Introdução

Ao contrário do que muita gente imagina, enxaqueca não é um termo usado para descrever qualquer dor de cabeça muito forte. Nem todas as dores de cabeça intensas são enxaquecas, e a enxaqueca não é a única condição que pode causar dores de cabeça severas e debilitantes.

A enxaqueca, também chamada de migrânea, é um tipo específico de dor de cabeça, que apresenta causas, sintomas e formas de tratamento bem específicas.

A migrânea costuma provocar uma dor de cabeça de moderada a forte intensidade, do tipo latejante ou pulsátil, e acomete tipicamente apenas um dos lados da cabeça. Enjoos, vômitos e intolerância à luz e ao som também são bastante comuns.

O que é cefaleia?

Dor de cabeça ou cefaleia são termos genéricos utilizados para descrever qualquer dor que surja na região da cabeça. Assim como existem várias causas para dor na barriga ou dor no peito , existem também diversas causas para cefaleia.

Na verdade, existem cerca de 200 tipos diferentes de cefaleia, que podem ser dividas em dois grupos: cefaleias primárias, que são aquelas que surgem sem que haja alguma doença oculta por trás, e cefaleias secundárias, que são as dores de cabeça provocadas por alguma outra doença, tais como aneurismas cerebrais , tumores intracranianos , infecções do sistema nervoso, AVC , traumatismo craniano, etc.

Em 90% dos casos, a dor de cabeça que surge de forma recorrente tem origem primária e é provocada por uma das seguintes três condições:

• Migrânea (enxaqueca).
• Cefaleia tensional.
• Cefaleia em salvas.

No artigo Principais Causas de Dor de Cabeça , nós explicamos quais são as características das causas mais comuns de cefaleia.

O que é enxaqueca?

O termo migrânea é derivado da palavra grega hemikrania , que significa, literalmente, metade do crânio, localização típica da dor da enxaqueca. Em alguns dicionários é possível encontrar o termo “hemicrania” como sinônimo de enxaqueca.

A migrânea é um transtorno neurológico específico. Em todo o mundo, cerca de 1 bilhão de pessoas sofrem de enxaqueca, o que equivale a cerca de 15% de toda a população mundial. Aproximadamente 18% da população feminina e 6% da masculina sofre de migrânea. Três em cada quatro pacientes com crises recorrentes de enxaqueca são mulheres. Nas crianças, porém, os casos de migrânea são mais comuns nos meninos. Somente na adolescência é que as mulheres passam a ser o grupo mais acometido.

Os episódios de migrânea geralmente começam entre os 15 e os 24 anos de idade e tornam-se mais frequentes entre os 35 e os 45 anos. Durante a perimenopausa, o quadro costuma piorar, mas ele tende a desaparecer em cerca de 2/3 das mulheres após a menopausa .

Causas

A outrora popular teoria vascular da enxaqueca, que sugeria que a migrânea era causada pela dilatação e constrição dos vasos sanguíneos cerebrais, já não é mais considerada correta. O mecanismo fisiopatológico mais aceito atualmente envolve interações complexas entre o córtex cerebral, o sistema trigeminovascular e neurotransmissores.

A redução da liberação de neurotransmissores por parte dos neurônios, como a serotonina, que ajuda a regular a sensação de dor no sistema nervoso central, parecem estimular o nervo trigêmeo a liberar substâncias chamadas neuropeptídeos, que ao entrarem em contato com regiões da meninge, desencadeia um processo inflamatório que resulta na cefaleia típica da migrânea.

A enxaqueca é uma desordem do cérebro com forte componente genético, sendo herdada de um dos pais em até 70% dos casos. O risco em filhos de pacientes com enxaqueca é cerca de três vezes maior do que o de filhos de pais sem enxaqueca.

Fatores desencadeantes

Pacientes que têm enxaqueca parecem ter neurônios mais sensíveis, que se tornam cada vez mais responsivos à estimulação nociceptiva (estímulos agressivos) e não nociceptiva (estímulos não agressivos). Como resultado, uma grande variedade de situações podem agir como gatilhos para o surgimento de uma crise de migrânea.

