O que é a onicomicose?

Onicomicose ou tinea unguium , conhecida popularmente como micose de unha, é o nome dado à infecção das unhas das mãos ou dos pés provocada por fungos.

A onicomicose é uma infecção comum que acomete cerca de 10% da população adulta e 20% dos idosos. Seus sintomas costumam ser mais de origem estética do que clínica, sendo o escurecimento e o espessamento da unha os sinais mais comuns.

A micose de unha não é uma doença fatal, mas pode causar dor, desconforto e destruição da unha, levando a efeitos emocionais importantes que podem ter um impacto significativo na qualidade de vida.

Pacientes com diabetes grave ou com algum tipo imunossupressão podem desenvolver infecções bacterianas, tipo celulite , nos dedos das unhas acometidas.

Informações em vídeo

Antes de seguirmos, assista a esse curto vídeo produzido pelo canal do MD.Saúde no Youtube, que resume as informações que serão apresentadas neste artigo.

Causas

Três grupos distintos de fungos costumam causar a onicomicose:

• Fungos dermatófitos (60 a 70% dos casos).
• Fungos não-dermatófitos (20 a 30% dos casos).
• Leveduras (10% dos casos).

Os fungos dermatófitos alimentam-se de queratina e localizam-se habitualmente na pele, nos pelos e nas unhas, que são locais com grande quantidade dessa proteína.

Além da onicomicose, os fungos que pertencem ao grupo dos dermatófitos também podem causar infecções nos pelos do corpo e na pele, como nos casos da frieira (pé de atleta) e da micose da virilha (tinea cruris) .

60% dos casos de onicomicoses são provocados por dermatófitos, sendo o fungo Trichophyton rubrum a espécie mais comum desse grupo. Outros dermatófitos que também causam micose de unha são: Trichophyton soudanense , Trichophyton mentagrophytes e Trichophyton violaceum .

Entre os fungos não-dermatófitos encontrados, os principais são Fusarium , Aspergillus , Acremonium , Scytalidium e Scopulariopsis brevicaulis .

Outro grupo de fungos que também pode causar micose de unha são as leveduras, sendo as espécies de cândida as mais comuns.

Em geral, as leveduras causam onicomicose nas mãos e os fungos dermatófitos e não-dermatófitos provocam onicomicose nas unhas dos pés.

Como se pega

Os fungos que provocam a micose de unha são habitualmente adquiridos no ambiente, principalmente em áreas úmidas e quentes, que são os meios propícios para o crescimento de fungos. Banheiros, chuveiros, vestiários e piscinas públicas são exemplos de locais que frequentemente abrigam fungos. Frequentar estes espaços públicos descalço é um importante fator de risco para adquirir micose nas unhas.

O contato com o fungo por si só não costuma ser suficiente para se adquirir a onicomicose. Geralmente é preciso haver pequenas lesões entre a unha e a pele para que o fungo consiga penetrar por baixo da unha e se alojar. Também é necessário que a unha seja exposta frequentemente a ambientes úmidos para que o fungo possa se multiplicar com mais facilidade.

A onicomicose nas unhas dos pés é muito mais comum do que nas unhas das mãos.

Os pés costumam estar mais expostos a locais úmidos, não só quando se anda descalço em locais públicos, mas também por passar boa parte do dia fechado dentro de meias e calçados. Em dias de calor, os pés calçados podem passar várias horas seguidas cobertos e úmido pelo suor. Calor, falta de luz e umidade são tudo que um fungo deseja para se proliferar.

Além disso, os dedos dos pés estão no ponto do corpo mais distante do coração, não sendo tão bem vascularizados com os dedos da mão. Deste modo, os anticorpos e as células de defesa do organismo não chegam às unhas dos pés com tanta facilidade quanto a outros pontos do organismo.

A micose de unha é contagiosa?

A micose de unha pode ser transmitida de uma pessoa para outra, mas essa forma de contágio é pouco comum.

Compartilhar lixas ou cortadores de unha pode ser uma forma de transmissão, mas, em geral, é preciso contato íntimo e frequente, como, por exemplo, morar na mesma casa para uma pessoa pegar onicomicose da outra.

Não se pega micose de unha apenas apertando a mão ou tocando em objetos manipulados por alguém infectado.

Fatores de risco

A presença de alguns fatores favorece a infecção da unha por fungos. Por exemplo, pacientes com frieira (pé de atleta), que é uma infecção fúngica da pele dos dedos, têm um maior risco de terem também infecção fúngica das unhas.

Outros fatores de risco para onicomicose são:

• Diabetes mellitus .
• Idade avançada.
• HIV .
• Uso de drogas imunossupressoras.
• Problemas imunológicos.
• História familiar de onicomicose.
• Psoríase .
• Problemas de circulação sanguínea dos membros inferiores .
• Tabagismo .

