uma arritmia causada pelo surgimento nos átrios de mais de um ponto capaz de disparar impulsos elétricos. Quando há vários impulsos elétricos sendo disparados simultaneamente, de forma caótica, os músculos dos átrios recebem várias ordens de contração em simultâneo, sem tempo de descanso, impedindo o seu funcionamento adequado.

Nesta arritmia, os átrios fazem curtas, sucessivas e ineficazes contrações. Visualmente eles parecem estar tremendo, como se estivessem levando um choque elétrico ou tendo uma convulsão. O átrio normal bate entre 60 e 100 vezes por minuto, que é a frequência cardíaca normal. Na fibrilação atrial ele chega a fazer até 600 contrações (curtas e ineficazes) por minuto.

Por sorte, esses impulsos elétricos caóticos não conseguem chegar aos ventrículos, pois eles obrigatoriamente tem que passar por uma estrutura chamada nodo atrioventricular (nodo AV).

O nodo AV, localizado na fronteira entre os átrios e os ventrículos, é capaz de filtrar as centenas de impulsos caóticos que chegam, permitindo a passagem de apenas 100 a 170 impulsos por minuto (provocando uma frequência cardíaca de 100 a 170 batimento por minuto).

O paciente com fibrilação atrial fica com o coração acelerado, mas ao contrário do que ocorre no átrio, há um intervalo mínimo entre um impulso e outro para que os ventrículos mantenham sua capacidade de contração intacta.

Como o átrio em fibrilação não se contrai adequadamente, a passagem de sangue para o ventrículo fica prejudicada e não ocorre linearmente. O sangue acaba criando um turbilhonamento dentro do átrio, fazendo com que parte dele fique represada, favorecendo a formação de coágulos no seu interior (explicarei as consequências desses coágulos mais adiante).

Causas

A idade é um dos fatores de risco mais importantes, sendo a fibrilação atrial uma arritmia muito comum em idosos. Em mais de 70% dos casos de fibrilação atrial, o paciente tem mais 65 anos. Por outro lado, apenas 0,1% da população abaixo dos 55 anos tem fibrilação atrial.

Além da idade, outro importante fator de risco é a presença de doenças cardíacas; hipertensão arterial e doença coronariana são as duas mais importantes.

O paciente hipertenso de longa data costuma ter os átrios dilatados, o que favorece a desregulação do sistema elétrico cardíaco. Já o paciente com doença coronariana pode apresentar uma isquemia dos tecidos e células que geram e conduzem os impulsos elétricos, favorecendo o aparecimento de arritmias.

Também são fatores de risco para o desenvolvimento da fibrilação atrial:

• Insuficiência cardíaca .
• Doenças das válvulas do coração.
• Hipertireoidismo .
• Consumo excessivo de álcool .
• Apneia obstrutiva do sono .
• Doença pulmonar obstrutiva crônica .
• Obesidade .
• Infecções agudas.
• Embolia pulmonar .
• Drogas e medicamentos.
• Consumo excessivo de cafeína (em doses habituais não há evidências de risco).

Sintomas

Se a fibrilação atrial não provocar uma aceleração importante dos batimentos cardíacos, chamada taquicardia, ela pode até passar despercebida.

Em muitos casos, porém, a fibrilação atrial costuma vir acompanhada de frequências cardíacas ao redor de 120 a 140 batimentos por minuto, o que provoca sintomas, como palpitações, desconforto no peito, tonturas, cansaço e/ou falta de ar. Nestes casos, dizemos que o paciente tem uma fibrilação atrial de alta resposta .

Além do coração acelerado, acima das 100 pulsações por minuto, o ritmo dos batimentos cardíacos é irregular.

Se você sente palpitações ou qualquer um dos sintomas de fibrilação atrial citados acima, coloque o dedo no próprio pulso para avaliar os seus batimentos cardíacos. O coração normal bate de modo regular, com intervalos de tempo iguais entre cada batimento. A frequência cardíaca encontra-se habitualmente entre 60 e 100 batimentos por minuto.

Um coração com ritmo regular bate com o seguinte padrão:

• Tum…..tum…..tum…..tum…..tum…..tum…..tum…..tum…..tum…..tum…..tum…..tum.

Já um coração com fibrilação atrial tem um ritmo irregular, algo mais ou menos assim:

• Tum…tum….tum.tum.tum………..tum..tum….tum…tum.tum.tum.tum……….tum….tum……tum.tum…tum.

Pacientes mais idosos, com o coração já enfraquecido, podem não tolerar a taquicardia que a fibrilação atrial produz, que em alguns casos ultrapassa os 150 batimentos por minutos, apresentando queda da pressão arterial, falta ar importante e/ou intenso mal-estar.

