O que é a miocardite?

Miocardite é o nome dado à inflamação do músculo do coração , chamado miocárdio . Existem dezenas de causas de miocardite, incluindo infecções por vírus, bactérias, protozoários ou fungos, medicamentos, doenças autoimunes, consumo exagerado de álcool, consumo de cocaína, etc.

As principais consequências da miocardite aguda são a falência da bomba cardíaca, ou seja, redução da capacidade de o coração bombear o sangue, e o surgimento de arritmias cardíacas.

Outras formas de inflamação ou infecção do coração são a endocardite e a pericardite, assuntos abordados em artigos específicos, que podem ser acessados nos links abaixo:

• Endocardite infecciosa .
• Pericardite aguda .

Como surge

A parede do coração é dividida em três camadas:

• A camada mais interna, que fica diretamente em contato com o sangue dentro da cavidade cardíaca, chama-se endocárdio .
• A camada mais externa, que envolve a parte de fora do coração, chama-se pericárdio .
• Entre essas duas finas camadas encontra-se uma espessa camada de músculo, responsável pela contração do coração e bombeamento do sangue, chamada miocárdio .

Como já referido acima, qualquer uma dessas camadas pode inflamar, provocando quadros de endocardite , miocardite ou pericardite . Quando o pericárdio e o miocárdio inflamam juntos, damos o nome de miopericardite .

A miocardite é habitualmente provocada por uma virose e pode ter um curso clínico muito variável, indo desde quadros brandos, praticamente sem sintomas, até situações catastróficas, com falência aguda da bomba cardíaca e incapacidade do coração de bombear o sangue.

Causas

Existem dezenas de causas para miocardite, mas as infecções virais são as mais comuns. A miocardite viral costuma ser a responsável pelos quadros súbitos de miocardite que surgem em crianças ou adultos saudáveis.

Pelo menos 20 vírus diferentes já foram identificados como potenciais causadores de miocardite viral, entre eles, podemos citar:

• SARS-CoV-2 (Covid-19).
• Coxsackie B – provoca doenças como herpangina, gastroenterite e síndrome mão-pé-boca .
• Adenovírus (provoca resfriado comum e gastroenterite viral).
• Influenza ( vírus da gripe ).
• Citomegalovírus .
• Poliomielite.
• Epstein-Barr vírus ( vírus da mononucleose ).
• HIV .
• Hepatite C .
• Hepatite B .
• Caxumba .
• Rubéola .
• Sarampo .
• Varicela (catapora) .
• Febre amarela .
• Dengue .
• Vacinas.

A miocardite viral costuma surgir durante ou logo após uma infecção viral, que pode ser tão simples quanto um resfriado. Em geral, menos de 1% das infecções virais acaba atingido o coração, porém, em infecções pelo Vírus Coxsackie B, a incidência de miocardite pode chegar aos 5%.

Miocardite induzida por vacina

Embora existam casos raros de miocardite aguda induzida por vacina, os mais recentes descritos com as novas vacinas contra a covid-19, em geral, o efeito da vacinação é amplamente benéfico.

As vacinas mais frequentemente associadas a casos de miocardite são as contra varíola, influenza e hepatite B. Mesmo assim, os casos são raros e muito menos comuns do que a miocardite induzida pelos próprios vírus que a vacina protege.

Nos últimos anos, a incidência de miocardite tem vindo a diminuir, provavelmente porque muitos dos vírus listados acima podem ser prevenidos com as vacinas que fazem parte do calendário nacional de vacinação (leia: Calendário de vacinação ).

Cada caso raro de miocardite induzida por vacina é compensado por milhares de casos de miocardite viral prevenidos pela vacina.

No caso específico da miocardite induzida pela vacina da COVID-19, a condição é mais comum em homens jovens e geralmente é benigna, com recuperação espontânea completa em poucos dias. Além disso, o risco de morte por COVID-19 na população jovem é cerca de 10 vezes maior que o risco de miocardite vacinal. O benefício da vacinação ultrapassa em muito os seus riscos, tanto do ponto de vista individual quanto coletivo.

Outras causas de miocardite

Apesar de a miocardite viral ser a principal causa de miocardite, ela não é a única. Há dezenas de outras causas de miocardite, como, por exemplo:

• Doença de Chagas .
• Tuberculose .
• Infecção por bactérias, tais como Streptococcus , Staphylococcus , Salmonella , Mycoplasma , Meningococo , Gonococo , pneumococo e Clamídia .
• Leptospirose .
• Sífilis .
• Candidíase .
• Estrongiloidíase .
• Toxoplasmose .
• Amebíase .
• Uso crônico de álcool .
• Uso de cocaína .
• Picada de abelhas e vespas .
• Doença celíaca .
• Doenças autoimunes .
• Febre reumática .
• Sarcoidose.

Sintomas

Como já referido, a miocardite costuma ser um quadro brando, com poucos ou nenhum sintomas. Às vezes, o paciente confunde os sintomas de uma miocardite leve com as da própria virose que a provoca.

O grande problema é quando o acometimento do músculo cardíaco provoca disfunção do mesmo, levando a um quadro chamado i nsuficiência cardíaca .

Nos pacientes que desenvolvem sintomas, os mais comuns são cansaço – que em casos mais graves pode surgir mesmo com atividades de pequena intensidade, tais como andar, tomar banho, trocar de roupa ou pentear o cabelo -, inchaço das pernas, falta de ar e arritmias cardíacas .