Em um estudo retrospectivo de 2007, realizado com 1.750 pacientes no Centro de Cefaleias de Atlanta, EUA, aproximadamente 75% relataram ter pelo menos um conhecido gatilho para as crises agudas de enxaqueca. Os mais comum em ordem decrescente de frequência eram:

• Estresse emocional (80%)
• Variações hormonais nas mulheres, como aquelas que acontecem durante o ciclo menstrual ou gravidez (65%).
• Jejum (57%).
• Variações climáticas (53%).
• Dormir demais ou dormir de menos (50%).
• Exposição a odores fortes, tais como perfumes, gasolina ou produtos de limpeza dores (44%).
• Quadros de dor no pescoço (38%).
• Exposição à luz forte (38%).
• Consumo de álcool, principalmente vinho tinto (38%).
• Tabagismo (36%).
• Alterações recentes no padrão habitual do sono (32%).
• Exposição ao calor (30%).
• Alimentos específicos (27%).
• Exercício físico (22%).
• Atividade sexual (5%).

Além dos fatores listados no estudo, ainda há outras situações frequentemente associadas ao surgimento das crises de enxaqueca:

• Medicamentos (por exemplo: nitroglicerina, reserpina, hidralazina, ranitidina e contraceptivos orais).
• Trauma na cabeça.
• Náuseas.
• Estímulos frios, como água gelada ou sorvete.
• Sedentarismo.
• Locais barulhentos.

Alimentos que podem desencadear crises de enxaqueca

Certos alimentos e aditivos também podem ser potenciais  gatilhos da enxaqueca. Os mais descritos são:

• Cafeína.
• Aspartame.
• Sacarina.
• Glutamato monossódico (Ajinomoto).
• Frutas cítricas.
• Alimentos que contenham tiramina, como alguns tipos de queijos envelhecidos e bebidas alcoólicas fermentadas.
• Carnes que contenham nitritos, como linguiça, salame, salsicha, presunto e bacon.

É importante destacar, porém, que os grandes estudos epidemiológicos nunca conseguiram comprovar de forma inequívoca a relação entre dietas específicas e a enxaqueca, tanto de forma positiva quanto negativa. No entanto, os pacientes que identificam determinados alimentos como gatilhos para suas crises devem ser orientados a evitá-los.

Sintomas

O sintoma clássico da enxaqueca é a dor de cabeça, mas ele não é o único. A migrânea é uma síndrome complexa que apresenta uma grande quantidade de sinais e sintomas.

Um típico ataque de enxaqueca costuma apresentar quatro fases: pródromo, aura, cefaleia e o pósdromo.

Fase 1 – Pródromo

O pródromo ocorre em 60 a 80% dos pacientes e consiste em sintomas que aparecem 24 a 48 horas antes do início da dor de cabeça. Os sintomas prodrômicos mais frequentemente relatados são:

• Bocejos constantes.
• Prisão de ventre.
• Sede frequente.
• Dificuldade de se concentrar.
• Irritabilidade.
• Depressão.
• Rigidez do pescoço.
• Desejos alimentares.
• Perda do apetite.
• Euforia.
• Aumento da sensibilidade à luz, som ou odores.

Embora os sintomas prodrômicos variem muito de um paciente para o outro, eles tendem a ser sempre os mesmos para um determinado indivíduo.

Fase 2 – Aura

Cerca de 25 a 40% dos pacientes com migrânea apresentam um conjunto de sintomas neurológicos, chamados de aura, que costumam preceder ou acompanhar o início da dor de cabeça. A aura habitualmente dura de 5 a 20 minutos, mas há casos nos quais os sintomas desenvolvem-se de forma gradual ao longo de até uma hora.

A aura pode ser visual, sensitiva ou motora, e apresenta uma mistura de características positivas e negativas, que revertem completamente após intervalo máximo 60 minutos. Exemplos de sintomas positivos são pontos brilhantes na vista, zumbidos, dor, formigamento ou movimentos involuntários. Já os sintomas negativos da aura são aqueles que indicam perda parcial ou completa de algum função, tais como perda da visão ou da audição, diminuição da sensibilidade na pele ou perda de força muscular em algum membro.

Um mesmo paciente pode ter algumas crise de enxaqueca com aura e outras sem. Porém, o mais comum é que o paciente tenha um comportamento mais ou menos estável, ou seja, se ele costuma ter auras, elas vão aparecer em praticamente todas as crises.