Atletas também são um grupo de risco para onicomicose. Esses indivíduos costumam estar com os pés frequentemente calçados e úmidos pela transpiração, além de terem uma maior incidência de traumas nas unhas devido ao impacto de suas atividades físicas.

Apesar de existir uma clara pré-disposição familiar, é perfeitamente possível que na mesma família haja pessoas que tenham onicomicose e outras não. Em alguns casos, não conseguimos encontrar uma causa clara para micose na unha, mas pode ser um evento simples, como uma rachadura na unha ou um corte na pele ao cortar as unhas, que serve como porta de entrada para os fungos.

Sintomas

A micose de unha não costuma produzir nenhum sintoma além das alterações cosméticas das unhas. Em casos mais graves, porém, ela pode causar dor.

Em pacientes diabéticos ou imunossuprimidos a onicomicose pode servir como porta de entrada para bactérias, favorecendo o surgimento de infecções secundárias, como erisipela ou celulite.

As lesões da unha provocadas pela onicomicose apresentam algumas variações na sua apresentação, dependendo do tipo de fungo e de gravidade da infecção. Em geral, a micose de unha costuma apresentar um ou mais dos seguintes sinais:

• Espessamento da unha.
• Fragilidade da unha, deixando-a quebradiça.
• Distorções na forma da unha.
• Perda do brilho da unha, deixando-a opaca.
• Escurecimento da unha.
• Descolamento da unha em relação ao seu leito na pele.

As formas mais comuns de onicomicose são:

• Onicomicose subungueal distal.
• Onicomicose subungueal proximal.
• Onicomicose superficial branca.

Onicomicose subungueal distal

A onicomicose subungueal distal é de longe a forma mais comum e se caracteriza pela infecção da ponta da unha. O primeiro dedo do pé (dedão) é geralmente o primeiro a ser afetado.

A infecção começa com uma descoloração esbranquiçada, amarelada ou acastanhada em uma das pontas laterais da unha, estendendo-se lentamente por toda unha, em direção à base.

A unha pode se descolar e a ponta costuma partir-se e cair, expondo a pele que serve de leito para a unha.

Onicomicose subungueal proximal

É a forma menos comum de onicomicose. Sua apresentação é bem parecida com a onicomicose subungueal distal, porém, a progressão ocorre de forma oposta, iniciando-se próxima à base e depois estendendo-se em direção à ponta da unha.

Este tipo de micose de unha ocorre geralmente em pacientes imunossuprimidos, sendo comum nos indivíduos com HIV, mas pode surgir também em indivíduos saudáveis.

Onicomicose superficial branca

É uma forma comum em crianças, mas que nos adultos corresponde a apenas 10% dos casos de micose de unha.

A onicomicose superficial branca caracteriza-se pelo aparecimento de manchas brancas sobre a superfície da unha, geralmente mais próxima da cutícula do que da ponta (em alguns casos, porém, a lesão pode estar mais próxima da extremidade da unha).

Quando não tratada, as manchas tendem a se espalhar centrifugamente por toda unha, deixando-a quase toda branca, além de áspera e quebradiça.

Para ver mais imagens de micose de unha nas mãos e nos pés, acesse: Fotos de micose de unha (onicomicose) .

Diagnóstico

As lesões das unhas da onicomicose podem se parecer com as lesões de unha de outras doenças, como psoríase, eczemas, traumas, líquen plano, deficiência de ferro, etc.

A maioria dos estudos atesta que a onicomicose é responsável por apenas metade de todos os casos de lesões ou distrofia das unhas. Em várias situações, não é possível afirmar que o paciente sofre de onicomicose apenas olhando e examinando para a unha.

Portanto, dado o amplo diagnóstico diferencial da distrofia ungueal, o ideal é confirmar a presença de fungos antes do tratamento . A investigação adequada inclui raspagem da unha para cultura de fungos, além de um teste que produza resultados mais rápidos, como uma preparação de hidróxido de potássio (KOH) ou coloração de ácido periódico de Schiff (PAS).

Normalmente, começamos o tratamento antes do resultado da cultura sair se a preparação de KOH ou a coloração PAS identificar a presença de fungos.

No entanto, ao contrário da cultura, as preparações de KOH e PAS não são capazes de distinguir o tipo de fungo causador. Os pacientes são tratados para infecção por dermatófitos (a causa mais comum de onicomicose) enquanto aguardam os resultados da cultura, a menos que o cenário clínico sugira outra etiologia. Por exemplo, micose da unha que ocorre em associação com paroníquia crônica é mais sugestiva de infecção por Candida do que por dermatófitos.

Tratamento

A micose de unha é uma infecção difícil de tratar porque as unhas crescem lentamente e recebem pouco suprimento de sangue. Até um passado recente, os medicamentos utilizados para o tratamento da onicomicose não eram muito eficazes e os resultados frequentemente decepcionantes.

