O que são os meniscos?

O joelho é uma articulação, ou seja, é uma região anatômica onde há conexão entre dois ou mais ossos distintos. No caso específico dos joelhos, a articulação é formada pelos ossos fêmur e tíbia, que são, respectivamente, ossos da coxa e da perna.

As articulações móveis possuem cartilagem nas extremidades e são envolvidas por uma bolsa cheia de líquido, chamado líquido sinovial. Quando há movimento na articulação, graças ao líquido sinovial e à cartilagem, os ossos deslizam entre si com mínimo atrito.

No caso dos joelhos, além da cartilagem articular, há ainda mais duas outras estruturas de proteção e estabilização da articulação, que são os meniscos e os ligamentos, sendo os ligamentos cruzados e os ligamentos colaterais os mais importantes.

Veja na ilustração abaixo uma imagem simplificada da anatomia do joelho.

Os meniscos são dois pedaços de cartilagem em forma de C, localizados em cada joelho, que agem como uma almofada entre os ossos da tíbia e do fêmur. Eles servem para proteger as extremidades dos ossos que deslizam entre si durante os flexão e extensão dos joelhos. Os meniscos também possuem papel na estabilização dos joelhos e na absorção de choque mecânico quando o indivíduo salta ou cai em pé de alguma altura.

Existem dois meniscos em cada joelho, o menisco medial , que fica na parte lateralmente mais interna, e o menisco lateral , que fica na parte lateralmente mais externa do joelho.

Lesão do menisco

As lesões no menisco do joelho são bastante comuns, sendo elas as principais causas de cirurgia do joelho. Qualquer atividade que faça com que você torça ou gire o joelho com força, especialmente ao colocar todo o peso nele, pode levar à rotura (ou ruptura) do menisco.

As lesões do menisco são comuns em esportes de contato, como futebol, bem como em esportes sem contato que exigem saltos ou rápidas desacelerações com súbitas mudanças de direção, tais como vôlei ou basquete.

A rotura do menisco também pode ocorrer quando uma pessoa muda de direção repentinamente durante uma corrida ou quando o pé fica preso ao solo e o corpo gira. Em ambos os casos, o joelho sofre uma súbita rotação e o menismo pode sofrer uma rotura ou um rasgo.

O menisco medial encontra-se firmemente fixado ao ligamento colateral medial, enquanto o menisco lateral não está rigidamente fixado ao ligamento colateral lateral. Desta forma, o menisco lateral é mais móvel e tolera melhor as torções e traumas, motivo pelo qual a ruptura meniscal é bem mais comum no menisco medial.

Indivíduos mais velhos, acima dos 55 anos, apresentam maior risco de lesão meniscal, pois os meniscos enfraquecem e degeneram com a idade, e as lesões podem surgir com impactos ou rotações menos intensas. Em alguns idosos com lesão do menisco, o trauma que causou a rotura pode ter sido tão leve, que o paciente nem sequer se lembra do movimento que criou a lesão.

A incidência de rotura meniscal é de aproximadamente seis casos por 1.000 habitantes, com uma predominância masculina de 2,5 a 4 vezes (cerca de 80% dos casos ocorrem nos homens).

Em resumo, as lesões meniscais são comuns em homens jovens envolvidos em atividades esportivas e em pessoas com mais de 55 anos, secundárias a um menisco envelhecido e suscetível a lesões com traumas menores.

A degeneração do menisco também pode ocorrer em pessoas com menos de 55 anos que sofreram traumas ou estresses mecânicos repetidos no joelho ao longo da vida.

Tipos de rotura do menisco

As rupturas do menisco podem ser classificadas das seguintes formas:

• Traumática ou degenerativa;
• Horizontal, vertical, radial, em “bico de papagaio” ou em “alça de balde”;
• Parcial ou complexa.

Rotura traumática ou degenerativa do menisco

A primeira forma de distinção das lesões dos meniscos é entre uma rotura traumática de um menisco saudável ou uma rotura em um menisco já doente, com sinais de degeneração.

Rotura horizontal, vertical, radial, em bico de papagaio ou em alça de balde

Outra forma de classificar as lesões do menisco é através das características da rotura. A ilustração abaixo resume visualmente cada um dos tipos mais comuns.