Aura visual

A aura visual é forma mais comum. Classicamente, essa forma de aura começa com áreas pontuais de perda da visão, chamados de escotomas, geralmente nos campos visuais periféricos. Os escotomas podem ter um aspecto brilhante, preto, branco, desfocado ou colorido. Com o passar dos minutos, o distúrbio visual tende a se expandir em direção ao centro da visão, podendo envolver até toda uma metade do campo visual. É muito comum que esses escotomas tenham um aspecto de formas geométricas ou linhas em ziguezague em forma da letra C. À medida que a aura se desenvolve, ela costuma assumir uma qualidade cintilante, frequentemente chamada de escotoma cintilante.

Outras formas possíveis de aura visual incluem:

• Escotomas centrais.
• Visão em túnel.
• Cegueira completa.
• Flashes luminosos.

A aura visual, positiva ou negativa, reverte completamente após alguns minutos e tende a ir melhorando na direção oposta a qual surgiu, ou seja, do centro para a periferia.

Aura sensitiva

A aura sensitiva é a segunda forma mais comum, ocorrendo na maioria dos casos junto com a aura visual.

A aura sensitiva habitualmente começa como um formigamento em um dos membros ou em um lado do rosto. Ao longo de vários minutos, ela vai lentamente migrando para o outro lado da face ou para outros pontos do membro. À medida que a sensação de formigamento migra, ela vai deixando uma sensação de dormência ou falta de sensibilidade nas regiões onde anteriormente estava. A aura sensorial também pode acometer a parte de dentro da boca, afetando a sensibilidade nos lábios, mucosa interna e língua.

A perda de sensibilidade que a aura sensitiva provoca pode ser facilmente confundida com um AVC. Porém, as características do AVC costumam ser diferentes: não há sintomas positivos (formigamentos) que antecedem os negativos (perda de sensibilidade) e a instalação do quadro é bem mais rápida, quase que de forma súbita.

Aura da linguagem

Ao contrários das auras visuais e sensoriais, a aura de linguagem não é muito frequente e surge em menos de 20% dos pacientes. Ela se caracteriza por alterações transitórias na fala, que podem ser desde a produção involuntária de sílabas e dificuldade para falar determinadas palavras até a total incapacidade de formular frases.

Aura motora

A aura motora é forma menos comum e caracteriza-se por sensação de perda de força em um lado do rosto ou do corpo. Nessa forma de aura é frequente o paciente relatar sensação de peso em um ou mais membros. A associação com aura sensitiva é bastante comum.

Aura sem enxaqueca

Alguns pacientes podem ter episódios eventuais de aura sem desenvolver cafeleia posteriormente. Esses episódios são mais comuns em pacientes com mais de 40 anos e com história de crises de enxaqueca. O sintoma mais comum são os escotomas cintilantes.

Fase 3 – Dor dor cabeça

Na fase 3 surge o sintoma mais conhecido da enxaqueca, que é uma dor de cabeça do tipo pulsátil ou latejante, que varia de média a grande intensidade e costuma surgir logo após ou junto com a aura (nos pacientes que têm aura).

A cefaleia é inicialmente unilateral e tipicamente localizada nas regiões ocular e frontotemporal (região frontal e lateral do crânio). A dor geralmente vai se agravando ao longo de um período de 1 a 2 horas e pode se tornar difusa por toda a cabeça.

Uma crise de migrânea dura tipicamente entre 4-72 horas. Entre as mulheres, mais de dois terços referem ataques que duram mais de 24 horas.

Além da dor de cabeça, outros sintomas comuns da fase 3 da enxaqueca são:

• Intolerância à luz (fotofobia).
• Intolerância ao barulho (fonofobia).
• Aversão a cheiros fortes (osmofobia).
• Náuseas e vômitos.
• Diarreia.
• Sensação de dor provocada por estímulos não é dolorosos, como um simples toque na cabeça (alodinia cutânea).
• Tontura.
• Lacrimejamento.
• Visão turva.
• Olhos vermelhos.
• Nariz entupido.
• Letargia.
• Hipotensão ou hipertensão.

Como a dor costuma ser agravada por movimentos, barulho, claridade ou interação com outras pessoas, muitos pacientes preferem ficar quietos e isolados em um quarto escuro e silencioso. Dormir frequentemente ajuda acabar com a crise, mas nem sempre é fácil pegar no sono.

