O que é rabdomiólise?

A rabdomiólise é uma síndrome potencialmente fatal caracterizada pela extensa destruição de fibras musculares.

A lesão de um grande número de células do tecido muscular resulta na liberação de conteúdo intracelular para a circulação sanguínea, tais como mioglobina, creatinofosfoquinase, transaminase glutâmico-oxalacética, lactato desidrogenase, aldolase, purinas e eletrólitos, como o potássio e fósforo.

Apesar de pouco conhecida, a rabdomiólise é uma complicação comum nos serviços de emergência. Só nos EUA são registrados anualmente 26 mil casos.

A severidade da rabdomiólise varia desde casos assintomáticos, detectáveis apenas através dos exames de sangue, até situações graves e com risco de morte, devido à insuficiência renal aguda ou arritmias cardíacas provocada pelos níveis elevados de potássio no sangue (hipercalemia).

Causas

Qualquer situação que provoque extensa lesão muscular pode resultar em rabdomiólise.

Entre as causas mais relvantes, podemos citar:

• Traumas envolvendo múltiplas regiões musculares (como atropelamentos ou acidentes automobilísticos).
• Lesões por esmagamento.
• Choque elétrico.
• Cirurgia ortopédica.
• Imobilização prolongada (como em casos de coma ou desmaios).
• Extremo esforço físico.
• Exposição excessiva ao calor.
• Traço falciforme .
• Crise convulsiva .
• Miopatia metabólica, mitocondrial ou inflamatória.
• Hipertermia maligna.
• Síndrome maligna neuroléptica.
• Alcoolismo .
• Drogas e fármacos (ciclosporina, eritromicina, colchicina, cocaína, anfetaminas, ecstasy e LSD).
• Venenos de animais peçonhentos.
• Infecções (incluindo o HIV).
• Anormalidades eletrolíticas.
• Diabetes mellitus descompensado.
• Hipotireoidismo grave.

Creatinofosfoquinase

Clinicamente, a rabdomiólise costuma se apresentar com a combinação de dor e/ou fraqueza muscular associada à elevação dos níveis sanguíneos da enzima creatinofosfoquinase (CK ou CPK).

A CPK é uma enzima presente em vários tecidos, como coração, cérebro e músculos esqueléticos. Eventos que provocam súbita e extensa destruição do tecido muscular promovem grande liberação de CPK para a corrente sanguínea, motivo pelo qual a quantificação dessa enzima no sangue é frequentemente usada para o diagnóstico da rabdomiólise.

A CPK sanguínea também pode se encontrar elevada em outras doenças musculares, como a miosite (inflamação dos músculos) e as miopatias (polimiosite, dermatomiosite, distrofia muscular, etc.).

Existem três subtipos de CPK (isoenzimas):

• CK-MM , presente principalmente nos músculos esqueléticos (músculos de contração voluntária);
• CK-MB , presente no músculos cardíaco (e em pequena quantidade nos músculos esqueléticos);
• CK-BB , presente no cérebro e músculos lisos do útero e vasos sanguíneos.

Em pacientes saudáveis, o valor normal da CPK costuma estar abaixo de 200 U/L. Nos casos de doença branda dos músculos, como na lesão muscular pelas estatinas (medicamentos para baixar o colesterol), o valor costuma ficar 2 a 3 vezes acima do normal.

Na rabdomiólise, porém, a lesão muscular é muito mais grave, e o valor da CPK pode aumentar mais de 100 vezes, ultrapassando facilmente as 20.000 U/L.

O nível de CPK sérica começa a subir dentro de 2 a 12 horas após o início da lesão muscular e atinge o pico em 24 a 72 horas. Se o estímulo para a lesão dos músculos for suspenso, os valores da CPK começam a cair após 3 a 5 dias, a uma taxa relativamente constante de cerca de 40 a 50% do valor do dia anterior.

Sintomas

A tríade clínica característica da rabdomiólise é a dor muscular, fraqueza e a urina escurecida (pela presença de mioglobina). No entanto, mais da metade dos pacientes não apresentam os três sinais ao mesmo tempo.

A dor muscular nos quadros de rabdomiólise é tipicamente mais intensa nos grupos musculares mais próximos do tronco, como coxas, ombros e região lombar. As panturrilhas também são frequentemente acometidas. Além da dor e da fraqueza, outros sintomas musculares incluem rigidez e cãibras .

Nos casos mais brandos, o paciente queixa-se apenas de discreta dor ou fraqueza muscular, sintomas que podem ser facilmente negligenciados. Nos idosos e nos pacientes em uso de fármacos que podem provocar lesão muscular, como as estatinas, a queixa de dor muscular persistente deve ser sempre valorizada. Se o médico não solicitar a dosagem da CPK no sangue, o diagnóstico da rabdomiólise acaba sendo perdido.

Nos casos mais graves, os pacientes podem apresentar mal-estar, febre, taquicardia, náusea e vômito, redução do volume da urina e alteração do nível de consciência.

Nas análises de sangue, além dos níveis elevados de CPK, também são comuns o aumento do potássio e do fósforo e a redução do cálcio.

Lesão renal na rabdomiólise

Uma das complicações mais sérias da rabdomiólise é a lesão renal aguda, que pode ser grave a ponto do paciente precisar de hemodiálise.

A insuficiência renal é provocada pela grande liberação de mioglobina na corrente sanguínea em decorrência da destruição das células musculares. Nos rins, a mioglobina é degradada, liberando um pigmento que provoca lesão renal por três mecanismos:

• Obstrução dos túbulos renais.
• Lesão direta das células tubulares.
• Vasoconstrição, o que resulta e menor aporte de sangue para certas regiões do rins, como a medula renal.

Pacientes idosos, desidratados, com níveis de CPK acima de 40.000 U/L ou com doença renal prévia são aqueles com maior risco de desenvolverem lesão renal grave na rabdomiólise.

Tratamento

O diagnóstico e o início precoce do tratamento são essenciais. A identificação da causa também é importante, pois o sucesso do tratamento depende da interrupção do agente nocivo aos músculos.

O paciente com rabdomiólise deve ser internado e soro fisiológico por via intravenosa deve ser administrado abundantemente, como forma de prevenir a lesão renal pela mioglobina. Até 1 litro por hora de soro pode ser administrado nesses casos.

A infusão de bicarbonato de sódio por via intravenosa também costuma ser feita, pois a alcalinização da urina reduz a toxicidade do pigmento heme nos rins.

Nos casos mais severos, ou quando o diagnóstico não é feito precocemente, a lesão renal pode ser grave o suficiente para fazer com que o paciente deixe de urinar completamente. Nesses casos, a hemodiálise é necessária .

Felizmente, com o tratamento apropriado, a maioria dos pacientes consegue se recuperar completamente, inclusive aqueles que precisaram ser submetidos à hemodiálise.

Referências

• Creatine Kinase (CK) – Lab tests online AACC.
• Clinical manifestations and diagnosis of rhabdomyolysis – UpToDate.
• Causes of rhabdomyolysis – Uptodate.
• Rhabdomyolysis – American family physician.
• Rhabdomyolysis – Medscape.
• Rhabdomyolysis: a review of the literature – The Netherlands Journal of Medicine.
• Rhabdomyolysis and acute kidney injury – New England Journal of Medicine.