Rotura parcial ou complexa

Existem três formas básicas para as lesões meniscais: longitudinal, horizontal ou radial. Se o paciente tem apenas uma dessas lesões, dizemos que ele tem uma rotura simples ou parcial.

Dizemos que o paciente tem uma rotura complexa quando ele apresenta a combinação de duas ou mais dessas formas básicas, com danos ocorrendo em mais de uma direção e profundidade.

As lesões degenerativas ou em bico de papagaio também costumam ser classificadas como complexas.

Sintomas

No momento da rotura do menisco, principalmente se o rasgo for pequeno, o único sintoma que o paciente pode sentir é uma sensação de estalo ou rasgo no joelho. A maioria das pessoas ainda consegue andar com o joelho lesionado sem grande dor, e muitos atletas conseguem até continuar jogando até o final da partida.

O evento agudo é então seguido por gradual instalação de inflamação no local da lesão, que se traduz clinicamente por aumento progressivo de dor no joelho e inchaço da articulação ao longo de 24 a 48 horas. A dor é exacerbada por movimentos de torção ou rotação.

Também são comuns a falta de força e de estabilidade, dando a sensação de que o joelho está “cedendo”.

Outro sintoma típico é o “ locking “, “travamento” ou “bloqueio” do joelho, que é uma restrição da amplitude de movimento do joelho, dificultando dobrar ou estender a perna completamente. Ao exame físico, o paciente tem muita dificuldade de se agachar ou se ajoelhar.

Quanto mais grave for a rotura, mais precoces surgem os sintomas de dor, inchaço e restrição do movimento do joelho.

Diagnóstico

O diagnóstico da ruptura de menisco deve ser feito por um médico ortopedista.

Durante a consulta, o ortopedista pode realizar diversos testes para avaliar a função dos meniscos, incluindo rotação interna e externa com o joelho afetado semiflexionado e flexão e extensão passiva da perna para avaliar o grau de dor e de bloqueio.

O diagnóstico, porém, é feito na maioria dos casos através do exame de ressonância magnética . Se a imagem da ressonância magnética for muito suspeita e o paciente tiver indicação para tratamento cirúrgico, a artroscopia serve tanto para confirmar o diagnóstico como para reparar a lesão.

Tratamento

O tratamento da lesão do menisco depende do tamanho, do tipo de rasgo e da localização da lesão. Outros fatores que influenciam o tratamento incluem idade, nível de atividade física do paciente e existência de outras lesões relacionadas no joelho, tais como lesão dos ligamentos ou artrose.

O local onde a rotura ocorreu tem importante papel no tipo de tratamento que o ortopedista irá propor, pois os meniscos não são vascularizados de forma homogênea. Há regiões que recebem mais sangue que outras, sendo essas mais aptas a se curar sozinhas ou a cicatrizar depois de suturadas.

A porção externa do menisco, chamada de “zona vermelha”, tem um bom suprimento de sangue. Em contraste, os dois terços internos do menisco, conhecidos como “zona vermelho-branca” e “zona branca”, não possuem um bom suprimento sanguíneo. Sendo assim:

• Uma lesão que resulta em um rasgo na periferia rica em sangue é chamada de rotura vermelha-vermelha; todos os lados da rotura estão localizados em tecidos com suprimento sanguíneo adequado, o que resulta em boa cicatrização da ferida.
• Uma rotura envolvendo a borda periférica e a porção central é chamada de rotura vermelha-branca; nesta situação, uma extremidade da lesão está no tecido com bom suprimento sanguíneo, enquanto a extremidade oposta está na seção com pouca vascularização. A qualidade da cicatrização depende do tipo de lesão.
• A rotura branca-branca é uma lesão localizada exclusivamente na porção central avascular; o prognóstico para a cura em tal rasgo é desfavorável, pois o menisco não tem capacidade de cicatrizar, uma vez que não recebe sangue nessa área.

Tratamento inicial

A maioria das lesões meniscais não cicatrizam sem intervenção. Porém, nos casos mais leves, o tratamento conservador pode e deve ser tentado.

