O que é o aborto espontâneo?

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o CID-11 definem abortamento como a interrupção de uma gravidez antes de 20 semanas de gestação. Quando a idade gestacional for incerta, o peso menor que 500 g pode ser utilizado como critério.

Classificamos de aborto espontâneo ou abortamento espontâneo quando há morte não induzida do feto ou embrião dentro do útero antes das 20 semanas de gestação.

O abortamento pode ser espontâneo ou induzido. Neste artigo vamos falar apenas do aborto espontâneo, ou seja, aquele que ocorre involuntariamente, sem nenhuma intervenção externa.

Antes de seguirmos em frente, é importante esclarecer alguns vocábulos:

• Os termos “abortamento” e “aborto” são muitas vezes empregados como sinônimos, inclusive por alguns dicionários, mas a terminologia mais correta refere-se ao “abortamento” como o processo, enquanto “aborto” é o produto, ou seja, o feto ou embrião expulsos sem vida.
• Chamamos de embrião o produto da concepção do momento da fecundação até 8 semanas de vida. A partir da 9ª semana, o embrião passa a ser chamado de feto.

Portanto, o abortamento pode ocorrer na fase embrionária ou fetal, e o aborto pode ser um embrião ou um feto. Aqui neste artigo vou utilizar a forma mais popular, tratando abortamento e aborto como sinônimos.

Incidência

Os estudos mostram que o aborto espontâneo é um evento comum, ocorrendo numa frequência de até 20% das mulheres que engravidam.

Na realidade, esse número pode até ser mais alto, já que muitas vezes a mulher não se dá conta de que engravidou nem de que abortou, de forma que algumas estimativas apontam para cerca de 30 a 50% das gravidezes terminarem em aborto.

Na maior parte das vezes, o aborto espontâneo ocorre nos primeiros três meses de gravidez (12 primeiras semanas). 80% das perdas gestacionais precoces ocorrem no primeiro trimestre. Após a 12ª semana, o risco de abortamento reduz significativamente para cerca de 1 a 3% das gestações.

A maior parte das mulheres que sofre um aborto no primeiro trimestre não tem nenhum problema de fertilidade. Um aborto isolado não é indicação para investigação médica. Consideramos preocupante apenas quando a paciente tem três ou mais abortos espontâneos consecutivos.

Fatores de Risco

Existem muitos fatores que aumentam o risco de perda gestacional, incluindo idade materna, condições médicas, uso de medicamentos ou drogas e fatores ambientais. Vamos falar resumidamente dos fatores mais relevantes.

Idade materna avançada

A idade materna é um dos principais fatores de risco para o abortamento espontâneo. Cerca de metade dos abortamentos precoces são devido a alterações dos cromossomos.

Os cromossomos são os elementos genéticos que orientam a constituição de um bebê, por isso, quando há alguma irregularidade na sua composição, pode não ocorrer o desenvolvimento normal do feto.

Quanto mais avançada é a idade materna, maior é a incidência de anormalidades cromossômicas fetais, especialmente a partir dos 35 anos de idade.

Estudos estimam que a incidência de abortamento precoce em mulheres de 20 a 30 anos de idade esteja entre 9 a 17%. Aos 40 anos de idade, essa incidência chega a 40%.

O aumento da idade paterna não parece influenciar negativamente no risco de abortamento.

Perda gestacional prévia

Independente da idade materna, um episódio anterior de abortamento espontâneo aumenta o risco de novo abortamento em uma gravidez subsequente.

O risco aumenta conforme o número de perdas gestacionais prévias, o que significa que se uma mulher já teve duas gestações que terminaram em abortamento espontâneo, ela tem um risco maior de abortamento numa terceira gestação do que uma mulher que teve somente um abortamento prévio.

Além da história pessoal, parece também haver um componente genético envolvido, de modo que a história familiar de perda gestacional também interfere com a incidência de abortamento. Ou seja, filhas de mães que tiveram aborto espontâneo têm maior chance de abortar em suas gestações.

Condições médicas dos progenitores

Os problemas de saúde materno contribuem de forma muito mais significativa para o risco de perda gestacional do que os problemas de saúde do pai. Na realidade, alterações do estado de saúde do pai, como doenças cardiovasculares e síndrome metabólica , têm uma influência muito pequena no risco de abortamento.

Falaremos a seguir das condições médicas da mãe que mais aumentam o risco de abortamento.