Fase 4 – Pósdromo

Assim que a dor de cabeça desaparece, o paciente entra na fase 4 da migrânea. Nessa fase, o paciente costuma sentir-se exausto, sem apetite e facilmente irritado. Contudo, há casos em que a fase 4 apresenta sintomas totalmente opostos. O alívio pelo fim da dor de cabeça pode trazer uma sensação de euforia e grande desejo de comer.

Subtipos de migrânea

Existem alguns quadros de migrânea que se apresentam de forma um pouco diferente do habitual, motivo pelo qual eles costumam ser classificados como subtipos de enxaqueca. Vamos falar resumidamente sobre alguns deles.

Enxaqueca basilar ou com aura do tronco cerebral

A enxaqueca com aura do tronco cerebral, anteriormente chamada enxaqueca do tipo basilar, é um subtipo raro que corre mais frequentemente em mulheres com idades entre 7 a 20 anos. As auras nessa forma de enxaqueca costumam provocar ao menos dois dos seguintes sintomas típicos do acometimento do tronco cerebral: vertigem, alterações na fala, zumbido, visão dupla, dificuldade na marcha, surdez ou diminuição do nível de consciência.

Enxaqueca hemiplégica

A enxaqueca hemiplégica é outro subtipo raro de migrânea. Nesses casos, o paciente apresenta durante a fase de aura uma intensa fraqueza muscular unilateral, podendo ficar com paralisia total do braço e da perna em um lado do corpo, quadro que é chamado de hemiplegia. Os outros sintomas comuns da aura descritos anteriormente também podem surgir durante os episódios de perda de força muscular.

Dizemos que o paciente tem enxaqueca hemiplégica familiar quando mais de um membro da família apresenta essa variante. Por outro lado, quando só há um caso conhecido na família, o quadro é chamado de enxaqueca hemiplégica esporádica.

Enxaqueca retinal ou ocular

Outra forma de migrânea é a enxaqueca retinal, também chamada de enxaqueca ocular. Nesse subtipo, o paciente apresenta envolvimento da retina e do nervo ótico na fase da aura, que manifesta-se como distúrbios visuais (escotomas ou cegueira), papiledema (edema do nervo ótico) e hemorragia retiniana que afetam apenas um dos olhos.

Enxaqueca crônica

Dizemos que o paciente tem enxaqueca crônica quando nos últimos 3 meses ele apresentou quadros repetidos de migrânea, com episódios de dor de cabeça típica por mais de 15 dias (não consecutivos) ao longo de um mês.

Status enxaquecoso

Também chamado de estado de mal enxaquecoso ou status migranosus, essa é uma forma de migrânea bastante debilitante, cuja a dor de cabeça dura mais de 72 horas.

Aura persistente

São quadros de migrânea cujos sintomas da aura persistem por uma semana ou mais, podendo durar até vários meses. Nesses casos, é importante descartar quadros de AVC através de exames de imagem.

Síndrome dos vômitos cíclicos

São episódios de aura caracterizados por náuseas e vômitos de grande intensidade, que podem ou não estar associados à dor de cabeça. Essa síndrome é mais comum em crianças, e o paciente pode passar horas ou dias vomitando em uma frequência de pelo menos 4 episódios por hora. No intervalo entre as crises, porém, o paciente fica completamente assintomático.

Explicamos a síndrome dos vômitos cíclicos com mais detalhes no seguinte artigo: SÍNDROME DOS VÔMITOS CÍCLICOS .

Enxaqueca menstrual

A enxaqueca menstrual é definida como um quadro de migrânea que tem estreita relação temporal com a menstruação, surgindo geralmente dentro do intervalo de dois dias antes até três dias depois do início do sangramento menstrual. As crises de enxaqueca também podem surgir em outros períodos do mês, mas um dos episódios sempre surge no início da menstruação.

Diagnóstico

A Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3) especifica os seguintes critérios diagnósticos para enxaqueca:

Critérios para enxaqueca sem aura

A) Pelo menos cinco ataques de cefaleia com as características descritas nos critérios B, C e D.

B) Cefaleia com duração de 4 a 72 horas.

C) Dor de cabeça com pelo menos duas das seguintes características:

• Unilateral.
• De qualidade pulsátil.
• Dor moderada ou grave.
• Agravada por atividades físicas rotineiras, tais como caminhar ou subir escadas.