O tratamento inicial das lesões do menisco deve ser feito com os seguintes procedimentos:

• Repouso do joelho. Evite posições e atividades que coloquem pressão excessiva na articulação do joelho até que a dor e o inchaço desapareçam. Tais atividades incluem: agachar, ajoelhar-se, torcer e girar, correr, dançar, nadar ou realizar flexão repetitiva (por exemplo: subir escadas, sair da posição sentada e pedalar).
• Aplique gelo no joelho por 15 minutos a cada quatro a seis horas.
• Mantenha a perna levemente elevada sempre que estiver deitado ou sentado (ponha uma ou duas almofadas no calcanhar para elevar o membro).
• Use muletas se a dor for intensa para andar.
• Uma cinta ou faixa de contenção patelar pode ser útil se o seu músculo quadríceps for fraco e o joelho frequentemente “ceder”.
• Anti-inflamatórios para controlar a dor e a inflamação da articulação.

Os pacientes devem começar os exercícios de fisioterapia com elevação da perna estendida sem pesos à medida que a dor começa a diminuir com o objetivo de fortalecer o quadríceps para fornecer suporte à articulação. Pelo menos 8 semanas de fisioterapia são recomendados.

Nem todas as lesões meniscais requerem cirurgia. Se o joelho não está travando, está estável e os sintomas desaparecem com as medidas acima, o tratamento conservador e fisioterapia podem ser suficientes.

Os seguintes fatores sugerem que a terapia conservadora será bem-sucedida:

• Os sintomas da ruptura só se desenvolvem ao longo de 24 a 48 horas após a lesão aguda (em oposição ao surgimento imediato de dor, inchaço e bloqueio).
• O inchaço na articulação é mínimo.
• O joelho tem amplitude de movimento completa com dor apenas na flexão total.
• A dor ao teste de McMurray (rotação externa e interna da perna enquanto o joelho está fletido) ocorre apenas com flexão profunda do joelho.
• Lesões pequenas, longitudinais, na área vermelha bem vascularizada do menisco.

No geral, os estudos disponíveis indicam que o tratamento cirúrgico para lesões meniscais degenerativas é ineficaz tanto a curto quanto a longo prazo. Nestes casos, o tratamento conservador deve ser sempre priorizado.

Tratamento cirúrgico

O tratamento conservador nem sempre é suficiente. Se a rotura for grande, se o joelho se mantiver instável, dolorido ou com sintomas de bloqueio, a cirurgia costuma ser necessária.

O tratamento cirúrgico deve ser feito nos primeiros três meses após a lesão para haver melhores resultados. O procedimento geralmente é simples e na maioria dos casos você pode ir para casa já no mesmo dia.

Os seguintes fatores sugerem que a cirurgia será necessária:

• A lesão foi grave e a atividade não pôde ser retomada depois.
• O joelho encontra-se travado ou o movimento está severamente restrito.
• A dor se desenvolve com o teste de McMurray mesmo com flexão mínima do joelho.
• Existe uma rotura do ligamento cruzado anterior associada.
• Há pouca melhora nos sintomas após três a seis semanas, apesar do tratamento conservador adequado.
• Lesões grandes, complexas ou envolvendo a área branca do menisco.

O tratamento cirúrgico consiste na remoção parcial do menisco lesionado ( meniscectomia parcial ), remoção completa do menisco ( meniscectomia total) ou simples sutura da lesão. A via cirúrgica pode ser a aberta (cirurgia tradicional) ou através de artroscopia.

O objetivo da cirurgia deve ser sempre poupar ao máximo o menisco. Se for possível realizar apenas uma sutura para reparação do menisco, melhor. No entanto, isso nem sempre é possível.

Como a meniscectomia total pode levar a um aumento do estresse de contato entre os ossos fêmur e tíbia, o risco de desenvolvimento de osteoartrite ou deformidades do joelho a longo prazo é muito alto. Assim sendo, esse tratamento é hoje uma opção quase obsoleta e deve ser evitado a todo custo.

Cirurgia artroscópica

A via artroscópica costuma ser a preferida, pois é menos invasiva e a recuperação é bem mais rápida. A cirurgia aberta é atualmente muito pouco utilizada.