Infecções na gravidez

As infecções na gestação são responsáveis por aproximadamente 15% das perdas fetais que ocorrem no primeiro trimestre. As infecções que mais aumentam o risco de aborto espontâneo são:

• Sífilis .
• Clamídia .
• Rubéola .
• Listeriose.
• Citomegalovírose .
• Parvovirose.

Alterações endocrinológicas

O diabetes mellitus descontrolado (tipo 1 ou tipo 2) é a principal condição endocrinológica associada a abortamentos. O mau controle dos valores de glicose no início da gravidez pode provocar alterações significativas no desenvolvimento do feto, como anomalias fetais fatais.

Mulheres com síndrome dos ovários policísticos possuem risco de abortamento 20 a 40% maior do que a população geral.

O hipotireoidismo , mesmo subclínico , está ligado a complicações na gravidez. Tanto o hipertireoidismo quanto o hipotireoidismo não controlados estão relacionados a maior risco de perda gestacional.

Obesidade

A obesidade é um fator de risco para aborto mais importante que o diabetes. Para mulheres com índice de massa corporal (IMC) acima de 25 kg/m² há um aumento de 70% no risco de abortamento espontâneo precoce.

Estresse

O estresse intenso, seja agudo ou crônico, pode levar ao abortamento espontâneo. A explicação para esse acontecimento é multifatorial e envolve aumento dos níveis de hormônios de estresse, como o cortisol, redução da imunidade, aumento da susceptibilidade a infecções ou outras condições médicas maternas que influenciam negativamente a evolução da gestação.

Situações de insegurança financeira, alimentar, bem como de violência doméstica ou falta de moradia podem provocar danos prolongados à saúde da mulher, englobando a gravidez.

É importante ressaltar que em gestantes com uma vida estável, sem problemas de saúde, a chance de um curto período agudo de estresse (por problemas no emprego ou familiares, por exemplo) afetar a gravidez é baixo.

Presença de DIU

Apesar do DIU ser um dos métodos contraceptivos com maior taxa de eficácia , em raros casos, pode haver falha. Caso a mulher engravide com DIU, existe um risco maior de abortamento precoce se ela optar por não retirá-lo.

Doenças autoimunes

Doenças autoimunes são aquelas em que o sistema imunológico de forma equivocada começa a produzir anticorpos contra estruturas do nosso próprio corpo. Exemplos de doenças autoimunes relacionadas a um maior risco de aborto são:

• Síndrome do anticorpo anti-fosfolipídeo.
• Doença de Hashimoto.
• Doença de Graves.
• Doença celíaca .
• Lupus eritematoso sistêmico .

Medicamentos e uso de drogas

Existem muitos fármacos que são contraindicados na gravidez pelo risco de causarem alterações fetais, algumas tão graves a ponto de provocarem abortamento. Outros não apresentam associação com malformações, mas podem mesmo assim provocar perda gestacional.

O consumo de cafeína em doses muito elevadas, o álcool e o tabagismo aumentam o risco de abortamento. Alguns estudos evidenciaram aumento do risco também com uso de cocaína , opioides e metanfetaminas.

Exposição ambiental

Certos poluentes e toxinas presentes no ambiente podem provocar abortamento ao induzir a morte celular e, desta forma, alterar os processos celulares normais e o crescimento normal dos tecidos.

A exposição à radiação ionizante e ao chumbo, arsênio e à poluição do ar em excesso pode aumentar o risco de aborto espontâneo.

Hematoma subcoriônico

O hematoma coriônico ou hemorragia subcoriônica é o acúmulo de sangue entre o córion, a membrana que envolve o embrião, e a parede do útero. Ocorre em cerca de 3% das gestações.

O hematoma subcoriônico, especialmente em quantidades maiores de 25% do volume do saco gestacional, dobra o risco de abortamento espontâneo precoce.

Classificação

Abortamento precoce

Considera-se abortamento precoce quando ele ocorre no primeiro trimestre, até 12 semanas e 6 dias.

O abortamento precoce inclui gravidez com saco gestacional vazio, também chamadas de anembrionárias, (sem presença do embrião) e gravidezes com embrião ou feto sem atividade cardíaca.

A grande maioria dos abortos espontâneos, cerca de 80% dos casos, acontecem nesta fase.

As três causas mais comuns de abortamento espontâneo precoce são alterações dos cromossomos, alterações da anatomia materna e trauma. Muitas vezes, entretanto, não se consegue identificar o motivo.

