Introdução

A icterícia neonatal ou icterícia do recém-nascido é um quadro que provoca coloração amarelada na pele e nos olhos de um bebê recém-nascido.

A Icterícia infantil ocorre porque o sangue do bebé contém excesso de bilirrubina (hiperbilirrubinemia), um pigmento de cor amarela derivado dos glóbulos vermelhos do sangue.

Na maioria dos bebês, a hiperbilirrubinemia é um fenômeno normal e transitório. No entanto, em alguns casos, os níveis sanguíneos de bilirrubina podem elevar-se excessivamente, alcançando níveis que são tóxicos para o sistema nervoso central.

Neste artigo vamos explicar quais são as causas, as complicações e o tratamento da hiperbilirrubinemia nos recém-nascidos.

O que é a bilirrubina?

Para entender a icterícia do recém-nascido é preciso antes compreender o papel da bilirrubina.

Nossas hemácias (glóbulos vermelhos) têm uma vida média de 120 dias. Todos os dias, milhões de hemácias novas são produzidas na medula óssea e milhões de hemácias velhas são destruídas no baço. Um dos produtos liberados neste processo de destruição é a bilirrubina, um pigmento amarelo-esverdeado.

A bilirrubina gerada pela destruição das hemácias velhas no baço é chamada bilirrubina indireta. A bilirrubina indireta é captada pelo fígado e processada, transformando-se me bilirrubina direta. A grande diferença entre a bilirrubina indireta e a bilirrubina direta é a capacidade de diluição na água, que é baixa na primeira e elevada na segunda.

A bilirrubina direta é eliminada do fígado através das vias biliares, indo em direção ao trato gastrointestinal, onde é excretada nas fezes. A bilirrubina direta ao chegar aos intestinos sofre metabolização e torna-se um pigmento de coloração marrom, que é responsável pela cor característica das nossas fezes.

Uma pequena parte da bilirrubina direta produzida no fígado acaba extravasando para a corrente sanguínea. Essa pequena quantidade bilirrubina direta é filtrada pelos rins e eliminada na urina. Parte da coloração amarelada da urina se dá pela presença desse pigmento.

Portanto, há sempre pequenas quantidades de bilirrubina direta e indireta no nosso sangue. Os valores normais são os seguintes:

• Bilirrubina indireta : 0,1 e 0,7 mg/dL
• Bilirrubina direta : 0,1 a 0,4 mg/dL
• Bilirrubina total (direta + indireta) : 0,2 a 1,1 mg/dL.

Quando os níveis de bilirrubina no sangue tornam-se elevados, esse pigmento tende a se depositar na pele, provocando um quadro chamado de icterícia, que é basicamente uma pele amarelada.

Para saber mais sobre a icterícia, leia: ICTERÍCIA – Causas, Sintomas e Tratamento .

Por que bebês tem icterícia?

A icterícia do neonato é um fenômeno comum e transitório, principalmente nos bebês que nascem antes da 38ª semana de gravidez. Cerca de 50% dos bebês a termo e 80% dos bebês prematuros desenvolvem icterícia.

A icterícia neonatal ocorre habitualmente por elevação da bilirrubina indireta, devido aos seguintes motivos:

1) As hemácias dos recém-nascidos apresentam uma vida média mais curta que as dos adultos. Enquanto uma hemácia adulta vive, em média, 120 dias, as hemácias dos bebês duram cerca de 80 dias apenas.

2) Os bebês têm proporcionalmente mais hemácias no sangue que os adultos. Enquanto 40% do sangue do adulto é composto por glóbulos vermelhos, nos recém-nascidos essa taxa chega a ser de 60%.

3) O fígado do recém-nascido é imaturo e sua capacidade de conjugação e excreção de bilirrubina é limitada.

Portanto, a produção de bilirrubina nos bebês é bem maior que nos adultos e sua capacidade de metabolização e eliminação é bem menor. O resultado disso é uma hiperbilirrubinemia indireta (acúmulo de bilirrubina indireta no sangue) com consequente deposição de pigmentos amarelados na pele.

Sintomas

Nem todos os bebês desenvolvem hiperbilirrubinemia suficiente para que a pele fique claramente amarelada.

Se houver dúvida, uma manobra simples que pode ser é utilizar o dedo indicador para pressionar a testa ou o nariz do bebê, de forma a retirar o sangue dessa região. Nos bebês não ictéricos, a região pressionada torna-se temporariamente branca, enquanto nos bebês com hiperbilirrubinemia a pele fica amarelada. Esse teste deve ser feito em local bem iluminado, de preferência sob a luz do dia.

