Introdução

A dor de cabeça, chamada em medicina de cefaleia, é uma das queixas médicas mais comuns. É difícil encontrar alguém que nunca tenha tido pelo menos uma crise de dor de cabeça durante a vida.

Algumas dores de cabeça podem ser muito intensas e recorrentes, levando o paciente a achar que há algo de grave no seu cérebro. Tumores cerebrais e aneurismas costumam ser os maiores temores de quem se vê acometido por uma forte cefaleia. Não é incomum recebermos pessoas apavoradas, querendo que o médico solicite uma tomografia computadorizada de crânio, quando, na verdade, a sua dor trata-se apenas de uma cefaleia simples, facilmente diagnosticada clinicamente.

As dores de cabeça são habitualmente divididas em dois grupos:

• Cefaleias primárias : são aquelas que não são provocadas por outras doenças e cujas causas ainda não estão bem esclarecidas, como a enxaqueca, por exemplo.
• Cefaleias secundárias : são as dores de cabeça provocadas por outras doenças, tais como tumor, aneurisma, sinusite ou problemas de coluna.

Nesse artigo, vamos explicar quais são os diferentes tipos de cefaleia, quais são os sintomas típicos de cada uma e quais são os sinais de gravidade.

Tipos de dor de cabeça

Apesar de muito comum, as pessoas sabem muito pouco sobre as cefaleias e pensam que todas são iguais. Na verdade, existem várias causas para dor de cabeça.

A grande maioria das cefaleias é benigna e tem origem primária. 90% dos casos são causados por uma das seguintes três síndromes:

• Enxaqueca (também chamada de migrânea).
• Cefaleia tensional.
• Cefaleia em salvas.

Entre as cefaleias secundárias, existem as causas graves, que correspondem a menos de 10% dos casos, incluindo:

• Tumores cerebrais .
• Aneurisma cerebral .
• AVC hemorrágico .
• Arterite temporal.
• Trombose venosa cerebral.
• Meningite .

Existem ainda várias outras causas de cefaleia secundária que, apesar de dolorosas, não são doenças graves, com risco potencial de morte:

• Sinusite .
• Problemas de coluna.
• Uso abusivo de analgésicos.
• Herpes zoster .
• Neuralgia do trigêmeo.
• Cefaleia pós-trauma.
• Cefaleia pós-raquianestesia ou punção lombar .

Ao contrário do que se imagina, problemas de visão, tais como miopia , hipermetropia e astigmatismo não são causas muito comuns de cefaleia. Podem até ocorrer em algumas crianças, mas não são causas habituais de dor de cabeça crônica nos adultos. Também não há uma associação direta entre cefaleia crônica e problemas no fígado.

Como já referido, 90% das cefaleias benignas se enquadram em uma das três grandes síndromes que serão explicadas a seguir.

Enxaqueca (migrânea)

Ao contrário do que muita gente pensa, enxaqueca não é o termo usado para descrever qualquer dor de cabeça de forte intensidade. Enxaqueca é um tipo específico de cefaleia, que habitualmente cursa com dores de cabeça muito intensas, mas que tem características próprias, diferentes de outras formas de dor de cabeça intensa.

A enxaqueca caracteriza-se por ser uma dor de cabeça unilateral (70% dos casos), pulsátil e de início gradual, que costuma ir se agravando até atingir grande intensidade. A enxaqueca piora com luz forte e barulho e pode vir acompanhada de náuseas, vômitos ou tonturas. As dores normalmente pioram à movimentação da cabeça e com esforço físico. Também é comum a hipersensibilidade do couro cabeludo, o que pode levar ao agravamento da dor com uma simples escovação dos cabelos. As crises podem durar de 4 até 72 horas.

A enxaqueca é três vezes mais comum nas mulheres, ocorre principalmente entre os 20 e 40 anos de idade e costuma ser hereditária. Pessoas obesas apresentam maior incidência. As crises podem ser tão frequentes, a ponto de aparecerem mais de quatro vezes por mês.