• Alterações cromossômicas : estima-se que cerca de 70% dos abortamentos que ocorrem antes das 20 semanas são devido a alterações dos cromossomos.
• Alterações da anatomia materna : a presença de miomas , aderências e pólipos uterino podem atrapalhar o desenvolvimento normal da gravidez, levando a aborto.
• Trauma : trauma significativo pode advir de violência urbana ou doméstica (lesões por armas de fogo, lesões penetrantes ou contusões no abdômen) e até como consequência de procedimentos médicos, como a amniocentese .

Abortamento tardio

Quando o abortamento ocorre da 13ª até a 20ª semana de gestação, é chamado de abortamento tardio.

Quando há perda gestacional a partir da vigésima semana de gestação, não é utilizado o termo aborto, mas sim morte fetal ou natimorto (se o feto nasce vivo após a 20 semana chamamos de parto prematuro).

O abortamento tardio é bem menos frequente que o precoce, ocorrendo em cerca de 1 a 3% das gravidezes.

A chance de um abortamento espontâneo vai reduzindo à medida que a gravidez progride. Às vezes, a perda gestacional que ocorre no segundo trimestre tem múltiplas causas e não se consegue identificar a origem. Cerca de 77% dos casos são consequência de infecção, primariamente do útero ou então em outro órgão da mãe. Dentre as outras causas mais comuns estão:

• Estresse crônico.
• Malformações uterinas (as mais comuns são útero didelfo, útero septado e útero bicorno).
• Incompetência cervical (quando o colo do útero é “fraco” e não consegue permanecer fechado durante a gravidez).
• Malformações fetais ou alterações cromossômicas.
• Trombofilias (condição clínica em que há aumento da incidência de tromboses sanguíneas).

Ameaça de aborto

A ameaça de aborto consiste na ocorrência de perda de sangue vaginal durante as primeiras 20 semanas da gravidez na ausência de alterações no colo uterino e na presença de embrião viável.

A ameaça de abortamento pode ser acompanhada de dor abdominal tipo cólica na base do abdômen. Esta perda de sangue geralmente resulta da disrupção dos vasos da placenta podendo, por vezes, dar origem a um hematoma subcoriônico.

Abortamento inevitável

O abortamento inevitável é definido quando o feto ou embrião perde a vitalidade e não existe mais possibilidade da gestação evoluir.

Há sangramento vaginal e dor pélvica. O colo do útero pode estar dilatado, embora o produto gestacional possa ou não já ter sido eliminado total ou parcialmente. Os sinais da gravidez costumam sofrer atenuação.

Abortamento incompleto

Esta é a forma mais frequente de abortamento que encontramos nas grávidas que procuram atendimento de urgência, sendo o diagnóstico geralmente clínico. O quadro é caracterizado pela expulsão apenas parcial do concepto e restos ovulares, o que mantém sangramento vaginal, dor intensa e geralmente colo uterino aberto.

Abortamento completo

Abortamento completo ocorre quando há eliminação integral do aborto. A paciente inicialmente tem os sintomas de abortamento inevitável e depois que todo produto conceptual é eliminado, há redução ou mesmo parada do sangramento e das dores em cólicas.

Aborto retido

Abortamento retido é definido quando há morte do feto ou do embrião e retenção da gravidez por um período maior que 30 dias. Há regressão dos sintomas da gravidez, exceto pela amenorreia (falta de menstruação). O volume uterino se estabiliza ou involui.

Abortamento infectado

É uma forma de abortamento complicada por infecção intrauterina, frequentemente relacionada à aborto induzido por técnicas inadequadas e inseguras. Não costuma ocorrer nos abortos espontâneos.

Abortamento habitual ou recorrente

Definido pela ocorrência de três abortos espontâneos consecutivos. Acomete de 0,5 a 1% das mulheres. Nesses casos, a paciente deve ser encaminhada para uma consulta especializada para investigação da causa.

Sintomas

A hipótese de aborto espontâneo deve ser sempre considerada quando uma mulher sabidamente grávida, ou em idade reprodutiva e vida sexual ativa com atraso menstrual, apresenta sangramento vaginal acompanhado de cólicas.

A paciente pode relatar perda de feto e restos ovulares junto com o sangramento. Outros sintomas podem ocorrer dependendo da gravidade do caso, tais como: fraqueza, tonturas, sudorese e perda da consciência.