Se o paciente já tiver doença isquêmica do coração, a taquicardia pode agravar a isquemia, provocando um quadro de angina de peito ou até de infarto do miocárdio.

Complicações

O grande problema da fibrilação atrial é o aumento do risco de AVC (derrame cerebral) . Como o átrio não se contrai adequadamente, o sangue pode criar uma espécie de turbilhonamento dentro do mesmo, o que favorece o aparecimento de coágulos.

Se um destes coágulos formados sair do átrio esquerdo, ele alcança artéria aorta e será lançado diretamente para algum ponto do corpo (coágulos lançados na circulação são chamados de êmbolos).

Se este êmbolo saído do coração subir em direção ao cérebro, assim que alcançar uma artéria mais fina, com diâmetro menor que o seu, ele ficará emperrado, obstruindo imediatamente a chegada de sangue por esta artéria, provocando, assim, uma isquemia em parte do cérebro.

O êmbolo pode também ir para outros pontos do corpo e provocar trombose e isquemia nos olhos, rins, intestinos, coluna ou até nos dedos dos pés, caso o êmbolo seja bem pequeno e consiga viajar até as extremidades do corpo sem ficar preso antes.

Tipos

A fibrilação atrial é classificada de 4 modos: recém diagnosticada, paroxística, persistente ou permanente.

Fibrilação atrial recém diagnosticada

Toda fibrilação atrial quando é detectada pela primeira vez é classificada como recém diagnosticada. Em algumas situações, baseado nos sintomas de palpitação, é possível determinar o momento exato do seu início.

Porém, há casos de fibrilação atrial assintomáticos, fazendo com que muitos pacientes tenham a arritmia e não saibam. Esses casos são geralmente descobertos acidentalmente durante um exame médico de rotina.

Fibrilação atrial paroxística

São pacientes com episódios de fibrilação atrial recorrentes e de curta duração. Habitualmente, o paciente apresenta pelo menos dois episódios por semana, com duração de menos de 24 horas e resolução espontânea do quadro.

Fibrilação atrial persistente

São os casos que não desaparecem espontaneamente e precisam ser tratados com drogas antiarrítimicas ou cardioversão elétrica para serem revertidos (explico o tratamento mais adiante).

Fibrilação atrial permanente

São os casos de fibrilação atrial que duram mais de um ano e não desaparecem espontaneamente nem com tratamento médico.

Diagnóstico

O diagnóstico da fibrilação atrial é feito facilmente através do eletrocardiograma (ECG).

Em casos de fibrilação atrial paroxística, um exame chamado Holter pode ser necessário. Nesse exame, o paciente fica com um aparelho de eletrocardiograma acoplado em seu corpo por 24 a 48 horas, sendo possível detectar o surgimento de curtos períodos de fibrilação atrial ao longo deste intervalo de tempo.

O ecocardiograma (uma espécie de ultrassom do coração) também consegue detectar a fibrilação atrial. Sua grande vantagem é poder também avaliar o tamanho dos ventrículos e dos átrios. Pacientes com coração muito dilatado geralmente não respondem bem aos tratamentos que visam reverter a fibrilação atrial.

Tratamento

O tratamento da fibrilação atrial pode ter três linhas de ação:

• Reverter por completo a arritmia.
• Não reverter a fibrilação, mas controlar a frequência cardíaca.
• Impedir a formação de coágulos dentro dos átrios.

Cardioversão

A cardioversão é o termo usado para a reversão da fibrilação atrial. A cardioversão elétrica é realizada com um aparelho que provoca choques, parecido com o que é feito em alguns casos de parada cardíaca.

A cardioversão elétrica geralmente só é feita em casos mais graves, quando o paciente encontra-se com hipotensão ou risco de infarto agudo do miocárdio. Já a cardioversão farmacológica é aquela obtida com uso de medicações antiarrítmicas por via venosa.

A cardioversão, seja elétrica ou farmacológica, está indicada nos casos de fibrilação atrial de início recente, quando o risco de haver coágulos formados no átrio esquerdo é baixo.

Todavia, se o paciente for idoso e já tiver um coração muito grande ou doente, a taxa de sucesso da cardioversão é muito baixa, não sendo indicada a sua realização. A cardioversão funciona melhor em pacientes não tão idosos e com coração ainda saudável.

O grande risco da cardioversão é a embolização de um coágulo para o cérebro no momento em que o átrio volta a se contrair normalmente. Nos casos de fibrilação atrial com mais de 24 horas de duração, o ideal é tratar o paciente com anticoagulantes por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão, para minimizar o risco de embolização.

Uma alternativa é fazer um ecocardiograma esofágico para procurar coágulos no átrio esquerdo. Se não houver coágulos visíveis, a cardioversão pode ser feita mesmo que o paciente não tenha tomado anticoagulantes por 3 semanas.