20% dos pacientes apresentam a aura, que é um sintoma que é característico da enxaqueca. A aura são sinais neurológicos que precedem o início da dor. Tipicamente são pontos brilhantes ou raios luminosos na vista e formigamento em alguma região do corpo, que ocorrem antes do início da cefaleia. Às vezes, a aura pode apresentar sintomas como fraqueza muscular, perda parcial da visão e alterações na fala, que assustam muito os pacientes por lembrarem um AVC. A diferença está no fato das auras durarem em média apenas 20 minutos e normalmente desaparecerem espontaneamente após o início da dor. Eventualmente, alguns sintomas de fraqueza podem demorar mais tempo para desaparecer.

Existem vários subtipos de enxaqueca, mais raros, que podem causar sintomas neurológicos que não se enquadram na definição de aura. São sinais e sintomas muito parecidos com os de um AVC. Muitas vezes só o neurologista consegue diferenciá-los.

A síndrome dos vômitos cíclicos é um quadro raro que ocorre normalmente em pessoas com enxaqueca e se caracteriza por episódios repetidos (3-4 vezes por ano) de crises de vômitos que podem durar de 3 a 6 dias. Às vezes, é necessário internar os pacientes para controle do quadro e realização de hidratação e correção de distúrbios hidreletrolíticos.

As crises de enxaqueca podem ser desencadeadas por estresse, menstruação, fome, exercícios, anticoncepcionais, perfume, fumaça, refrigerantes ou comidas que contenham nitritos, aspartatos, tiramina ou glutamato.

O diagnóstico é clínico. Exames com ressonância magnética e tomografias computadorizadas só são realizados quando o quadro é atípico e há suspeita de outro diagnóstico.

Não existe cura para migrânea, mas os tratamentos disponíveis hoje em dia são muito eficazes.

Explicamos a enxaqueca com mais detalhes no artigo: ENXAQUECA – Sintomas, Causas e Tratamento .

Cefaleia tensional

A cefaleia tensional é o tipo de dor de cabeça mais comum na população. Acomete mais as mulheres que os homens e o estresse costuma ser o principal desencadeador das crises.

A classificação mais moderna subdivide a cefaleia tensional em 3 classes:

• Cefaleia tensional infrequente: Menos de 1 episódio por mês.
• Cefaleia tensional frequente: De 1 a 14 episódios por mês.
• Cefaleia tensional crônica: mais de 15 episódios por mês.

A característica da cefaleia tensional é ser uma dor de cabeça leve a moderada, não pulsátil, sem que haja necessariamente outros sintomas associados, diferentemente da enxaqueca. Pode durar de 30 minutos até 1 semana. A queixa mais comum é de uma dor em aperto por toda a cabeça, com irradiação para nuca e, em alguns casos, até os ombros. Também é muito comum encontrar a musculatura da cabeça, pescoço e ombros tensa e contraída.

Outros sintomas que podem estar presentes incluem insônia, fadiga, irritabilidade, falta de apetite, dificuldade de concentração.

O tratamento é feito com analgésicos ou anti-inflamatórios. (leia: AÇÃO E EFEITOS COLATERAIS DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS ).

Como a cefaleia tensional é um tipo de dor de cabeça que pode ser muito frequente, existe um grupo de pacientes que acaba por fazer uso abusivo de analgésicos para controlar a dor. Esse comportamento pode levar a um outro tipo de dor de cabeça, que é a cefaleia induzida por remédios. Os doentes apresentam cefaleia apesar do uso de analgésicos, sugerindo um quadro de tolerância. Existe uma discussão se os próprios analgésicos podem causar a dor de cabeça. Para evitar essa complicação, pessoas com crises de cefaleia frequentes (independente do tipo) devem ser acompanhadas por um neurologista.

Cefaleia em salvas

A cefaleia em salvas é a menos frequente e a mais severa dos três principais tipos de dor de cabeça primária. Este tipo de dor de cabeça é mais comum em homens.

A cefaleia em salvas ocorre em ciclos de crises (daí o termo “em salvas”), que podem durar várias semanas, intercalados por períodos assintomáticos que podem durar meses a anos. Um ataque costuma durar de 30 minutos a 3 horas e pode ocorrer até 3 vezes por dia.

