O que é a puberdade?

Puberdade é o nome dado às mudanças físicas e psicológicas que ocorrem no corpo durante a pré-adolescência e a adolescência, geralmente entre os oito e os treze anos nas meninas e entre os nove e os quatorze anos nos meninos.

Puberdade é um termo amplo que se refere à transição da imaturidade sexual para a maturidade sexual; em outras palavras, é a transição de uma criança para um adulto, incluindo a aquisição de fertilidade, o estirão do crescimento e o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (mamas, pelos pubianos e axilares).

Além das mudanças físicas que são facilmente identificadas, adolescentes também passam por um amadurecimento cognitivo e psicossocial.

Para que a puberdade ocorra, é preciso que existam dois eventos, ambos relacionados à liberação hormonal: a adrenarca e a gonadarca.

Gonadarca

O processo de ativação das gônadas (ovários ou testículos) e, por consequência, o início da produção dos hormônios sexuais é chamado de gonadarca. Esse processo é desencadeado por duas estruturas presentes no cérebro: hipotálamo e a glândula pituitária (também chamada de hipófise).

O hipotálamo e a hipófise produzem diversos hormônios importantes para o funcionamento normal do corpo, atuando sobre diversos órgãos, incluindo rins, pele, tiroide e ossos. Dentre os hormônios liberados pela hipófise, estão aqueles que são responsáveis pelo processo da puberdade e agem sobre ovários e testículos.

De forma simplificada: o hipotálamo produz o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) que estimula a hipófise produzir o hormônio luteinizante (LH) e o hormônio folículo-estimulante (FSH), chamados de gonadotropinas (ou gonadotrofinas).

O FSH e o LH ativam as gônadas – os ovários e os testículos – estimulando a produção dos hormônios sexuais. Nas meninas, estes hormônios são o estradiol e a progesterona. Nos meninos, a testosterona.

GnRH → FSH e LH → estradiol, progesterona e testosterona

As transformações físicas existentes na puberdade e o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários são consequências da atuação dos hormônios sexuais produzidos pelas gônadas:

• Estradiol (estrogênio) : inicialmente estimula o desenvolvimento mamário e crescimento do esqueleto, o que leva à aceleração do crescimento típica da adolescência. Mais tarde, o estradiol é também tona-se responsável pela ovulação e pelos ciclos menstruais.
• Testosterona : leva ao aumento dos testículos e do pênis, engrossamento da voz, crescimento de pelos e aumento da massa muscular. Parte da testosterona é convertida em estradiol, que tem os mesmos efeitos no esqueleto dos meninos do que no esqueleto das meninas.

A gonadarca também é caracterizada por três fenômenos:

• Telarca : início do desenvolvimento do tecido mamário, que leva ao crescimento das mamas.
• Menarca : primeiro sangramento menstrual (falamos especificamente da menarca no artigo: Menarca – primeira menstruação da vida ).
• Espermarca : aparecimento de espermatozoides no líquido seminal, ou seja, a primeira produção de esperma.

Adrenarca

Um pouco antes da gonadarca, ocorre um outro fenômeno, a adrenarca. A adrenarca se refere ao aumento de produção de androgênios pelas glândulas adrenais (suprarrenais). Os androgênios são um grupo de hormônios do qual a testosterona faz parte.

Nos homens, os androgênios são os hormônios responsáveis pelo desenvolvimento e manutenção dos órgãos sexuais e das características sexuais secundárias. Nas mulheres, os androgênios transformam-se em estradiol, mas também atuam diretamente aumentando a atividade das glândulas sudoríparas e sebáceas e estimulando o crescimento de pelos axilares e pubianos. O resultado é o aparecimento de acne , odor corporal semelhante ao dos adultos e o surgimento de pelos pelo corpo.

A adrenarca está relacionada ao surgimento da pubarca, que é o termo utilizado para o aparecimento de pelos na região do púbis e nas axilas. Esse termo também inclui o surgimento de acne e odor corporal, uma vez que a pubarca está relacionada aos efeitos dos androgênios produzidos pela suprarrenal, que como já referido anteriormente, também provoca esses eventos.

