O que é a febre maculosa?

A febre maculosa é uma doença que surge quando uma pessoa é picada por um carrapato contaminado pela bactéria Rickettsia rickettsii .

Essa infecção ocorre em todo o continente americano, desde o Canadá até a Argentina. No Brasil, a maioria dos casos se na concentra na Região Sudeste, havendo também casos isolados em estados de outras regiões, tais como Bahia, Ceará, Santa Catarina, Paraná, Rio Grande do Sul, Distrito Federal, Goiás e Mato Grosso do Sul. São Paulo e Minas Gerais são os estados com maior número de casos notificados.

Apesar de ser uma doença tipicamente rural, nos últimos anos, o número de casos urbanos têm vindo a crescer. A doença não é muito comum, sendo responsável por cerca de 40 a 100 casos por ano em todo o país.

A febre maculosa responde bem ao tratamento com antibióticos, mas se não for tratada prontamente, pode causar sérios danos aos órgãos internos, como os rins, fígado e coração, e levar ao óbito. O problema é que, exatamente por não ser uma doença muito comum, ela frequentemente não é corretamente identificada, o que atrasa a instituição de um tratamento adequado e faz com que a taxa anual de mortalidade fique ao redor de 15 a 35%.

O primeiros sinais e sintomas da infecção são a febre alta, dor de cabeça e mal-estar. Poucos dias depois, lesões de pele, chamadas de máculas, podem aparecer nos membros e no tronco, daí o nome da doença ser febre maculosa.

Carrapato Estrela

Qualquer espécie de carrapato pode ser hospedeiro da bactéria Rickettsia rickettsii , incluindo os carrapatos que atacam os cães, como é comum nos EUA. No Brasil, porém, o principal vetor da febre maculosa é o carrapato da espécie Amblyomma cajennense , mais conhecido como carrapato estrela, que é um carrapato que costuma parasitar cavalos, bois e capivaras.

Outros carrapatos da espécie Amblyomma também já foram reconhecidos como vetores da febre maculosa no Brasil, incluindo o Amblyomma aureolatum (comum de cães) e o Amblyomma dubitatum (comum nas capivaras).

Os carrapatos têm um tempo de vida que varia de 18 a 36 meses, e uma vez infectados pela bactéria Rickettsia rickettsii , assim permanecem pelo resto da vida, podendo, inclusive, passar a infecção de forma vertical, de uma geração para outra de carrapatos. Outra forma de infecção dos carrapatos é através da cópula com macho ou fêmea infectados ou quando o carrapato pica uma animal previamente infectado pela Rickettsia rickettsii .

Transmissão humana

Os seres humanos se contaminam com a Rickettsia rickettsii quando são picados por um carrapato contaminado. Não há transmissão da febre maculosa diretamente de uma pessoa para outra.

Para que a transmissão da bactéria ocorra, o carrapato precisa estar, pelo menos, de 4 a 10 horas aderido à pele. Como as formas jovens (larva e ninfa) são menores e possuem uma picada menos dolorosa, elas costumam ser mais perigosas que os carrapatos adultos, que costumam ser identificados e removidos antes do tempo necessário para transmitirem a Rickettsia rickettsii .

O curioso é que até 1 em cada 3 pacientes com febre maculosa não se recorda de ter sido picado por carrapato em nenhum momento, o que ressalta a importância do não reconhecimento da presença do aracnídeo aderido à pele no processo de transmissão da doença.

A transmissão também pode ocorrer se o carrapato for removido da pele de forma inadequada. Ao ser esmagado, por exemplo, grandes quantidades da bactérias entram em contato com a pele lesionada devido ao extravasamento de conteúdo gástrico do carrapato, que é rico em Rickettsia rickettsii . Essa forma de transmissão pode ocorrer também quando uma pessoa tentar retirar de forma errada carrapatos de outros animais, como cavalos, bois ou cães, e acaba se contaminando.

Sintomas

O período de incubação da febre maculosa varia de 2 a 14 dias, dependo da quantidade de bactérias que foi inoculada.

O quadro costuma iniciar-se de forma inespecífica, com febre alta, dor de cabeça, dor no corpo, mal-estar generalizado, náuseas e vômitos. No início do quadro é muito difícil distinguir a febre maculosa de várias outra doenças febris comum, incluindo as viroses mais conhecidas.

Ao redor do 3º dia de doença, 90% dos pacientes desenvolvem o típico rash da febre maculosa, que são várias manchinhas avermelhadas (máculas), de 1 a 6 mm de diâmetro, que evanescem ao serem pressionadas com os dedos. As lesões costumam surgir nos punhos e tornozelos e vão se espalhando em direção ao tronco. Palmas das mãos e plantas dos pés também são frequentemente acometidos.

Como o passar dos dias, as lesões tornam-se mais violáceas e deixam de evanescer à pressão (tornam-se petéquias). Neste momento, a lesões podem confluir, formando placas arroxeadas (equimoses).

A ausência do rash nas primeiras 72 horas torna o diagnóstico precoce muito difícil. A não ser que o paciente comente algo sobre uma picada recente de carrapato, é pouco provável que a febre maculosa seja uma das hipóteses diagnósticas do médico ao examinar o paciente nos primeiros dias de sintomas. Somente 10 a 15% dos pacientes apresentam rash no primeiro dia de sintomas.

Cerca de 10% dos pacientes não apresentam rash em momento algum da doença, o que torna o seu diagnóstico um desafio. Nos pacientes de pele muito escura, o problema é parecido, pois o surgimento do rash pode não ser tão óbvio.

Se a doença não for reconhecida nos primeiros dias, ela pode tornar-se grave. No momento em que o rash surge, o médico precisa pensar no diagnóstico e deve instituir o tratamento com antibióticos apropriados.