Controle da frequência cardíaca

Em casos de fibrilação atrial de longa duração ou nos pacientes idosos, com coração já muito doente, a cardioversão não costuma ser usada, pois sua taxa de sucesso é baixa. Nestes casos, o tratamento visa apenas controlar a frequência cardíaca.

Como a maioria dos sintomas da fibrilação atrial são devido à taquicardia, quando mantemos o paciente com frequências abaixo de 100 batimentos por minuto, a sua fibrilação atrial torna-se assintomática.

O controle da frequência cardíaca é alcançado com medicamentos. Os mais usados são: amiodarona, dronedarona, propafenona, flecainida, digoxina, diltiazem, verapamil, sotalol ou metoprolol.

Ablação cardíaca

Se a fibrilação atrial não puder ser controlada com medicamentos ou cardioversão, o cardiologista pode recomendar um procedimento chamado ablação cardíaca.

A ablação cardíaca usa calor (energia de radiofrequência) ou frio extremo (crioablação) para criar cicatrizes em coração para bloquear sinais elétricos anormais e restaurar o batimento cardíaco normal.

A ablação cardíaca é um procedimento invasivo, no qual o cardiologista insere um cateter através de um vaso sanguíneo, geralmente na virilha, até o coração. Os sensores na ponta do cateter fazem a ablação em forma de frio ou calor.

A ablação do nodo atrioventricular (AV) é um dos tipos de ablação cardíaca. Nessa técnica, a energia calorífica ou fria é aplicada no nodo AV, com intuito de destruir a conexão elétrica entre átrio e ventrículo. Após a ablação do nodo AV, faz-se necessária a implantação de um marcapasso definitivo.

Anticoagulação

A maioria dos pacientes com fibrilação atrial deve ser medicado com drogas anticoagulantes, para impedir a formação de coágulos no átrio esquerdo. O tratamento anticoagulante é capaz de reduzir em 65% a 80% o risco de acidentes vasculares cerebrais.

A medicação mais usada par anticoagular os pacientes com fibrilação atrial é a varfarina . O grande problema da Varfarina é o risco de hemorragias e a necessidade de fazer exames de sangue frequentemente para controlar o seu nível sanguíneo (dosagem do INR).

Recentemente foram lançadas no mercado novo fármacos com ação anticoagulanete que são boas alternativas à varfarina por não precisarem de controle com exames de sangue. São eles: dabigatrana, edoxabana, apixabana e rivaroxabana.

Nos pacientes muito idosos ou que tenham dificuldades de controlar seus próprios remédios, o uso de anticoagulantes pode ser perigoso, pois o risco de hemorragia é alto, muitas vezes maior até que o risco de AVC.

Nesses casos, o médico pode optar por apenas prescrever fármacos que inibam as plaquetas, como a aspirina (ácido acetilsalicílico – AAS) . A prevenção dos coágulos com AAS não tão eficaz, mas o risco de hemorragias é bem mais baixo.

Escore de risco CHA ₂ DS ₂ -VASc

A calculadora fornecida abaixo, chamada escore CHA ₂ DS ₂ -VASc é frequentemente utilizada para ajudar na decisão de quais pacientes com fibrilação atrial, sem doença valvar, mais se beneficiam da anticoagulação.

Cada pontuação CHA ₂ DS ₂ -VASc representa uma faixa de risco:

• 0 ponto : baixo risco (0,2% ao ano). Não necessita anticoagulação, pois o risco de sangramento é maior que o de AVC.
• 1 ponto : risco moderado (0,6% ao ano). Considerar anticoagulação oral ou AAS 81 a 300 mg por dia.
• 2 ou mais pontos : alto risco (2,2% ao ano). Considerar anticoagulação oral, pois o risco de AVC é maior que o de hemorragias.

A partir de 2 pontos, o risco anual de AVC torna-se progressivamente maior:

• 3 pontos: 3.2% ao ano.
• 4 pontos: 4.8% por ano.
• 5 pontos: 7.2% ao ano.
• 6 pontos: 9,7% ao ano.
• 7 pontos: 11.1% ao ano.
• 8 pontos: 10,8% ao ano.
• 9 pontos: 12.2% ao ano.

Referências

• 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation – Journal of the American College of Cardiology.
• 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS – European Heart Journal
• Overview of atrial fibrillation – UpToDate.
• Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants – UpToDate.
• Mechanisms of atrial fibrillation – UpToDate.
• Atrial Fibrillation – Medscape.
• Atrial Fibrillation – American Heart Association.
• Atrial fibrillation: Clinical features, mechanisms, and management. In: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2019.