Apesar de serem eventos que ocorrem aproximadamente na mesma época, a gonadarca e a adrenarca são fisiologicamente diferentes e independentes. Isso significa que se houver algum problema no eixo hormonal hipotálamo-hipofisário-gonadal, mas um funcionamento normal das suprarrenais, a menina não apresentará desenvolvimento mamário (que é dependente da gonadarca), mas vai apresentar pelos pubianos e axilares (relacionado a adrenarca).

Determinantes do início da puberdade

De um modo geral, a puberdade inicia-se entre os oito e os treze anos nas meninas e entre os nove e os quatorze anos nos meninos.

No entanto, em populações específicas estes dados podem variar, sendo necessário levar em conta as particularidades dos diferentes povos quando se fala em normalidade.

O maior determinante do início puberal costuma ser a influência genética. Fatores genéticos são responsáveis por 50 a 75% da variação normal da altura da puberdade. Desta forma, a melhor forma de prever o momento da menarca da filha é saber qual foi a idade da menarca da mãe.

Além da parte genética, é importante levar em conta outros fatores, como o estado geral de saúde (quanto mais debilitada for a criança em termos de saúde, mais tardia será a puberdade), o ambiente em que ela está inserida (a existência de estresse familiar ou a presença de um homem adulto não ligado biologicamente à criança podem levar a puberdade precoce) e o peso corporal.

Em meninas, a obesidade está ligada a puberdade precoce, mas essa correlação não está bem definida em meninos, havendo estudos confirmando essa tendência e outros sugerindo exatamente o oposto, que o aumento do IMC estaria ligado à puberdade tardia.

Já a desnutrição, por sua vez, está associada a um atraso no início da puberdade, bem como a um menor estirão do crescimento e à menarca tardia. O mecanismo exato através do qual o peso corporal pode influenciar o início da puberdade ainda não está bem esclarecido.

Puberdade precoce

Utilizando o critério geral, puberdade é considerada precoce quando a telarca (desenvolvimento das mamas) acontece antes dos oito anos de idade nas meninas e o aumento testicular antes dos nove anos de idade nos meninos.

Há controvérsias sobre o estipulação de um limite inferior de idade rígido para determinar o que é desenvolvimento puberal normal. Nem toda puberdade antes dos 8 ou 9 anos é necessariamente sinal de algum problema.

No entanto, recomendamos a avaliação médica em crianças que apresentam desenvolvimento sexual secundário com menos de oito anos em meninas ou menos de nove anos em meninos para descartar a presença de doenças endocrinológicas, cistos, tumores ou exposição a hormônios sintéticos.

Puberdade tardia

A puberdade tardia é diagnosticada quando nas meninas o aumento mamário ainda não ocorreu aos 13 anos e nos meninos o aumento testicular não foi verificado até os 14 anos de idade.

Assim como na puberdade precoce, a puberdade tardia também deve ser avaliada por um médico, pois existem doenças relacionadas a essa condição que precisam ser investigadas e tratadas.

Principais mudanças da puberdade

As mudanças da puberdade podem ser divididas em quatro grandes áreas:

• Maturação sexual.
• Estirão de crescimento.
• Crescimento ósseo.
• Peso e composição corporal.

Maturação sexual – Estagiamento de Tanner

O desenvolvimento normal da puberdade segue um padrão previsível de eventos. Estas mudanças físicas são descritas utilizando escalas de desenvolvimento, como o estagiamento de Tanner .

A classificação de Tanner divide os eventos puberais em cinco etapas, o estágio 1 representa a fase pré-puberdade e a fase 5 representa o desenvolvimento total, adulto.

Em meninas, leva-se em conta o desenvolvimento mamário, avaliando o tamanho, a forma e as características, e nos meninos, o tamanho, o aspecto e as características dos órgãos genitais. Em ambos os sexos são também avaliados os pelos pubianos em relação às suas características, distribuição e quantidade.

Como o estágio 1 corresponde sempre à fase infantil, impúbere, e o estágio 5 à fase pós-puberal, adulta, são os estágios 2, 3 e 4 que caracterizam o período puberal.

