Introdução

O acidente vascular cerebral (AVC), também chamado de acidente vascular encefálico (AVE), infarto cerebral, isquemia cerebral, trombose cerebral ou derrame é uma complicação do sistema nervoso central que ocorre quando o suprimento de sangue para uma região do cérebro é interrompido ou substancialmente reduzido, privando o tecido cerebral de oxigênio e nutrientes.

O derrame cerebral é chamado de AVC isquêmico quando o infarto cerebral ocorre por obstrução ao fluxo de sangue em uma artéria cerebral, ou AVC hemorrágico, quando a redução do suprimento sanguíneo surge em decorrência do rompimento de um vaso cerebral.

O AVC isquêmico pode ser tratado com trombolíticos, medicamentos capazes de dissolver os trombos que estão obstruindo a circulação cerebral. Porém, o tratamento só é efetivo se for iniciado dentro de 4,5 horas após o aparecimento dos primeiros sintomas. Portanto, o pronto reconhecimento dos sinais e sintomas do AVC é essencial para que o paciente procure atendimento médico precocemente e possa se beneficiar do tratamento com trombolíticos.

Ao final do artigo disponibilizamos uma calculadora online para você estimar o seu risco de desenvolver um AVC nos próximos 10 anos.

Informações em vídeo

Antes de seguirmos em frente com as informações do texto, assista a esse curto vídeo que explica visualmente quais são os principais sintomas do AVC.

O que é um AVC?

Para entender o AVC é preciso conhecer 4 conceitos básicos:

• Trombo : é um coágulo de sangue que se localiza dentro dos vasos sanguíneos, aderido à parede do mesmo, obstruindo a passagem de sangue. A obstrução pode ser parcial ou total. Quando o vaso é obstruído por um trombo, damos o nome de trombose.
• Êmbolo : é quando um trombo se solta e viaja pela corrente sanguínea até encontrar um vaso com calibre menor do que o próprio êmbolo, ficando preso e obstruindo a circulação do sangue. Quando um vaso é obstruído por um êmbolo, estamos diante de uma embolia. Um exemplo comum é a embolia pulmonar (leia: Embolia pulmonar: o que é, causas, sintomas e tratamento ).
• Isquemia : é a falta de suprimento de sangue para algum tecido ou órgão. Toda vez que a circulação de sangue não é suficiente para o funcionamento das células, ocorre a isquemia. É um processo reversível se tratado a tempo.
• Infarto : É a morte das células por uma isquemia prolongada. Ocorre, em geral, por obstrução da artéria por um trombo ou por um êmbolo. O infarto mais conhecido é o do miocárdio (músculo do coração), mas ele pode ocorrer em qualquer tecido ou órgão (leia: Sintomas do infarto agudo do miocárdio ).

O AVC, portanto, nada mais é que um infarto de uma região do cérebro causado por um trombo que se forma em uma artéria cerebral ou por um êmbolo formado em algum lugar do corpo, que viaja na corrente sanguínea até se alojar em uma artéria do cérebro. Há também o AVC hemorrágico que será explicado mais abaixo.

Repare na vascularização do nosso cérebro na imagem acima (vasos em vermelho). Na verdade, a quantidade de vasos real é muito maior do que a presente nessa ilustração. Quando qualquer um desses vasos fica obstruído, ocorre uma isquemia e, consequentemente, um AVC. A gravidade do AVC depende do tamanho da área infartada e da região do cérebro que foi afetada.

AVC por trombose

O mecanismo da trombose cerebral é o mesmo do infarto do coração. A diferença é que o primeiro ocorre em artéria do cérebro e o outro em uma artéria coronária.

Pessoas com colesterol elevado apresentam deposição do mesmo nas suas artérias em forma de placas de gordura. É em cima dessas placas que os trombos se desenvolvem. O trombo cresce silenciosamente em cima das placas de colesterol e só causa sintomas quando se torna grande o suficiente para obstruir a passagem do sangue.

AVC por embolia

O AVC causado por um êmbolo normalmente tem origem no coração, mais especificamente no átrio esquerdo. Uma arritmia cardíaca chamada fibrilação atrial é a principal causa de embolia cerebral. O átrio quando está fibrilando não pulsa corretamente, com isso, o sangue dentro dele fica parado, o que favorece a coagulação e a formação de coágulos (Leia: Palpitações, Taquicardia e Arritmias Cardíacas para entender melhor o conceito de arritmia).

Na foto abaixo podemos observar o coágulo (ou trombo) se tornando um êmbolo ao sair do coração, ganhar a artéria carótida e se alojar em uma artéria cerebral, obstruindo a chegada de sangue para uma região do cérebro.

