Introdução

Dizemos que a gestante tem placenta prévia, ou placenta de inserção baixa, quando a sua placenta está posicionada em um local que provoca obstrução total ou parcial do colo do útero, que é efetivamente por onde o bebê precisa passar na hora do parto vaginal. A placenta prévia é, portanto, nada mais do que uma obstrução da saída do útero provocada por uma placenta mal localizada.

Duas são as complicações mais relevantes das gestantes que têm placenta prévia: a obstrução à saída do bebê na hora do parto e o risco de sangramento (até 80% das gestantes com essa condição apresentam sangramento vaginal indolor).

Neste artigo vamos explicar o que é a placenta prévia, quais são os seus sintomas, suas complicações e as opções de tratamento.

Após a conclusão desse texto, não deixe de ler também sobre os principais sinais e sintomas de alerta durante a gravidez: 10 SINAIS QUE PODEM INDICAR PROBLEMAS NA GRAVIDEZ .

O que é a placenta?

A placenta é um órgão materno-fetal, que só existe durante a gravidez. Sua função é prover oxigênio e nutrientes para o feto, através da troca de sangue com a mãe, e produzir hormônios que são importantes para a manutenção da gravidez.

A placenta possui duas faces, uma que fica inserida à parede do útero, ligada a centenas de vasos sanguíneos maternos, e outra voltada para o feto, que é onde conecta-se o cordão umbilical. Desta forma, este órgão age como uma comunicação entre a circulação sanguínea da mãe e do feto.

A placenta começa a se formar já nos primeiros dias após a implantação do embrião ao útero. A formação da circulação materno-fetal costuma estar completa ao redor da 12ª semana de gestação. Isso não significa, porém, que a placenta não continue crescendo ao longo de toda a gravidez. No terceiro trimestre, o órgão chega a atingir, em média, 22 cm de diâmetro e 0,5 kg de peso.

Após o nascimento do bebê, a placenta perde a sua utilidade  e acaba sendo expulsa minutos depois do parto.

O que é a placenta prévia?

A placenta pode se aderir à qualquer parte do útero. Na maioria das gestações, a placenta localiza-se na parte posterior alta, que é uma região oposta ao colo do útero, que é por onde o feto deverá sair em caso de parto normal.

Dizemos que a gestante tem placenta prévia quando a placenta apresenta uma inserção baixa, obstruindo a saída do colo do útero de forma total ou parcial.

Na verdade, a placenta não fica fixa em uma localização única durante toda a gravidez. Conforme o útero e a própria placenta crescem, a sua posição costuma mudar. Uma gestante pode ter placenta prévia durante as fases iniciais da gravidez, mas chegar ao terceiro trimestre com a placenta localizada mais acima, sem risco de obstruir a saída do útero.

Contudo, quanto mais tempo a placenta permanece com implantação baixa, maior é o risco dela estar obstruindo a saída do útero no final da gravidez, de tal forma que:

• Dentre as placentas que apresentam inserção baixa entre a 15ª e 19ª semanas de gestação, apenas 12% permanecem como placenta prévia até o momento do parto.
• Dentre as placentas que apresentam inserção baixa entre a 20ª e 23ª semanas de gestação, apenas 34% permanecem como PP até o momento do parto.
• Dentre as placentas que apresentam inserção baixa entre a 24ª e 27ª semanas de gestação, 49% permanecem como PP até o momento do parto.
• Dentre as placentas que ainda apresentam inserção baixa entre a 28ª e 31ª semanas de gestação, 62% permanecem como PP até o momento do parto.
• Dentre as placentas que ainda apresentam inserção baixa entre a 32ª e 35ª semanas de gestação, 73% permanecem como PP até o momento do parto.

Portanto, um diagnóstico de placenta prévia no início do 2º trimestre de gestação tem um significado diferente do diagnóstico de placenta prévia ao final do 3º trimestre. Enquanto a maioria das mulheres com implantação baixa da placenta no inicio da gravidez não terão placenta prévia ao final, apenas uma minoria delas com inserção baixa no terceiro trimestre chegarão ao parto com a saída do útero livre.

Tipos

Os tipos de placenta prévia são divididos de acordo com o grau de obstrução à saída do útero. Historicamente, a placenta prévia era dividida em 4 categorias:

1. Placenta baixa → A placenta apresenta inserção baixa, mas não chega a encobrir a saída do útero
2. Placenta prévia marginal → A borda da placenta chega a encostar na abertura do colo do útero, mas não chega a obstruí-lo.
3. Placenta prévia parcial → A placenta cobre parcialmente a saída do útero.
4. Placenta prévia total → A placenta cobre totalmente a saída do útero.