Para cada sexo, o estadiamento é realizado em duas etapas: mamas (M) e pelos (P) para as meninas, e genitais (G) e pelos (P) para os meninos, conforme as tabelas abaixo da Sociedade Brasileira de pediatria (as imagens são melhor visualizadas em telas maiores).

Estirão do crescimento

Aproximadamente 20% da altura total do adulto é adquirida durante a puberdade. O estirão de crescimento ocorre pela ação de três principais fatores hormonais: estrogênio, hormônio de crescimento (GH) e fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF1).

O estrogênio atua no processo do crescimento através do aumento da secreção de GH e tem um efeito direto na cartilagem e no osso.

Essa fase em que existe um pico de velocidade de crescimento ocorre em média dois anos antes nas meninas quando comparado aos meninos, aproximadamente 6 meses antes da primeira menstruação, entre os estágios 2 e 3 de Tanner.

O estirão nos meninos costuma ocorrer entre os estágios 3 e 4 de Tanner. Depois do estirão, a velocidade de crescimento cai significativamente até o fim da puberdade, quando se atinge a altura final de adulto e já não há mais desenvolvimento.

Esse processo fisiológico explica, em parte, a diferença de estatura entre mulheres e homens, uma vez que os meninos têm dois anos a mais de crescimento pré-puberal antes de iniciarem o estirão final.

Outro fator que contribui para esta diferença é que os meninos têm um pico de velocidade de crescimento entre 5 a 11 cm por ano, maior que o das meninas, que é entre 6 a 10 cm por ano.

Inicialmente crescem os pés e as mãos, depois as outras partes dos membros e só então o tronco. Independente do sexo, quanto mais cedo a criança entrar na puberdade, menor será sua estatura final.

É possível fazer uma estimativa grosseira da altura de adulto através de uma fórmula utilizando os valores das alturas dos pais, uma vez que a estatura final é determinada primariamente de modo genético.

Cálculo da estatura-alvo:

• Meninas : (altura da mãe em centímetros) + (altura do pai em centímetros – 13) / 2.
• Meninos : (altura da mãe em centímetros) + (altura do pai em centímetros + 13) / 2.

Ao resultado deve-se acrescentar uma margem de erro de ± 5 cm.

Por exemplo: se uma menina tem uma mãe com altura de 165 cm e um pai com altura de 180 cm, a altura-alvo estimada para ela será de 166 cm, com variação possível entre 161-171 cm. Obviamente, isso é só uma estimativa, vários fatores podem aumentar a margem de erro para mais ou para menos.

Crescimento ósseo

A massa óssea vai aumentando progressivamente durante a infância, mas é na adolescência que ela atinge o máximo aumento. Nesta fase, a massa óssea dobra e o crescimento do osso acelera, estando 99% completo quando a idade óssea atinge os 17 anos nos meninos e os 15 anos nas meninas.

Tanto o estradiol quanto os androgênios influenciam a maturação do esqueleto e o ganho de massa óssea, promovendo diretamente a deposição de cálcio e crescimento dos ossos bem como estimulando a produção de vitamina D e aumentando a liberação de hormônio do crescimento.

As necessidades diárias de cálcio ao organismo aumentam na puberdade, sendo maiores que durante a infância ou a idade adulta. A ingestão insuficiente de cálcio nesta fase aumenta o risco de fraturas e de fragilidade óssea.

Composição corporal e peso

Os meninos têm uma redução da gordura corporal e aumento da massa magra, enquanto as meninas apresentam aumento na proporção de gordura.

Essa discrepância é explicada pelas ações dos hormônios sexuais em cada sexo. Enquanto o estrogênio aumenta a produção de células de gordura, a testosterona não só faz o oposto, como também promove o desenvolvimento muscular.

Ambos os sexos apresentam aumento do índice de massa corporal ao fim da puberdade, mas nas meninas esse aumento dá-se predominantemente pelo acúmulo de gordura enquanto nos meninos é pelo aumento da massa magra.