Aborto precoce

Os sintomas mais comuns do abortamento precoce são sangramento vaginal e dores abdominais.

Além disso, a mulher pode reparar que os sintomas habituais da gravidez , como desconforto mamário, náuseas e vômitos, cessaram.

É importante lembrar que sangramento no primeiro trimestre da gravidez é um sintoma comum, chegando a estar presente em até 1/3 das gestantes e que a maior parte destas mulheres não apresenta um abortamento em curso.

O sangramento que ocorre durante o aborto pode ser de grande monta, com coágulos e/ou tecido fetal, ou então se apresentar só com algumas manchas na calcinha.

Da mesma forma, a característica da dor abdominal é variável, podendo ser tipo uma cólica menstrual , de intensidade leve ou bastante significativa, intermitente ou mantida.

Outras vezes não há qualquer sintoma e o abortamento é descoberto acidentalmente em um ultrassom obstétrico de rotina do primeiro trimestre.

A complicação mais frequente de um abortamento espontâneo precoce é a hemorragia. Apesar de não ser possível determinar com certeza o volume de sangue perdido, uma estimativa pode ser feita através do número de absorventes utilizados. Se o absorvente fica totalmente ensopado em menos de uma hora, considera-se que o volume de sangue perdido é preocupante e, nestes casos, o mais seguro é procurar atendimento médico o quanto antes.

Nestas situações, a perda de sangue intensa pode provocar anemia grave e redução da pressão arterial, resultando em cansaço excessivo, taquicardia, tonturas e desmaio.

Como já referido, o abortamento pode evoluir de forma que há saída completa do tecido gestacional (abortamento completo) ou pode permanecer tecido fetal ou placentário no interior do útero (abortamento é incompleto). Essa distinção é importante para a decisão do tratamento mais adequado.

Aborto tardio

Da mesma forma que o abortamento precoce, o abortamento tardio também está associado a sangramento vaginal e dor abdominal ou cólicas uterinas. Pode haver trabalho de abortamento que resulta em expulsão do feto.

Ameaça de abortamento

Sangramento vaginal e dor abdominal são os sintomas que caracterizam a ameaça de abortamento. O sangramento costuma ser de pequena a moderada quantidade, e a dor, do tipo cólica, geralmente pouco intensa.

O colo do útero encontra-se fechado, o volume uterino é compatível com a idade gestacional e não existem sinais de infecção. A ultrassonografia mostra feto vivo e pode ser identificada área de hematoma subcoriônico.

Aborto infectado

Apesar de ser bem mais comum nas formas induzidas, o aborto infectado pode eventualmente ocorrer nas formas espontâneas.

Quando a infecção está presente, os sintomas podem incluir febre, calafrios, corrimento vaginal acastanhado e fétido ou saída de pus pela vagina.

Em casos graves, com sinais de choque séptico , é necessário tratamento cirúrgico imediato e estabilização clínica com soros, antibióticos e transfusão sanguínea.

A maior parte dos casos de morte materna associada ao aborto ocorre devido à infecção.

Fatores que não aumentam o risco de aborto em grávidas saudáveis

As seguintes situações não são consideradas perigosas durante a gravidez e não aumentam o risco da gestante ter um aborto:

• Ter relação sexual.
• Praticar exercícios físicos.
• Trabalhar durante a gravidez.
• Ficar muito tempo sentada ou em pé.
• Comer comidas picantes.
• Viajar de avião.
• Ter ou não enjoos durante gravidez não influencia no risco de aborto.

Diagnóstico

O diagnóstico de um aborto é habitualmente feito através do exame ginecológico, da ultrassonografia transvaginal e eventualmente, da dosagem seriada do beta hCG, para confirmar que os valores estão mais baixos ou em queda.

Tratamento

O tratamento do aborto deve ser individualizado para a gravidade de cada caso, semana de gravidez e tipo de aborto.

Condições potencialmente ameaçadoras da vida (hemorragias, sepse e choque) devem ser diagnosticadas e medidas iniciais de suporte devem ser tomadas.

Em situações urgentes, em que há instabilidade clínica da gestante, o tratamento cirúrgico imediato é necessário, eventualmente até com necessidade de remoção do útero em casos específicos.

No entanto, na maioria das vezes, a situação não é catastrófica e as mulheres podem discutir com seus médicos sobre qual é a melhor opção de tratamento para o seu caso.