Na última década, porém, os tratamentos para pacientes com onicomicose melhoraram substancialmente, principalmente devido à introdução de medicamentos antifúngicos sistêmicos (comprimidos por via oral), que são bem mais eficazes.

Atualmente temos pelo menos 5 opções de tratamento para a micose de unha, que podem ser utilizados em diferentes níveis de gravidade da lesão e do tipo de fungo envolvido:

• Tratamento tópico com esmaltes fungicidas
• Antifúngicos em comprimidos por via oral.
• Tratamento com laser.
• Terapia fotodinâmica.
• Cirurgia.

O tratamento tópico e por via oral são aqueles com melhores resultados e mais embasamento em estudos científicos. Os tratamentos com ‘laser’ e terapia fotodinâmica ainda apresentam poucos estudos sobre eficácia (explicamos mais abaixo).

A principal vantagem da terapia tópica é o risco insignificante de efeitos adversos graves e de interações medicamentosas em comparação com a terapia antifúngica por via oral. No entanto, a terapia tópica requer cursos de tratamento mais longos e costuma ser menos eficaz, particularmente quando a micose é extensa ou associada ao envolvimento da matriz ungueal e lúnula (meia-lua esbranquiçada na base da unha).

Onicomicose por dermatófitos

A gravidade da micose influencia as opções terapêuticas:

• Para onicomicose dermatófita, confirmada ou suspeita, de leve a moderada intensidade (por exemplo, onicomicose subungueal distal envolvendo menos de 50% da unha e poupando a matriz/lúnula), as terapias oral e/ou tópica são opções válidas.
• Para onicomicose dermatófita, confirmada ou suspeita, de grave intensidade (por exemplo, onicomicose subungueal distal com envolvimento de mais de 50% da unha ou envolvimento da matriz/lúnula, onicomicose subungueal proximal ou onicomicose distrófica total), o tratamento deve ser feito com antifúngico por via oral.
• Para onicomicose superficial branca, apenas o tratamento tópico costuma ser suficiente, devido à localização superficial da infecção fúngica.

Onicomicose dermatófita leve a moderada

As opções de tratamento de primeira linha para onicomicose leve a moderada incluem terbinafina por via oral e vários agentes tópicos, incluindo efinaconazol, amorolfina, tavaborol e ciclopirox.

O tratamento tópico só deve ser realizado com antifúngicos especificamente indicados para doenças das unhas, como os listados acima. Os agentes antifúngicos tópicos desenvolvidos para infecções da pele costumam ser pouco eficazes para onicomicose devido à penetração insuficiente da lâmina ungueal.

Embora a terapia antifúngica oral seja considerada o tratamento padrão ouro para onicomicose devido às maiores taxas de cura completa e cursos mais curtos de tratamento quando comparada à terapia tópica, o quadro clínico do paciente deve determinar se a terapia oral é o tratamento mais apropriado para onicomicose leve a moderada.

Exemplos de cenários em que a terapia tópica pode ser preferida incluem:

• Pacientes com contraindicações à terapia antifúngica sistêmica.
• Pacientes em risco de interações medicamentosas com antifúngicos sistêmicos.
• Pacientes que preferem evitar o tratamento sistêmico (especialmente quando apresentam três ou menos unhas envolvidas e com intensidade leve).
• As crianças podem ser candidatos mais favoráveis à terapia tópica do que os adultos devido à lâmina ungueal mais fina e à taxa de crescimento da unha mais rápida.

Estudos recentes mostram que medicamentos por via oral, como Terbinafina e Itraconazol, apresentam taxas de cura mais altas que a Griseofulvina e o Cetoconazol, as drogas mais usadas antigamente.

Taxas de cura da onicomicose dos principais antifúngicos orais:

• Terbinafina (73 a 79%).
• Itraconazol (56 a 70%).
• Griseofulvina (54 a 66%).
• Fluconazol (43 a 52%).

Entre os antifúngicos tópicos, a taxa de cura média é bem mais baixa:

• Efinaconazol (15 a 25%).
• Amorolfina (38 a 46%).
• Tavaborol (15 a 18%)
• Ciclopirox (8%).

Apesar de terem taxas de cura baixas após 6 a 12 meses de tratamento, os antifúngicos tópicos apresentam resultados substancialmente melhores que o tratamento com placebo, cuja taxa de cura variou de 1 a 5% em diversos estudos.

Quanto mais branda for a onicomicose, melhores costumam ser os resultados do tratamento tópico.

Onicomicose dermatófita moderada a grave

A terbinafina por via oral é o tratamento de primeira linha para onicomicose dermatófita moderada a grave. O itraconazol é uma alternativa para pacientes que não toleram a terbinafina ou que não conseguiram alcançar cura com ela.

