O que é o apêndice?

O apêndice é um prolongamento do ceco, região que delimita o fim do intestino delgado e o início do intestino grosso, também chamado cólon.

O apêndice possui aproximadamente 10 cm de comprimento e tem um fundo cego, como se fosse um dedo de luva. Seu formato lembra o de um verme, por isso, ele também é chamado apêndice vermiforme.

Apesar de não ser um órgão essencial, o apêndice não é uma estrutura completamente inútil ou inerte. A sua parede contém tecido linfático, que participa na produção de anticorpos.

Além disso, o apêndice também serve como reservatório de bactérias intestinais que auxiliam no processo de digestão. Em situações de grave diarreia, quando há uma desregulação da flora intestinal e um aumento do número de bactérias patogênicas, o apêndice parece servir como uma espécie de santuário, protegendo as bactérias boas para elas poderem repopular os intestinos mais rapidamente após a resolução da infecção.

Todavia, as funções do apêndice não vão muito além, e muitos especialistas tratam esse órgão como um resquício evolutivo que pode trazer mais malefícios, como nos casos de apendicite, do que benefícios. O fato é que, se o apêndice não é de todo inútil, também não parece fazer muito falta quando retirado cirurgicamente.

O que é a apendicite?

Apendicite é o nome dado à inflamação do apêndice, quadro que se apresenta, habitualmente, como uma intensa dor do lado direito do abdômen. Em geral, a apendicite é  uma urgência médica que necessita de tratamento cirúrgico. Se não tratada a tempo, há risco de rotura do apêndice e infecção generalizada.

Como surge?

O apêndice normalmente produz um volume constante de muco que é drenado para o ceco e se mistura às fezes. O seu grande problema é ser a única região de todo o trato gastrointestinal com um fundo cego, ou seja, é um tubo sem saída, como um dedo de luva. Qualquer obstrução à drenagem do muco faz com que o mesmo se acumule, causando dilatação do apêndice.

Conforme o interior do órgão vai ficando mais cheio, começa a haver compressão dos vasos sanguíneos, com consequente necrose da sua parede. O processo pode evoluir até o rompimento do apêndice, o que é chamado apendicite supurada .

Existem várias causas para a obstrução do apêndice. Em jovens, é comum ocorrer um aumento dos tecidos linfáticos em resposta a alguma infecção viral ou bacteriana. Como o diâmetro interior do apêndice tem menos de 1 cm, qualquer aumento na sua parede pode obstruir a saída. Em idosos, o mais comum é a obstrução por pedaços ressecados de fezes. Também existe a possibilidade de obstrução por tumores ou por vermes intestinais, como oxiúros .

Quando o apêndice fica obstruído e inflamado, as bactérias que vivem no seu interior conseguem atravessar a sua parede e alcançar a circulação sanguínea e o peritônio (membrana que recobre todo o trato intestinal). Este processo é chamado translocação bacteriana e é responsável por grande parte dos sintomas da apendicite.

Sintomas

O ceco e o apêndice ficam no quadrante inferior direito do abdômen, por isso, uma apendicite se apresenta tipicamente como uma dor nesta região. O problema é que em fases iniciais, quando há somente a distensão do apêndice, ainda sem intensa inflamação ao seu redor, os sintomas podem ser muito vagos e não necessariamente localizados neste sítio.

No começo da apendicite, a dor pode ser difusa, normalmente localizada na região do estômago ou em volta do umbigo. O apêndice é muito pouco inervado e sua inflamação isolada é mal percebida pelo cérebro. Somente quando o peritônio, este sim, rico em terminações nervosas, fica inflamado, é que o cérebro consegue identificar mais precisamente a região afetada. O sintoma típico de apendicite é uma dor ao redor do umbigo, que vai ficando mais intensa conforme se dirige para o quadrante inferior direito.

Náuseas, vômitos e febre são sintomas comuns nas fases avançadas da apendicite. Também podem haver diarreia ou prisão de ventre.

Apendicite pode levar à morte?