Resumo da puberdade feminina

A puberdade normalmente se inicia nas meninas entre os 8 e os 13 anos, sendo habitualmente a telarca (desenvolvimento do tecido mamário) o primeiro sinal físico verificado, por volta dos 10 anos de idade.

A telarca é diagnosticada através da palpação da mama, quando há evidência do broto mamário por baixo da aréola. O desenvolvimento mamário pode ser assimétrico e estar associado à aumento da sensibilidade nas mamas.

A seguir à telarca verifica-se a pubarca (crescimento de pelo pubianos), apesar de 15% das meninas apresentarem a pubarca como primeiro sinal da puberdade, antes da telarca.

O estirão do crescimento começa no estágio 2 de Tanner (M2 e P2).

A menarca (primeira menstruação) surge habitualmente de 2 a 2,5 anos após o início da puberdade, aos 12 anos de idade, em média.

Nos primeiros dois anos, os ciclos menstruais são irregulares e muitas vezes sem presença da ovulação. Cerca de 6 meses a 1 ano antes da menarca surgir, o estímulo estrogênico leva ao aparecimento de um corrimento vaginal esbranquiçado, fino e sem odor, chamado de leucorreia fisiológica (leia: Tipos de corrimento vaginal ).

Parece haver uma correlação entre a manifestação inicial da puberdade e a morfologia e composição corporal do adulto. Meninas que têm o desenvolvimento mamário como primeira característica sexual secundária têm maior índice de massa corporal durante a puberdade e na fase adulta, além de apresentarem a menarca mais cedo. Já as meninas que apresentam primeiro pelos pubianos tendem a ser mais magras e menstruam mais tarde.

Resumo da puberdade masculina

Nos meninos, a puberdade começa entre os 9 e os 14 anos, sendo identificada inicialmente pelo aumento do volume testicular. Esse aumento de volume caracteriza-se por um comprimento testicular que é igual ou ultrapassa os 2,5 cm.

Cerca de 6 meses depois, verifica-se crescimento do pênis e desenvolvimento de pelos pubianos. Na mesma altura, surgem pelos axilares, acne e odor corporal.

A adrenarca pode acontecer até dois anos antes da gonadarca nos meninos. Ou seja, o aumento do volume testicular, o aparecimento de pelos e o aumento do odor ocorrem bem antes da espermarca.

Os meninos costumam chegar ao estágio 3 de Tanner para pelos pubianos (P3) entre um ano e um ano e meio após o início da puberdade.

O estirão do crescimento e a espermarca ocorrem tipicamente entre os estágios 3 e 4 de Tanner (G3/P3 e G4/P4), cerca de 3 a 4 anos após o início da puberdade.

Outros sinais de masculinização, como pelos faciais e engrossamento da voz, costumam acontecer somente no estágio genital 4 (G4).

No início da puberdade, pode haver assimetria no tamanho dos testículos e ginecomastia.

A ginecomastia é o desenvolvimento de tecido mamário em homens. Na puberdade, está presente em cerca de 1/3 a metade dos meninos entre os estágios 3 e 4 de pelos pubianos (P3 ou P4). O motivo mais comum nestas situações é haver um desbalanço hormonal entre os níveis de estradiol e androgênios, ou então um aumento da sensibilidade do tecido mamário ao estradiol.

Normalmente a ginecomastia é autolimitada, permanece em média por 6 a 18 meses e desaparece totalmente ao fim de dois anos. Falamos especificamente da ginecomastia no artigo: Ginecomastia (crescimento da mama em homens) .

Perguntas e respostas

Referências

• Crescimento – Sociedade Brasileira de Pediatria.
• Normal puberty – UpToDate.
• O desenvolvimento do adolescente – Departamento Científico de Adolescência Diretoria SOPERJ.
• Disorders of Puberty: An Approach to Diagnosis and Management – American Family Physician.
• Normal Pubertal Development: Part II: Clinical Aspects of Puberty – Pediatrics in Review.
• Pubertal Development – Pediatrics in Review.
• Puberty and bone development – Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism.
• Avaliação clínica da maturação sexual na adolescência – Sociedade Brasileira de Pediatria.