Atualmente, porém, a classificação da placenta prévia foi reduzida para apenas 2 categorias, que acabam por ditar a forma de parto a ser escolhida (explicamos mais à frente):

• Placenta previa minor ou placenta de inserção baixa → são os casos em que há obstrução parcial da saída do útero, havendo um distância de até 2 cm entre a borda da placenta e o orifício interno do colo uterino.
• Placenta previa completa ou major →  Obstrução total do orifício interno do colo do útero.

Fatores de risco

Não sabemos exatamente o porquê de algumas mulheres desenvolverem placenta prévia. Sabemos, porém, que alguns fatores facilitam a sua ocorrência. Estes são chamados fatores de risco; os principais são:

• Parto cesariano prévio (leia: PARTO POR CESARIANA – Vantagens e riscos ).
• Já ter tido múltiplas gestações anteriores.
• Gravidez de gêmeos.
• Episódio de placenta prévia em uma gravidez anterior.
• Idade materna acima de 35 anos.
• Gravidez obtida através de tratamento para infertilidade.
• Histórico de aborto prévio.
• Histórico de cirurgia uterina prévia.
• Tabagismo (leia: DOENÇAS DO CIGARRO – Como Parar de Fumar ).
• Uso de cocaína por parte da mãe (leia: COCAÍNA E CRACK – Efeitos e Complicações ).

Sintomas

De 1 e 6% das grávidas apresentam placenta prévia entre a 10ª e 20ª semana de gestação. O diagnóstico é habitualmente feito através da ultrassonografia obstétrica (leia: ULTRASSOM NA GRAVIDEZ ). A maioria destas mulheres é assintomática, e em 90% dos casos, a placenta deixa de ser prévia espontaneamente conforme o útero vai crescendo.

Os sintomas da placenta prévia costumam surgir nas grávidas que chegam à segunda metade da gravidez ainda com uma placenta com inserção baixa. Nestes casos, até 80% das gestantes apresentam pelo menos um episódio de sangramento vaginal indolor. Entre as mulheres que sangram, 30% têm o primeiro episódio antes da 30ª semana, 30% entre a 31ª e a 36ª semana e outros 30% entre a 36ª semana e o momento parto. Apenas 10% das grávidas com placenta prévia não apresentam sangramento vaginal durante a gravidez.

O sangramento vaginal provocado pela placenta prévia costuma ser vermelho vivo. O volume de sangue perdido varia de pequeno a grande. Em geral, o sangramento para espontaneamente, sem a necessidade de nenhum tratamento específico. No entanto, quase sempre ele retorna dias ou semanas depois.

Complicações

A principal complicação da placenta prévia é a hemorragia, que pode surgir antes, durante ou após o parto. A perda de sangue pode ser volumosa e colocar a vida da gestante e do feto em risco.

As gestantes que têm placenta prévia são mais propensas a ter uma placenta que implanta-se muito profundamente ao útero e acaba por não descolar facilmente na hora do parto. Esse tipo de placenta é chamada de placenta acreta. O risco de sangramento maciço é alto e pode exigir uma histerectomia (remoção cirúrgica do útero) para controlá-lo.

Tratamento

O tratamento da placenta prévia depende de alguns fatores, sendo os mais importantes:

• Se a paciente tem sangramentos abundantes ou com grande frequência.
• A idade gestacional.
• O tipo de placenta prévia.

Gestantes assintomáticas ou com sangramento discreto

Nestes casos, indica-se repouso e abstenção sexual. O parto é geralmente induzido na 37ª semana.

A via do parto depende do tipo de placenta prévia. Placenta prévia completa ou placenta com obstrução incompleta, mas cuja borda está a menos de 2 cm do orifício de saída do colo do útero, são indicações para parto cesariano. Por outra lado, grávidas cuja borda da placenta está a mais de 2 cm do orifício de saída do colo uterino podem ser submetidas ao parto vaginal, pois o risco de sangramento é baixo. Se durante o parto, porém, houver hemorragia, a via deve ser alterada para cesariana.

Gestantes com sangramento vaginal moderado a grande

Nestes casos, a gestante deve ser internada e tratada com transfusões sanguíneas. Se a gravidez já tiver 36 semanas, uma cesariana costuma ser realizada.

Caso a gravidez tenha menos de 35 semanas, o tratamento inicial costuma ser conservador, havendo interrupção da gravidez por cesariana apenas se o sangramento não parar ou se o bebê começar a apresentar sinais de sofrimento.

Referências

• Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management (Green-top Guideline No. 27a) – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
• Placenta praevia – BMJ Best Practice.
• Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity and mortality – UpToDate.
• Placenta previa: Management – UpToDate.
• Danforth’s Obstetrics and Gynecology Ninth Ed. Scott, James R., et al, Ch. 20.