Onicomicose superficial branca

A onicomicose superficial branca pode ser tratada com remoção mecânica da área envolvida (raspagem da lâmina ungueal superficial) seguida pelo uso de um agente antifúngico tópico para onicomicose.

A duração do tratamento antifúngico depende da resposta clínica. Podem ser necessários até vários meses de tratamento.

Levedura e onicomicose não-dermatófita

Os dados sobre a eficácia dos tratamentos para onicomicose causada por leveduras (principalmente Candida albicans ) ou fungos não-dermatófitos são limitados. O itraconazol é considerado o tratamento de escolha para esses pacientes. A terbinafina oral também pode ser eficaz em alguns casos.

As terapias tópicas (efinaconazol, amorolfina, tavaborol e ciclopirox) parecem ter alguma atividade contra leveduras e fungos não-dermatófitos, porém, mais estudos são necessários para esclarecer a real eficácia desses agentes como monoterapia nesses casos.

Posologias

Terbinafina

O tratamento com Terbinafina em comprimidos por via oral deve ser feito da seguinte forma:

• Onicomicose das unhas das mãos : 1 comprimido de 250 mg por dia por 6 semanas.
• Onicomicose das unhas dos pés : 1 comprimido de 250 mg por dia por 12 semanas.

Para mais informações sobre a terbinafina, leia: CLORIDRATO DE TERBINAFINA – Remédio Para Micoses.

Itraconazol

Existem duas posologias aceitáveis para o uso de itraconazol na onicomicose:

• Onicomicose da unha das mãos : 200 mg duas vezes ao dia durante uma semana. Repete o esquema após 1 mês OU 200 mg por dia durante 6 semanas.
• Onicomicose de unha dos pés : 200 mg duas vezes ao dia durante uma semana. Repete o esquema após 1 mês e após 2 meses OU 200 mg por dia durante 12 semanas.

Efinaconazol

A solução de efinaconazol a 10% deve ser aplicada diretamente nas unhas uma vez ao dia por 48 semanas. Uma gota é aplicada na superfície de cada unha afetada; para a unha do primeiro dedo do pé (dedão do pé), uma gota adicional deve ser aplicada na ponta da unha.

Amorolfina

Amorolfina a 5% deve ser aplicada uma vez por semana após a superfície da unha ser lixada com uma lima descartável e limpa com álcool. As unhas das mãos geralmente são tratadas por seis meses; as unhas dos pés são tratadas por 9 a 12 meses.

Tavaborol

A solução de Tavaborole a 5% deve ser aplicada na superfície e sob a ponta distal das unhas infectadas uma vez por dia durante 48 semanas.

Ciclopirox

O verniz para unhas Ciclopirox 8% deve ser aplicado uma vez ao dia na unha afetada. A unha deve ser limpa com álcool uma vez por semana e a parte infectada solta da unha removida periodicamente. O tratamento deve continuar até a eliminação das lesões ou até 48 semanas.

Uma vez curada a micose de unha, se o paciente não tiver cuidado, a taxa de reinfecção pode chegar a 50%. Portanto, é preciso ter cuidado com os pés para que as unhas não voltem a ficar colonizadas por fungos.

Tratamento com laser

Embora os tratamentos com ‘lasers’ estejam na moda, os dados sobre a eficácia dessa terapia ainda são limitados. Os mecanismos de ação e os esquemas ideais para esses tratamentos permanecem obscuros.

O suporte científico para os dispositivos a ‘laser’ é limitado a estudos não controlados que documentam a melhora clínica em proporções variáveis de pacientes. Os estudos randomizados sobre a terapia apresentam resultados ruins.

Terapia fotodinâmica

A terapia fotodinâmica envolve a aplicação de um fotossensibilizador tópico seguido de irradiação do local de tratamento com uma fonte de luz apropriada.

Assim como no tratamento a ‘laser’, a terapia fotodinâmica ainda carece de embasamento científico adequado. O sucesso do tratamento com esta modalidade foi publicado apenas em relatos de casos e pequenos estudos de baixa qualidade.

Cirurgia

A remoção cirúrgica da unha é normalmente reservada para pacientes que não conseguem ser tratados com sucesso apenas com terapia farmacológica.

A terapia antifúngica tópica ou sistêmica geralmente deve ser iniciada após a cirurgia. As recorrências são comuns na ausência de tratamentos tópicos ou sistêmicos subsequentes à cirurgia.

Referências

• Fungal Nail Infections – Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
• Onychomycosis: Pathogenesis, Diagnosis, and Management –
  Clinical microbiology reviews.
• Treating Onychomycosis – American Family Physician.
• Onychomycosis: Epidemiology, clinical features, and diagnosis – UpToDate.
• Onychomycosis: Management – UpToDate.
• Onychomycosis – Medscape.