Na artroscopia, o cirurgião insere uma microcâmera através de uma pequena incisão no joelho. Tendo uma visão clara do interior do joelho ao monitor, o cirurgião então insere instrumentos cirúrgicos através de mais dois ou três pequenos furos para poder realizar a remoção ou reparo da lesão.

A anestesia habitualmente utilizada é a raquianestesia, mas a anestesia local com sedação do paciente também tem sido utilizada. Explicamos os diferentes tipos de anestesia no artigo: Anestesia (Geral, Local, Raquidiana e Peridural) .

O que é melhor: meniscectomia ou sutura do menisco?

A meniscectomia parcial realizada por via artroscópica é o tratamento mais realizado para a ruptura do menisco devido à velocidade de recuperação e aos resultados funcionais gerais.

No entanto, nos últimos anos, a reparação do menisco através da sutura, também por via artroscópica, tem se tornado o tratamento mais indicado, principalmente nas lesões periféricas, onde parece ser mais eficaz a longo prazo que a meniscectomia parcial. Atualmente, é cada vez mais recomendado tentar o reparo meniscal em todas as lesões reparáveis, especialmente em pacientes jovens e fisicamente ativos.

Existem várias técnicas diferentes para o reparo do menisco, tais como:

• Técnica de reparo medial;
• Técnica de reparo lateral;
• Técnica de fora para dentro;
• Técnica de dentro para fora;
• Técnica “all inside”.

Não vamos aqui falar especificamente de cada uma dessas técnicas. A melhor delas é sempre aquela que o seu ortopedista tem mais experiência e sente-se mais confortável realizando.

A decisão entre meniscectomia parcial ou sutura só é simples quando o paciente apresenta um tipo de lesão em que uma delas é claramente superior, como nos casos de pequenas lesões longitudinais na área vermelha (reparo é claramente melhor) ou lesões complexas ou radiais na área branca (meniscectomia parcial é claramente melhor).

Resumidamente, as indicações para meniscectomia parcial ou sutura são as seguintes:

Meniscectomia parcial

• Lacerações não passíveis de reparo (roturas complexas, degenerativas ou radiais).
• Qualquer lesão na área branca.
• Insucesso no reparo por sutura em pelo menos duas tentativas.

Reparo por sutura

• Lesão periférica, na área vermelha.
• Lesão na área vermelho-branca, mas próximo da área vermelha (3-5 mm de distância).
• Lesão vertical ou longitudinal.
• Lesão em alça de balde.

Como a excisão de um rasgo em alça de balde inevitavelmente leva à perda de uma grande quantidade de tecido do menisco, geralmente tenta-se um reparo com sutura mesmo que uma das bordas do rasgo esteja na zona branca. A meniscectomia parcial nesses casos aumenta muito o risco futuro de artrose e deve ser evitada sempre que possível.

Ainda que a recuperação pós-operatória das suturas do menisco seja mais prolongada que na meniscectomia parcial, o procedimento deve ser tentado para evitar o comprometimento futuro da articulação.

Se a lesão do menisco for reparada, o uso de muletas para reduzir o peso no joelho será necessário por quatro a seis semanas. O retorno às atividades esportivas leva pelo menos 4 meses. Por outro lado, se a lesão for tratada com remoção parcial do menisco, o uso de muletas pode ser necessário apenas por alguns dias.

Perguntas frequentes

Referências

• Meniscal injury of the knee – UpToDate.
• Meniscal Injury – Medscape.
• Meniscus Tears – American Academy of Orthopaedic Surgeons.
• Modern treatment of meniscal tears – EFORT Open Reviews.
• Meniscal bucket handle tears: a retrospective study of arthroscopy and the relation to MRI – Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (KSSTA).
• Meniscal Tears: Current Understanding, Diagnosis, and Management – Cureus.
• Anderson BC. Office Orthopedics for Primary Care: Diagnosis and Treatment, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 1999.
• Frobell R, Cooper R, Morris H, Arendt E. Acute knee injuries. In: Clinical Sports Medicine, 4th ed, Brukner P, Khan K (Eds), McGraw-Hill, 2012.