A dor da cefaleia em salvas é tipicamente unilateral e localizada em volta de um dos olhos. Ao contrário da enxaqueca, que pode variar de lado, a cefaleia em salvas costuma atacar sempre o mesmo lado da cabeça. É uma dor de início abrupto, que rapidamente atinge sua maior intensidade, chegando muitas vezes a ser excruciante.

A dor em volta do olho costuma estar associada a lacrimejamento e vermelhidão do olho acometido. Pode também ocorrer nariz entupido e coriza.

Não existe uma associação clara de fatores precipitantes como na enxaqueca e na tensional. O consumo de álcool e cigarro podem agravar a crise durante os período de salvas.

Curiosamente, a cefaleia em salvas é uma dor de cabeça que responde à administração de oxigênio, além dos analgésicos comuns.

Sinais de gravidade

Como já foi explicado antes, a grande maioria dos episódios de cefaleia são causados por patologias benignas. Mas, mesmo pessoas com história de dor de cabeça crônica ficam assustadas com algumas crises. O medo de todos é que uma doença grave não identificada, como um tumor ou aneurisma, possa ser a causa da cefaleia (leia: ANEURISMA CEREBRAL | Sintomas e tratamento ).

É impraticável realizar tomografias computadorizadas em todas as pessoas que apresentam dor de cabeça. Em geral, a história clínica e um bom exame físico são suficientes para definir se há ou não necessidade da realização de um exame de imagem.

É importante ter em mente as principais características das cefaleias primárias descritas acima para não confundi-las com as causas graves de dor de cabeça.

Sinais de alerta de uma dor de cabeça

• Início súbito : cefaleias persistentes, de início abrupto, que atingem sua maior intensidade em alguns segundos, podem indicar rotura de aneurismas ou trombose venosa. É importante lembrar que a cefaleia em salvas pode apresentar essas características, porém, costuma durar poucas horas, possui localização típica e sinais como lacrimejamento e olhos vermelhos. A enxaqueca costuma começar como uma dor leve a moderada e piorar ao longo das horas.
• Pior dor de cabeça da vida : quando o paciente refere que o atual quadro é de longe a pior dor de cabeça de sua vida, ou uma cefaleia completamente diferente das que costuma ter, deve-se ter mais atenção com o quadro. Hemorragias e infecções podem ser a causa. Essas queixas em pacientes com câncer, AIDS e imunossuprimidos são particularmente preocupantes.
• Infecções concomitantes : pacientes que apresentam quadro de sinusite, otite, infecções de pele na face apresentam maior risco de desenvolver abscessos cerebrais e meningite (leia: SINTOMAS DA MENINGITE ). Infecções após implantação de piercings podem ser a porta de entrada .
• Febre : a presença de cefaleia intensa associado a febre sem causa definida, principalmente se houver rigidez de nuca, indica meningite. É importante lembrar que a febre por si só pode causar dor de cabeça. Não confunda uma gripe com algo mais grave.
• Medicações : alguns pacientes usam medicamentos como corticoides, que facilitam infecções, e anticoagulantes, que facilitam sangramentos.
• Alteração do estado de consciência : obviamente, doentes que entram em coma, apresentam crises convulsivas, desorientação súbita ou déficits neurológicos devem procurar imediatamente um serviço de emergência.
• Trauma : cefaleias que ocorrem após traumatismos devem ser avaliadas com mais cuidado, principalmente em idosos, devido ao risco de hemorragias intracranianas. Algumas pessoas desenvolvem dores de cabeça crônica após um traumatismo do crânio.
• História familiar : pacientes com parentes de primeiro grau que sofreram rotura de aneurismas também devem ser avaliados com mais cuidado.

Outros sinais também devem chamar a atenção, como uma dor de cabeça que acorda o paciente, uma cefaleia cujas características não se enquadram em nenhuma das causas primárias, piora da dor aos esforços (lembrar que enxaqueca pode ter essa característica), início de dor de cabeça após os 50 anos ou alterações visuais que possam sugerir glaucoma .

Não existe um protocolo definido de quando pedir, ou não, uma tomografia computadorizada. Alguns quadros são óbvios, como nas alterações neurológicas, em outros, mais questionáveis. Depende do bom senso do médico e do quadro clínico do paciente.