AVC por choque circulatório

Além da trombose e da embolia, existe um terceiro tipo de infarto cerebral; é o causado por uma parada cardíaca ou um estado de choque circulatório prolongado. Este tipo de acidente vascular cerebral é o mais grave, pois a falta de circulação sanguínea apropriada faz com que todo o cérebro sofra isquemia, e não apenas uma região como nos AVC causados por trombo ou êmbolo.

Pacientes com parada cardíaca prolongada costumam desenvolver quadros de isquemia cerebral prolongada, levando a danos irreversíveis no cérebro. Três minutos de parada cardíaca, sem atendimento médico, já provocam lesões cerebrais graves. A partir do quinto minuto a chance de morte cerebral é próxima de 100%.

Mesmo quando iniciam-se rapidamente as manobras de ressuscitação (massagem cardíaca) existe um limite de tempo para sobrevivência do cérebro. Poucos são os casos que evoluem bem após mais de 10 minutos de manobras de ressuscitação sem resposta.

Estes três tipos de infarto cerebral são chamados de AVC isquêmico , pois o mecanismo que leva ao infarto é uma isquemia (perfusão do sangue insuficiente), seja por trombo, êmbolo ou choque circulatório.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para o acidente vascular isquêmico (AVC) são:

• Idade avançada.
• Diabetes .
• Cigarro .
• Hipertensão .
• Colesterol alto .
• Obesidade .
• Fibrilação atrial .

O AVC é um quadro que ocorre tipicamente de pessoas acima dos 50 anos com os fatores de risco listados acima, mas pode ocorrer em jovens que tenham alterações na coagulação sanguínea ou doenças inflamatórias dos vasos, como, por exemplo, anticorpo antifosfolipídio, fator V de Leiden, Lúpus ou vasculites.

AVC hemorrágico

Além do AVC isquêmico, responsável por até 85% dos casos, existe ainda o AVC hemorrágico, causado pela ruptura de um vaso do cérebro, que leva ao sangramento intracraniano. Em geral, o AVC hemorrágico ocorre por uma fraqueza da parede de uma artéria cerebral.

As principais causas de AVC hemorrágico são:

• Hipertensão.
• Tabagismo.
• Uso de medicamentos que inibem a coagulação como heparina e varfarina .
• Traumas.
• Aneurismas no cérebro .
• Malformações dos vasos cerebrais
• Vasculites .

O AVC hemorrágico costuma ser um quadro mais dramático que o AVC isquêmico por atingir quase sempre uma área cerebral maior.

O crânio é uma caixa fechada que não tem capacidade de se expandir. Quando há hemorragias grandes, o sangue vaza para o cérebro forma hematomas que começam a comprimi-lo em direção à calota craniana. Esta compressão do cérebro contribui ainda mais para lesão dos neurônios e para o risco de morte.

Existem dois tipos de AVC hemorrágico: hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóide. A primeira, como o próprio nome diz, ocorre quando o sangramento se localiza dentro do cérebro. Já a hemorragia subaracnóide ocorre quando o sangramento se dá entre o cérebro e a meninge (membrana que recobre o cérebro).

O AVC hemorrágico, principalmente o intra-parenquimatoso (intracerebral), costuma ter prognóstico ruim. A mortalidade chega a ser superior a 50% e apenas cerca de 10% ficam sem sequelas. Quando há hemorragias grandes e perda de consciência, a taxa de mortalidade chega a 90%.

Agora que você já entendeu os tipos de AVC, vamos à parte mais importante que é o quadro clínico.

Sintomas

Os sintomas do AVC dependem da área do cérebro atingida. Quanto maior a área, em geral, mais grave é o quadro. Infartos pequenos em áreas nobres também são graves. Os sintomas mais comuns do AVC são:

• Paralisias motoras, normalmente em apenas um lado do corpo.
• Diminuição a força em um membro ou em todo um lado do corpo.
• Perda de equilíbrio com incapacidade de se manter em pé e dificuldade para realizar tarefas simples, como apertar um botão, ligar a luz ou levar um copo ou garfo a boca.
• Alterações na marcha.
• Dificuldades na fala e boca torta.
• Alterações na musculatura da face ou desvio dos olhos.
• Alterações visuais como visão dupla, cegueira parcial ou total.
• Desorientação, comportamento estranho ou discurso incoerente de início súbito.
• Diminuição do estado de consciência.
• Crise convulsiva.
• Coma .
• Morte.