Se o tratamento não for iniciado, a doença evolui, e as áreas da pele que são irrigadas por vasos sanguíneos muito pequenos, como as pontas dos dedos e as orelhas, podem sofrer necrose. A bactéria se espalha pelo organismo e começa a acometer órgãos internos, tais como rins, coração, pulmões e fígado.

O sistema nervoso central também é habitualmente acometido pela infecção, podendo causar meningite (o quadro pode parecer muito com meningite meningocócica), encefalite, crise convulsiva e coma. Os pacientes com acometimento neurológico são aqueles que cursam com pior prognóstico.

Leia também: 10 Causas de Febre com Manchas Vermelhas na Pele.

Diagnóstico

O diagnóstico da febre maculosa costuma ter mais utilidade do ponto de vista de vista epidemiológico do que para auxiliar o médico no tratamento.

A sorologia, que é a pesquisa de anticorpos no sangue, é o exame mais utilizado para o estabelecer o diagnóstico da febre maculosa. O problema é que os anticorpos IgG e IgM contra a Rickettsia rickettsii só surgem a partir do 7º dia de doença, o que é muito tarde. O médico não deve esperar pelos resultados da sorologia para decidir pelo tratamento.

A biópsia das lesões de pele é uma alternativa. Em locais com muitos recursos técnicos, o resultado pode ser obtido em algumas horas. Mas são poucos os locais que conseguem fornecer o resultado de forma tão rápida.

Tratamento

Sem tratamento, o taxa de mortalidade da febre maculosa chega a 75%. Estudos mostram que o divisor de águas é o 5º dia de doença. Os pacientes que começam o tratamento com antibiótico antes do 5ª dia têm até 5 vezes mais chances de ficarem curados e sem sequelas do que os pacientes que só iniciam o tratamento após o 5º dia de doença.

Quando o quadro torna-se grave, com acometimento de múltiplos órgãos, principalmente do sistema nervoso, a instituição de antibióticos já pode não ser muito eficaz. E aqueles felizardos que ainda conseguem ficar curados podem apresentar sequelas, como surdez ou paralisia de algum membro.

Felizmente, nem todos os casos evoluem de forma desastrosa. Há formas mais brandas da doença, que pode curar-se espontaneamente após 2 ou 3 semanas de sintomas. Porém, a maioria dos casos não se comporta de forma tão benigna. Não se deve esperar para ver se o paciente vai apresentar a forma grave ou branda, pois essa espera pode ser fatal.

Da mesma forma, se pela história clínica e epidemiológica o médico suspeitar de febre maculosa, ele não deve esperar pelo aparecimento do rash para confirmá-la,  muito menos pelos resultados dos exames laboratoriais. Se o médico suspeita de febre maculosa, ele deve iniciar os antibióticos, mesmo não tendo certeza do diagnóstico.

Por exemplo, se o paciente tem os sintomas iniciais da doença, principalmente febre alta e mal-estar, e conta uma história de picada recente de carrapato, isso já é suficiente para o início do tratamento. De forma semelhante, se o paciente com sintomas vem de uma área que recentemente têm registrado casos de febre maculosa, isso também já autoriza o médico a iniciar o tratamento.

Entretanto, é importante destacar que o simples fato de ter sido picado por um carrapato não é motivo para iniciar o tratamento. Estima-se que apenas 1% dos carrapatos em áreas endêmicas estejam contaminados com a Rickettsia rickettsii . E fora das áreas endêmicas, virtualmente nenhum carrapato está contaminado. Portanto, se o paciente não tem sintomas de febre maculosa, ele não deve ser tratado para febre maculosa.

Se o médico têm dúvidas, não é errado começar mais de um antibiótico visando o tratamento das hipótese diagnósticas mais graves. Sendo assim, o médico pode começar antibióticos visando a febre maculosa e a meningite meningocócica, por exemplo. Ambas são infecções com alta taxa de mortalidade e que precisam de tratamento precoce (leia: SINAIS E SINTOMAS DA MENINGITE ).

O antibiótico de escolha para o tratamento da febre maculosa é a doxiclina, que pode ser administrada de forma oral ou intravenosa, dependendo da gravidade do quadro. O tratamento é mantido até 72 horas depois do desaparecimento da febre, o que costuma ocorrer no 2º ou 3º dia de tratamento. Na maioria dos casos o tratamento costuma durar 7 dias.

Uma alternativa é o cloranfenicol, sendo este o antibiótico mais indicado para grávidas com febre maculosa, pois a doxiclina é contraindicada na gravidez.  O problema do cloranfenicol é o risco de efeitos colaterais graves, como a aplasia de medula, evento que ocorre em 1 a cada 25.000 pessoas tratadas. Portanto, em todas as pessoas não grávidas o tratamento deve ser feito preferencialmente com doxiclina.

A maioria dos pacientes responde rapidamente ao tratamento e a mortalidade é bem baixa quando o antibiótico é iniciado nos primeiros 5 dias.

Uma vez curado, a maioria dos pacientes desenvolve imunidade contra Rickettsia rickettsii para o resto vida, não havendo risco de ter a doença novamente.

Referências

• Febre Maculosa Brasileira – Doenças infecciosas e parasitárias guia de bolso – Ministério da Saúde.
• Carrapato-estrela (Amblyomma sculptum): ecologia, biologia, controle e importância – Embrapa.
• Clinical manifestations and diagnosis of Rocky Mountain spotted fever – UpToDate.
• Treatment of Rocky Mountain spotted fever – UpToDate.
• Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever and Other Spotted Fever Group Rickettsioses, Ehrlichioses, and Anaplasmosis – Centers for Disease Control and Prevention (CVC).