A dor torácica em pacientes com miocardite pode ser um sinal de pericardite associada. A miopericardite pode mimetizar isquemia miocárdica e/ou infarto tanto nos sintomas quanto no eletrocardiograma (ECG), particularmente em pacientes mais jovens.

Em alguns casos, a miocardite se apresenta de forma fulminante, provocando um quadro súbito e grave de insuficiência cardíaca, levando o paciente rapidamente a um estado choque circulatório. Se o atendimento médico não for rápido, o paciente evolui para o óbito.

Estima-se que até 20% das mortes súbitas ocorridas em pacientes com menos de 40 anos sejam provocadas por quadros de miocardite. A morte pode surgir pelo choque cardiogênico ou pelo surgimento de uma arritmia maligna desencadeada pela inflamação do miocárdio.

Apesar de a miocardite fulminante ser uma forma catastrófica de insuficiência cardíaca, caso o paciente seja atendido a tempo e consiga sobreviver à fase crítica, a longo prazo, o prognóstico é bom, pois a maioria se recupera totalmente e mantém um coração com bom funcionamento.

A miocardite também pode se apresentar de forma menos exuberante, com instalação mais lenta, porém progressiva da insuficiência cardíaca. Os sintomas de cansaço, edemas e falta de ar vão se instalando ao longo dos dias.

A história típica para se pensar em miocardite é um paciente relativamente jovem, às vezes atleta, sem doença cardíaca prévia ou fatores de risco, que desenvolve, cerca de 1 ou 2 semanas depois de um quadro viral, um quadro inexplicável de insuficiência cardíaca.

Nas formas subagudas da miocardite, o paciente pode evoluir para miocardiopatia dilatada , uma forma irreversível de dilatação do coração.

A contrário da forma fulminante, a forma subaguda pode não levar à morte rapidamente, mas o risco de lesão permanente do coração é maior. Nas formas subagudas também há risco de arritmias cardíacas, sendo a morte súbita também um dos desfechos possíveis.

Em resumo, os sinais e sintomas mais típicos da miocardite aguda são:

• Falta de ar durante atividades ou ao deitar.
• Fadiga e fraqueza.
• Inchaço nas pernas, tornozelos e pés.
• Ganho de peso devido à retenção de líquido.
• Náuseas e falta de apetite.
• Arritmia cardíaca.
• Dor no peito.
• Morte súbita.

Diagnóstico

A miocardite deve ser suspeitada em todos os pacientes com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca sem causa aparente.

Habitualmente, a insuficiência cardíaca é uma doença de progressão lenta, com agravamento ao longo de anos, que ocorre em pessoas mais idosas, geralmente com hipertensão de longa data e doença coronariana. Uma insuficiência cardíaca que surge de forma rápida em pacientes sem fatores de risco deve ser sempre um sinal de alerta para miocardite.

A miocardite também deve ser suspeitada em pacientes jovens, sem fatores de risco para doença coronariana, que apresentam elevação dos níveis de troponina no sangue (enzima que indica lesão cardíaca) e alterações no eletrocardiograma. Da mesma forma, arritmias cardíacas que surgem em pacientes previamente saudáveis também podem ser um sinal de inflamação do músculo cardíaco.

O ecocardiograma é o exame utilizado para o diagnóstico da insuficiência cardíaca, mas ele não é capaz de afirmar com certeza a origem do problema. A ressonância magnética do coração é um exame mais sensível, conseguindo identificar a presença de inflamação do miocárdio.

Apesar de todas as pistas que os exames complementares podem nos fornecer, em muitos casos a certeza do diagnóstico só é obtida através de uma biópsia do miocárdio. Este procedimento, porém, não é realizado rotineiramente nos casos menos graves, pois ele é um procedimento invasivo feito através de cateterismo cardíaco.

Tratamento

O tratamento da miocardite depende da causa e da gravidade. Casos brandos não necessitam de tratamento específico e costumam se curar espontaneamente com o tempo.

Nos pacientes com sintomas, o tratamento para insuficiência cardíaca da miocardite é semelhante ao que é preconizado para a insuficiência cardíaca clássica, provocada por hipertensão de longa data ou doença isquêmica cardíaca. Restrição do sal na dieta, diuréticos, beta bloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensinogênio (IECA) são a base do tratamento.

Nas miocardites provocadas por viroses, medicamentos antivirais, como o Interferon beta, podem ser usados, mas eles só são eficazes se forem iniciados precocemente.

Nos casos de miocardite fulminante, o paciente precisa ficar internado em unidades de cuidado intensivo para receber todo o suporte hemodinâmico e respiratório que uma falência aguda da bomba cardíaca demanda.

Em geral, o coração se recupera totalmente com o tempo, mas alguns casos podem evoluir para dilatação permanente das cavidades cardíacas. Nestes casos, se a insuficiência cardíaca não puder ser controlada adequadamente com medicamentos, o transplante cardíaco torna-se a única opção de tratamento.

Referências

• Current Diagnostic and Treatment Strategies for Specific Dilated Cardiomyopathies – American Heart Association.
• About myocarditis – Myocarditis Foundation
• Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adults – UpToDate.
• Treatment and prognosis of myocarditis in adults – UpToDate.
• Etiology and pathogenesis of myocarditis – UpToDate.
• Myocarditis – Medscape.
• Bonow RO, et al. Myocarditis. In: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2018.