Quando a inflamação e a distensão levam à perfuração do apêndice, ocorre uma peritonite (inflamação do peritônio) por intenso fluxo de material fecal e bactérias intestinais para dentro da cavidade abdominal.

O paciente com peritonite apresenta intensa dor e o abdômen costuma ficar duro que nem uma pedra. O doente sente dor com estímulos simples, como pisar no chão ou mudar de posição.

Este quadro costuma ser chamado abdômen agudo, e o tratamento da apendicite torna-se emergencial, pois o quadro pode agravar-se rapidamente. Se não foi operado logo, o paciente pode evoluir para o óbito por sepse , conhecida também como infecção generalizada.

De qual lado da barriga costuma ser a dor?

Como já explicado, a dor da apendicite costuma ser no quadrante inferior direito do abdômen. Mas, lembre-se que nem sempre ela é tão bem localizada. Uma dor difusa na região inferior do abdômen, abaixo do umbigo, também pode ser a forma de apresentação da apendicite.

Por outro lado, uma dor isolada no lado esquerdo não costuma ser provocada pelo apêndice. Não é impossível uma apendicite com dor à esquerda, mas é muito pouco comum.

→ Para conhecer mais causas de dor abdominal, leia: DOR ABDOMINAL – Principais Causas

→ Para saber mais detalhes sobre os sinais e sintomas da apendicite, leia: 10 SINTOMAS DA APENDICITE – Adultos e Crianças

Apendicite crônica

Alguns pacientes apresentam quadros de obstrução intermitente do apêndice, havendo desobstrução espontânea sempre que a pressão dentro do órgão fica elevada.

Imagine um pedaço ressecado de fezes alojado exatamente na saída do apêndice, obstruindo o escoamento do muco produzido. Se esse pedacinho de fezes não estiver bem preso, conforme a pressão dentro do apêndice for ficando maior, ele acaba sendo empurrado pelo excesso de muco acumulado, e a obstrução desaparece.

Outra hipótese muito aceita é o caso da hipertrofia da mucosa do apêndice (tecido que recobre a parede interna), levando à redução do diâmetro do seu orifício de saída, resultando em acúmulo de secreções no seu interior. Com o aumento da pressão, as secreções conseguem vencer a obstrução e, ao serem expelidas, levam à melhoria da inflamação e dos sintomas.

A apendicite crônica apresenta-se como um quadro de dor abdominal cíclica que costuma ser difícil de diagnosticar. Os sintomas só desaparecem de forma definitiva quando o apêndice é removido cirurgicamente.

Diagnóstico

Como em qualquer doença, o diagnóstico da apendicite começa pela avaliação dos sinais e sintomas através da história clínica e do exame físico. Como explicado acima, o apêndice é pouco inervado e quando não há inflamação dos órgãos ao seu redor, nomeadamente do peritônio, podem não haver sinais claros de apendicite ao exame físico.

Conforme a inflamação progride, torna-se fácil detectar uma intensa dor à palpação profunda no quadrante inferior direito do abdômen. Quando há peritonite, o paciente sente muita dor durante o exame físico no momento em que apertamos o abdômen com uma das mãos e subitamente a retiramos. Esta dor à descompressão é típica de processos inflamatórios do peritônio.

Os exames laboratoriais também são úteis, já que pacientes com peritonite costumam apresentar leucocitose (número elevado de leucócitos no hemograma ).

Porém, uma suspeita clínica/laboratorial de um peritônio inflamado não é suficiente para fecharmos o diagnóstico da apendicite, já que existem várias outras causas para peritonite (ver a seguir em diagnóstico diferencial).

Casos típicos de apendicite, principalmente se avaliados por médicos experientes, podem ser diagnosticados sem maiores dificuldades, mas, atualmente, é muito comum e fácil solicitar exames de imagem para confirmação do diagnóstico. Os dois exames mais solicitados são a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, sendo esta última a mais indicada em casos duvidosos ou com suspeitas de complicações.