Outro local fácil de notar a icterícia é na esclera do olhos (parte branca), que torna-se nitidamente amarelada.

De forma geral, os olhos ficam amarelados quando os níveis séricos de bilirrubina estão entre 2 a 3 mg/dl. A face torna-se amarela com valores entre 4 e 5 mg/dl, o tronco por volta de 10 mg/dl e corpo inteiro com mais de 15 mg/dl.

Quando a icterícia neonatal preocupa?

A icterícia dita fisiológica, que é aquela que é considerada normal e esperada, inicia-se ao redor do 3º dia de vida e desaparece em até 2 semanas. Nos bebês prematuros, ela pode demorar um pouco mais.

Em alguns recém-nascidos, os níveis de bilirrubina podem chegar até 15 mg/dl.

No entanto, nem todo quadro de icterícia neonatal é considerado normal. Muitas vezes, a hiperbilirrubinemia pode não ter origem no processo normal de metabolização da bilirrubina nos recém-nascidos, mas sim em alguma doença.

A icterícia neonatal deve ser melhor investigada quando ela tiver as seguintes características:

• Inicia-se nas primeiras 24 horas de vida do bebê.
• Apresenta concentrações sanguíneas acima de 20 mg/dl.
• Demora mais de 2 semanas para desaparecer (exceto em prematuros).
• Quando a bilirrubina direta também está muito elevada.

A icterícia que apresenta uma ou mais das características acima pode estar sendo provocada por problemas do fígado, das vias biliares ou por hemólise (destruição anormal das hemácias).

Icterícia do leite materno

Não sabemos bem o motivo, mas alguns neonatos apresentam icterícia relacionada com a amamentação. A causa parece estar nas características químicas do leite de determinadas mães.

A icterícia do leite materno pode ser a causa para uma ictericia neonatal prolongada, uma vez que a mesma pode durar por até 3 meses.

Se o recém-nascido estiver se alimentando bem e mantendo o seu desenvolvimento normal, não há motivos para se interromper o aleitamento. A icterícia do leite materno é benigna e não provoca maiores problemas.

Icterícia da amamentação insuficiente

Essa forma de icterícia neonatal costuma surgir quando o bebê não está sendo amamentado de forma correta ou em quantidades adequadas e acaba recebendo um aporte de calorias abaixo das suas necessidades.

Ao contrário da hiperbilirrubinemia do leito materno, que ocorre sem que haja alterações no desenvolvimento ou no comportamento do bebê, a icterícia da amamentação deficiente costuma vir acompanhada de um bebê irritado ou prostrado, que não ganha peso, urina e evacua pouco.

Kernicterus

Em níveis muito elevados, a bilirrubina é tóxica para o cérebro. Os primeiros sinais clínicos de intoxicação pela bilirrubina incluem sonolência, diminuição do tônus muscular e recusa alimentar. Com o tempo, o bebê passa a ter espasmos, choro inconsolável, vômitos e fica febril.

Se o excesso de bilirrubina não for corrigido, o neonato pode evoluir para lesão permanente do cérebro, que é chamada de Kernicterus. Essa complicação ocorre, em geral, quando há níveis de bilirrubina acima dos 25 mg/dl.

As principais complicações do Kernicterus podem só se tornar nítidas após o primeiro ano de vida e incluem:

• Dificuldade em sentar, engatinhar e, posteriormente, andar.
• Tremores e movimentos involuntários.
• Alterações na audição e visão.
• Retardo do desenvolvimento neurológico.
• Alterações na arcada dentária.

Tratamento

Como a imensa maioria dos recém-nascidos melhora espontaneamente da icterícia, o tratamento só é indicado nos casos mais graves. Em geral, indica-se tratamento quando a bilirrubina ultrapassa o valor de 18 mg/dL a partir do 3º dia ou quando ela encontra-se acima de 12 mg/dl já nas primeiras 24 horas.

A fototerapia é o tratamento mais utilizado para baixar os níveis de bilirrubina. O recém-nascido é colocado sob uma luz azul fluorescente (ver foto no início do artigo) que age quebrando a molécula de bilirrubina depositada na pele em pedaços, facilitando a sua excreção na urina e nas fezes.

A fototerapia é um procedimento muito seguro e usado há mais de 30 anos. Em geral, é o único tratamento necessário para baixar os níveis sanguíneos de bilirrubina.

Referências

• Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants – Canadian Paediatric Society.
• Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.
• Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation – American Academy of Pediatrics.
• Pathogenesis and etiology of unconjugated hyperbilirubinemia in the newborn – UpToDate.
• Treatment of unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm infants – UpToDate.