As três possibilidades de esvaziamento uterino são: conduta expectante, tratamento medicamentoso ou tratamento cirúrgico.

Conduta expectante

Neste caso, não se aplica nenhuma medida terapêutica, e espera-se que haja saída espontânea dos tecidos da gravidez. Pode haver sangramento significativo, dor abdominal e cólicas intensas.

Em aproximadamente 80% dos casos, a resolução completa do aborto ocorre em até 14 dias, mas pode demorar mais do que isso.

Se a paciente estiver estável, sem sinais de infecção e manifestar desejo de esperar pela expulsão espontânea, pode-se tentar aguardar mais, no entanto, a chance de hemorragia e infecções torna-se maior.

Essa abordagem não é recomendada no abortamento tardio, pelo maior risco de complicações. Se não houver saída de todo o produto da concepção, pode ser necessária a realização de um procedimento invasivo para retirada dos mesmos.

Tratamento medicamentoso

Comparado com a conduta expectante, o tratamento medicamentoso no abortamento do primeiro trimestre diminui o tempo até a expulsão e aumenta a taxa de expulsão completa sem necessidade de intervenção cirúrgica.

O esquema terapêutico mais utilizado e recomendado pela OMS é a mifepristona associada ao misoprostol. Esta terapêutica tem uma alta eficácia, aproximadamente 90% das mulheres apresentam expulsão do conteúdo da cavidade uterina em até 8 dias. Nos locais onde não há disponibilidade da Mifepristona, como no Brasil, pode ser feito o tratamento somente com misoprostol.

Dependendo da idade gestacional, a internação não é obrigatória e a paciente pode escolher onde e com quem quer estar durante seu tratamento, o que é um fator importante a ser considerado. No abortamento do segundo trimestre (tardio), o mais indicado é a realização de tratamento medicamentoso complementado com curetagem após a expulsão do feto.

Tratamento cirúrgico

Comparado às outras duas opções, o tratamento cirúrgico é mais rápido e o que precisa de menos consultas de reavaliação.

Os dois métodos mecânicos mais utilizados para esvaziamento intrauterino são a aspiração (manual ou elétrica) e a curetagem. Ambos podem ser utilizados em complementação ao método farmacológico.

A aspiração, como o próprio nome diz, utiliza um mecanismo de sucção para retirar o conteúdo intra-uterino, que pode ser através de aspiradores elétricos ou por vácuo manual.

A aspiração manual intrauterina (AMIU) é o método recomendado pela OMS e pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e deve ser preferido em relação à curetagem no primeiro trimestre.

Na curetagem utilizam-se instrumentos de aço inoxidável para raspar as paredes do útero e retirar os restos ovulares, após a expulsão do feto. A curetagem é o método de escolha no segundo trimestre, porque os restos ovulares são de maiores dimensões e a dilatação do colo uterino não permite a realização da aspiração.

Nos casos de abortamento completo, não é necessária nenhuma intervenção. Normalmente, a paciente pode ter alta, orientada em relação aos sinais que podem indicar reavaliação médica, como infecção ou hemorragia.

Ameaça de aborto

Gestantes com ameaça de abortamento devem ser tratadas de maneira expectante até desaparecimento dos sintomas ou progressão para abortamento inevitável.

A maioria dos casos de grávidas com sangramento vaginal, colo uterino fechado e feto viável à ultrassonografia apresenta bom prognóstico, principalmente se não tiverem volumoso hematoma subcoriônico.

O tratamento pode ser feito em casa se não houver dificuldade de acesso da paciente aos serviços de saúde, caso necessário.

Geralmente é recomendado o repouso físico e sexual. Não há indicação para uso de medicamentos, incluindo relaxante muscular ou vitaminas. O benefício do uso de progesterona ainda não está totalmente esclarecido e não costuma ser recomendado.

Referências

• Abortamento Espontâneo: classificação, diagnóstico e conduta – 2021 – Febrasgo.
• Pregnancy loss (miscarriage): Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation – UpToDate.
• Early Pregnancy Loss – Medscape.
• Early Pregnancy Loss – The American College of Obstetricians and Gynecologists.
• Medical management of abortion – World Health Organization.
• Current Concepts and New Trends in the Diagnosis and Management of Recurrent Miscarriage – Obstetrical & Gynecological Survey.
• Second Trimester Pregnancy Loss – American Family Physician.
• William’s Obstetrics 24th Ed. Cunningham, F. Gary, et al.