A diminuição da sensibilidade e/ou formigamento isolado em um dos membros, ou apenas em parte deles, não costuma ser sinal de AVC, mas sim de lesões nos nervos periféricos ou na coluna. Acidente vascular cerebral costuma causar paralisias e diminuição de força.

Quadros de ansiedade e histeria podem simular um AVC, porém, na maioria absoluta das vezes são facilmente distinguidos pelo médico pelo fato dos sintomas não seguirem uma lógica do ponto de vista neurológico. O que para o paciente e sua família pode ser um evento com toda cara de AVC, para o médico é claramente um quadro histeria.

O acidente vascular cerebral não causa dor, exceto por uma excruciante cefaleia (dor de cabeça) que pode ocorrer nos casos de AVC hemorrágico (leia: Dor de cabeça: tipos e sinais de gravidade ).

Até 1/3 dos derrames ocorrem durante o sono e o paciente só nota alteração ao acordar.

Nos AVC hemorrágicos o quadro pode evoluir muito rapidamente dependendo da sua extensão e da área do cérebro acometida. O paciente se queixa de mal-estar e rapidamente pode evoluir para perda de consciência e parada cardiorrespiratória.

É muito comum o AVC cursar com pico hipertensivo. A falta de sangue em regiões do cérebro leva o corpo a aumentar a pressão arterial em uma desesperada tentativa de aumentar a perfusão de sangue para o cérebro.

Não se deve tentar controlar a pressão nestes casos (principalmente se ela estiver abaixo de 200/110 mmHg), pois há um perigo de piorar a isquemia cerebral se a pressão baixar rapidamente.  Se houver suspeita de AVC, vá imediatamente a um hospital e deixe os médicos controlarem a pressão do modo correto.

Para saber mais sobre os sintomas do AVC, leia: 7 SINTOMAS DO AVC .

Ataque isquêmico transitório

O ataque isquêmico transitório, conhecido como AIT, ocorre quando os sintomas do AVC desaparecem com menos de 24 horas após o seu início. O AIT é um derrame incompleto, que ocorre quando a isquemia consegue ser revertida espontaneamente antes que ocorra o infarto da região acometida.

Quem teve um AIT apresenta elevado risco de apresentar um AVC futuramente e deve ser seguido de perto por um neurologista.

Para saber mais sobre o AIT, leia: Ataque isquêmico transitório (mini-avc) – sintomas e tratamento .

Tratamento

Existe uma classe de medicamento chamada de trombolítico, que dissolve trombos e êmbolos e restaura a circulação cerebral, acabando com a isquemia e impedindo a ocorrência do infarto. Porém, ele só tem efeito nas primeiras 4,5 horas do AVC, sendo ainda mais efetivo se administrado na primeira hora e meia.

Ao primeiro sinal de AVC, o paciente deve ser levado imediatamente a uma emergência para haver tempo de salvar a área cerebral isquemiada.

Portanto, a pior coisa que se pode fazer quando surgem sintomas de AVC é esperar para ver se o quadro melhorará sozinho. Se há suspeita de derrame durante a madrugada, não se deve esperar amanhecer para levar o paciente ao hospital. Se não houver carro disponível, chame uma ambulância imediatamente.

Não se automedique e não espere para ver se os sintomas irão desaparecer. Se houver dúvidas em relação ao momento exato do início dos sintomas, leve o paciente assim mesmo a um setor de emergência e deixe os médicos avaliarem a indicação ou não do trombolítico.

Nunca deixe o paciente com suspeita de AVC conduzir o carro. O quadro pode evoluir e um grave acidente pode ocorrer.

Os trombolíticos só estão indicados no AVC isquêmico. A administração de trombolíticos é contraindicada no AVC hemorrágico. O diagnóstico diferencial entre esses dois tipos de AVC é feito através da tomografia computadorizada do cérebro.

No AVC hemorrágico pode ser necessária uma cirurgia de urgência caso o cérebro esteja sendo comprimido pelo sangramento. O tratamento consiste na remoção cirúrgica do coágulo/hematoma e de parte da calota craniana para que o cérebro possa se expandir sem ficar comprimido.

Calcule o seu risco de ter um AVC

* Preencha apenas um dos quadros. Se você não toma medicamentos para hipertensão, preencha o primeiro bloco; se toma anti-hipertensivos, preencha apenas o segundo bloco.

Referências

• 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association – Stroke.
• Stroke – National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion , Division for Heart Disease and Stroke Prevention.
• Initial assessment and management of acute stroke – UpToDate.
• Etiology, classification, and epidemiology of stroke – UpToDate.
• Walls RM, et al., eds. Stroke. In: Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Elsevier; 2018.
• Jameson JL, et al., eds. Chapter 17: Stroke In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2018