D) Durante a dor de cabeça, o paciente apresenta pelo menos um dos seguintes sintomas:

• Náusea e/ou vômitos.
• Fotofobia e fonofobia.

E) Nenhuma outra forma de cefaleia explica os sintomas melhor que a migrânea.

Critérios para enxaqueca com aura

A) Pelo menos dois ataques de cefaleia com as características descritas nos critérios B e C.

B) Um ou mais dos seguintes sintomas de aura com reversão total:

• Visual.
• Sensitiva.
• Linguagem.
• Motor.
• Tronco cerebral.
• Retinal.

C) Pelo menos duas das quatro características a seguir:

• Um sintoma de aura que se desenvolve gradualmente por 5 minutos ou mais, seguido por pelo menos mais dois outros sintomas.
• Cada sintoma individual de aura dura de 5 a 60 minutos.
• Pelo menos um sintoma de aura ocorre de forma unilateral.
• Dor de cabeça surge dentro de 60 minutos após o início da aura.

D) Nenhuma outra forma de cefaleia explica os sintomas melhor que a migrânea.

Exames de imagem para o diagnóstico da migrânea

Exames de imagem, tais como a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada do crânio, não são necessários para o diagnóstico da enxaqueca. Eles podem ser solicitados, porém, quando o medico suspeitar que a dor de cabeça possa não ser causada por enxaqueca.

Em geral, exames de imagem devem ser pedidos nas seguintes circunstâncias:

• Mudanças significativa no padrão da dor de cabeça, incluindo característica, frequência ou intensidade da dor.
• Aura que dura mais de uma hora.
• Sintomas neurológicos novos que não podem ser explicados pela enxaqueca.
• Dor de cabeça sempre do mesmo lado (na migrânea, as crises não são sempre no mesmo lado).
• Dor de cabeça que não responde a nenhum tipo de tratamento.
• Quadros de dor de  cabeça recorrente que se iniciam somente após os 50 anos de idade.
• Cefaleias de início recente em pacientes com câncer ou infecção por HIV.
• Presença de sinais e sintomas como: febre, rigidez do pescoço, papiledema, comprometimento cognitivo ou alteração de personalidade.

Tratamento

O tratamento das crises da enxaqueca é feito basicamente com quatro classes de fármacos, que podem ser utilizados isoladamente ou em associação: analgésicos, anti-inflamatórios, triptanos e derivados do ergot. Nos pacientes com náuseas e vômitos, o uso de anti-eméticos, como a metoclopramida (Plasil®) , costuma ajudar.

A cefalia da migrânea pode ser difícil de aliviar. O tratamento das crises funciona melhor se o paciente tomar os remédios ao primeiro sinal de um ataque, que pode ser no momento em que a aura surge (nos casos de enxaqueca com aura) ou logo após o começo da dor de cabeça, quando ela ainda está leve (nos pacientes com enxaqueca sem aura).

Analgésicos e anti-inflamatórios

Ataques de leve a moderada intensidade podem ser tratados com analgésicos ou anti-inflamatórios individualmente ou em associação, tais como:

• Ibuprofeno .
• Diclofenaco .
• Naproxeno.
• Indometacina.
• Paracetamol .
• Dipirona .
• Aspirina .

A associação com cafeína aumenta a potência analgésica dos medicamentos acima, motivo pelo qual muitos remédios anti-enxaqueca possuem cafeína na sua formulação.

Triptanos

Nos quadros mais intensos de enxaqueca, os analgésicos comuns não são eficazes de forma isolada. Frequentemente, faz-se necessária a associação com um triptano, como por exemplo:

• Sumatriptana.
• Rizatriptana.
• Naratriptana.
• Zolmitriptana.
• Eletriptano.
• Frovatriptano.
• Oxitriptano.

Os triptanos podem ser encontrados sob a forma de comprimidos, spray nasal e injetável.

A associação de um triptano com um anti-inflamatório, como no caso do medicamento Sumaxpro (Sumatriptana + Naproxeno), parece ser mais eficaz do que o uso de cada uma das substâncias isoladamente.

Os efeitos colaterais dos triptanos incluem reações no local da injeção, náuseas, tonturas, sonolência e fraqueza muscular.