Diagnóstico diferencial

A apendicite é uma das principais causas de dor e necessidade de cirurgia abdominal. Entretanto, vários outros processos inflamatórios dentro do abdômen ou pelve podem ser parecidos com os sintomas da apendicite, tais como:

• Diverticulite .
• Doença de Crohn .
• Doença inflamatória pélvica .
• Diverticulite de Merckel.
• Ileíte aguda (inflamação do íleo, porção final do intestino delgado).
• Torção de cisto de ovário .

Tratamento

O tratamento da apendicite é, na maioria dos casos, feito através de apendicectomia, ou seja, retirada cirúrgica do apêndice. A apendicectomia pode ser feita de modo tradicional, chamada cirurgia aberta, ou pela videolaparoscopia.

A via laparoscópica é atualmente a mais usada em casos de apendicite não complicada, por ser menos invasiva e proporcionar um tempo de recuperação mais curto. A laparoscopia pode ser indicada em qualquer paciente, mas ela é a forma cirúrgica preferida para pacientes obesos, idosos ou quando o diagnóstico da apendicite ainda não é 100% certo na hora da cirurgia.

A cirurgia aberta também é uma opção válida. Apesar de ser um procedimento mais agressivo e com tempo de recuperação maior, ela apresenta taxa de complicações mais baixa que a via laparoscópica. A decisão da via cirúrgica cabe ao cirurgião. Ele vai escolher, de acordo com as características clínicas do paciente, qual a via mais indicada para cada situação.

É possível tratar apendicite sem operar?

A cirurgia da apendicite é imediatamente indicada naqueles casos com menos de três dias de evolução.

Nos casos em que o paciente demora para procurar atendimento, a inflamação pode estar tão grande que dificulta a ação imediata do cirurgião, aumentando o risco de complicações durante e após a cirurgia.

Nestes casos, se a tomografia computadorizada demonstrar presença de muita inflamação ao redor do apêndice, com formação de abscesso , pode ser preferível tratar a infecção com antibióticos por algumas semanas para reduzir o processo inflamatório antes de levar o paciente à cirurgia.

Outra situação em que pode-se tratar a apendicite sem cirurgia é nos casos de dúvida diagnóstica. Se após todos os exames, a equipe médica não se encontrar segura do diagnóstico de apendicite, ou se o caso parecer muito brando e o paciente estiver com bom estado geral, o tratamento só com antibióticos pode ser indicado.

A cirurgia fica reservada apenas para os casos que não melhorarem. Esta conduta, porém, não costuma ser  a mais usada pelos cirurgiões, pois a taxa de recidiva do quadro a médio prazo é alta.

Pós-operatório

Como a apendicectomia é uma cirurgia realizada frequentemente em pessoas jovens e saudáveis, uma das dúvidas mais comuns é sobre o tempo de repouso necessário.

Em geral, a internação dura 1 ou 2 dias apenas, caso nenhuma complicação pós-operatória imediata seja identificada.

O tempo de recuperação após a retirada do apêndice depende de vários fatores: idade do paciente, estado clínico, tipo de cirurgia realizada, complicações intra-operatórias, etc.

Por norma, os primeiros 7 dias são de repouso absoluto. O paciente deve evitar esforços, e até a condução de veículos costuma ser desaconselhada. Após o 7.º dia, o paciente pode começar a retornar às suas atividades normais. Crianças podem voltar à escola e adultos ao seu trabalho.

Durante o primeiro mês, porém, o paciente deve evitar esforço físico ou situações que forcem muito a musculatura abdominal. Praticar esporte só após um mínimo de 4 a 6 semanas de pós-operatório. Relação sexual deve ser evitada nos primeiros 10 dias. Após esse período, se tiver corrido tudo bem na recuperação, o cirurgião pode autorizar o retorno das relações de forma parcimoniosa.

Referências

• Evolution Of The Human Appendix: A Biological ‘Remnant’ No More – Duke University Medical Center.
• Appendicitis – Medscape.
• Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management – American Family Physician.
• Appendicitis – Johns Hopkins Medicine.
• Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis – JAMA.
• A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon) – Surgery.
• Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis – UpToDate.
• Management of acute appendicitis in adults – UpToDate.