Pacientes com enxaqueca hemiplégica familiar, enxaqueca basilar, hipertensão arterial não controlada, doença cardiovascular (incluindo AVC isquêmico e doença arterial coronariana), gravidez e doença renal ou hepática grave devem evitar o uso de triptanos.

Derivados do Ergot

A ergotamina é um medicamento antigo, específico contra a enxaqueca, muitas vezes utilizado em combinação com cafeína. A ergotamina não costuma ser tão eficaz quanto os triptanos e é mais propensa a causar efeitos colaterais. Sua principal indicação são os episódios de migrânea que duram mais de 48 horas.

A ergotamina pode agravar os sintomas de náuseas e vômitos relacionados às enxaquecas, e pode ela própria provocar dores de cabeça quando usada de forma muito frequente.

A diidroergotamina, outro derivado do ergot, é mais eficaz e tem menos efeitos colaterais que a ergotamina. Esse medicamento pode ser administrado através de spray nasal ou injeção. O risco de provocar dor de cabeça por uso excessivo é mais baixo que o da ergotamina.

Pacientes com pressão alta, doença arterial coronariana, doença renal ou hepática não devem usar derivados do ergot.

Associações mais utilizadas no tratamento das crises agudas

Como já referido, a associações entre as classes de fármacos utilizados para tratar migrânea é muito comum. Os medicamentos em associação mais populares são:

• Cefalium (Cafeína + Ergotamina + Metoclopramida + Paracetamol).
• Cefaliv (mesilato de Diidroergotamina + Dipirona Sódica + Cafeína).
• Doril Enxaqueca (Ácido Acetilsalicílico + Cafeína + Paracetamol).
• Migraliv (mesilato de Diidroergotamina + Dipirona Sódica + Cafeína).
• Parcel (Cafeína + Mesilato de Diidroergotamina + Paracetamol).
• Sumaxpro (Succinato de Sumatriptana + Naproxeno Sódico).

Prevenção

Além dos medicamentos descritos a seguir, algumas mudanças no estilo de vida também são importantes para reduzir a frequência e a intensidade das crises de enxaqueca. As principais medidas são: dormir adequadamente, fazer as refeições mais ou menos no mesmo horário ao longo da semana, praticar atividade física regularmente, evitar o cigarro, o excesso de álcool e qualquer situação que reconhecidamente sirva como gatilho para as suas crises de enxaqueca.

Tratamento preventivo farmacológico

O tratamento preventivo da enxaqueca é eficaz na maioria das casos, embora os benefícios possam demorar de três a quatro semanas para serem notados.

Devem ser considerados candidatos à terapia profilática de enxaqueca (tratamento preventivo) os pacientes que tenham qualquer uma das seguintes características:

• Mais de 4 crises de enxaqueca por mês.
• Ataques de migrâneas que duram mais de 12 a 24 horas.
• Cefaleias ou auras intensas que provocam incapacitação.
• Má resposta ao tratamento das crises agudas.
• Enxaqueca menstrual.

Três classes de medicamentos são as que apresentam os melhores resultados nos estudos controlados:

• Beta-bloqueadores: Metoprolol, Propranolol e Timolol.
• Antidepressivos: Amitriptilina e Venlafaxina.
• Anticonvulsivantes: Topiramato e Valproato.

Até 75% dos pacientes que são tratados com qualquer um dos medicamentos listados acima apresentam um redução de cerca de 50% na frequência da enxaqueca.

Tratamentos alternativos

Os medicamentos citados até esse ponto do texto são aqueles cuja eficácia tem maior suporte na literatura científica. Na Internet é possível encontrar vários outros tipos de tratamento para enxaqueca, mas a grande maioria deles não possui embasamento científico ou apresentam eficácia semelhante do placebo .

Alguns exemplos de terapias sem adequada comprovação científica são:

• Piercing para enxaqueca.
• Erva medicinal matricária (feverfew).
• Melatonina.
• Homeopatia.
• Magnésio.
• Butterbur (Petasites hybridus).

Referências

• Acute treatment of migraine in adults – UpToDate.
• Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults – UpToDate.
• Preventive treatment of migraine in adults – UpToDate.
• Migraine – Mayo Clinic.
• Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache – American Academy of Neurology.
• In the clinic. Migraine – Annals of Internal Medicine.
• Migraine – U.S. National Library of Medicine.