O que é insuficiência cardíaca?

A insuficiência cardíaca é uma condição que surge quando os músculos do coração não são capazes de bombear o sangue efetivamente. De forma simples, podemos dizer que o paciente com insuficiência cardíaca é um paciente com o coração fraco.

A insuficiência cardíaca pode surgir de forma rápida, como nos casos de infarto agudo do miocárdio com necrose extensa do músculo cardíaco, ou pode se instalar lentamente, como nos casos de hipertensão arterial por muitos anos, que provoca constante e prolongado estresse ao coração.

Como funciona o coração?

O coração é um órgão composto basicamente por músculos, que, ao se contraírem, são responsáveis pelo bombeamento de sangue para todos os tecidos. O coração funciona como o motor do nosso corpo.

O coração humano é composto por quatro câmaras:

• Ventrículo esquerdo.
• Ventrículo direito.
• Átrio esquerdo.
• Átrio direito.

Os ventrículos são as cavidades maiores e mais musculosas, sendo as mais importantes no bombeamento do sangue para o corpo.

A circulação do sangue pelo corpo se dá da seguinte forma:

1. O coração recebe sangue cheio de oxigênio vindo dos pulmões e o envia para o resto do corpo através da contração do ventrículo esquerdo (sangue em vermelho na ilustração abaixo).
2. Os tecidos recebem o sangue e trocam o oxigênio (O₂) por dióxido de carbono (CO₂).
3. O sangue, agora pobre em O₂ e rico em CO₂, volta ao coração pelas veias, chega no lado direito do coração, entra no átrio direito, depois no ventrículo direito e é finalmente bombeado para os pulmões (sangue em azul na ilustração abaixo).
4. Nos pulmões, o sangue volta a ficar rico em oxigênio e pobre em dióxido de carbono.
5. Esse sangue re-oxigenado vai para o lado esquerdo do coração, cai no átrio e depois no ventrículo esquerdo, de onde será bombeado de volta para os tecidos, reiniciando o ciclo.

Portanto, o lado direito do coração é responsável pelo bombeamento do sangue para os pulmões e o lado esquerdo pelo bombeamento do sangue para os tecidos.

A insuficiência cardíaca ocorre quando o coração não consegue mais desempenhar uma ou ambas funções eficientemente. A insuficiência cardíaca pode então ser do coração esquerdo, direito ou de ambos.

O que causa insuficiência cardíaca?

Como já dito, o coração é composto basicamente por músculos. Qualquer situação que provoque perda de força do músculo cardíaco irá resultar em insuficiência cardíaca.

Infarto agudo do miocárdio

A principal causa de insuficiência cardíaca é a isquemia cardíaca ou o infarto do miocárdio.

Infarto significa morte tecidual, que no caso do coração se refere ao músculo cardíaco. Logo, quanto mais extenso for o infarto, mais fibras musculares morrerão e, consequentemente, mais fraco ficará o coração. Se o infarto necrosar uma extensa área, o paciente pode até morrer por falência aguda da bomba cardíaca, chamada insuficiência cardíaca aguda .

A insuficiência cardíaca também pode se desenvolver lentamente nos pacientes com doença isquêmica. O paciente pode sofrer vários pequenos infartos ao longo dos anos – com ou sem sintomas claros – provocando um progressivo acúmulo de tecido cardíaco necrosado e insuficiente.

Nesses casos, a insuficiência cardíaca se instala de forma mais lenta e progressiva, sendo chamada insuficiência cardíaca crônica.

Para mais informações sobre o infarto agudo do miocárdio: Sintomas do infarto agudo do miocárdio .

Hipertensão arterial

Outra causa comum de insuficiência cardíaca é a hipertensão arterial não controlada adequadamente.

Quando o paciente apresenta uma pressão arterial elevada, o coração precisa fazer mais força para vencer a resistência dos vasos sanguíneos e distribuir o sangue pelo corpo.

Assim como ocorre com qualquer músculo exposto a um estresse frequente, a parede dos ventrículos começa a crescer e ficar mais forte, um processo chamado hipertrofia cardíaca .

O que parece algo bom é, na verdade, a fase precoce de uma insuficiência cardíaca. O tipo de hipertrofia do coração que ocorre na hipertensão arterial difere daquela que ocorre nos atletas que possuem o coração mais forte.

Reparem na figura abaixo que o coração hipertrofiado pela hipertensão apresenta as paredes mais grossas e consequentemente menos espaço para o ventrículo se encher de sangue. Apesar de estar mais musculoso, o coração se enche menos e, por isso, bombeia menos sangue a cada contração.

Essa é a fase de insuficiência cardíaca diastólica , ou seja, o coração não consegue se encher na diástole, período de relaxamento do coração que ocorre entre as sístoles (contrações cardíacas).

Como quem manda o sangue para o corpo é o ventrículo esquerdo, ele é quem mais sofre com as pressões arteriais elevadas. Quando realizamos um ecocardiograma, o primeiro sinal de sofrimento cardíaco pela hipertensão é a hipertrofia do ventrículo esquerdo .

Essa fase precoce da insuficiência cardíaca é o momento ideal para que o tratamento médico seja instituído, pois ainda há possibilidade de reversão do quadro.

Se a pressão arterial não for tratada e permanecer alta por anos a fio, o coração irá sofrer até o ponto em que não consegue mais se hipertrofiar.

Imaginem um elástico que você puxa o tempo todo. Uma hora ele acaba por perder sua elasticidade e fica frouxo. É mais ou menos isso que ocorre com o coração. Depois de muito tempo sofrendo estresse, o músculo cardíaco começa a se estirar e o coração fica dilatado e fraco.

Nessa fase dilatação cardíaca temos um músculo com pouca capacidade de contração e um coração que já não consegue bombear o sangue adequadamente, apresentando o que chamamos insuficiência cardíaca sistólica .

Para mais informações sobre a hipertensão arterial: Hipertensão Arterial: o que é, sintomas e tratamento .

Doença das válvulas cardíacas

Outra causa comum de insuficiência cardíaca são as doenças das válvulas do coração.

Sempre que uma válvula cardíaca apresenta alguma alteração, seja congênita ou adquirida durante a vida, como nos casos de endocardite , febre reumática , calcificação das válvulas, etc., o coração começa a ter dificuldades em bombear o sangue, iniciando-se o processo de dilatação semelhante ao da hipertensão.

Miocardite

Miocardite é a inflamação do miocárdio, o músculo cardíaco. A miocardite grave enfraquece o coração e reduz sua capacidade de bombeamento.

A miocardite pode ser causada por uma infecção viral, uma reação a um medicamento ou parte de uma condição inflamatória mais geral.

Falamos da miocardite com detalhes no artigo: Miocardite: o que é, causas, sintomas e tratamento .

Fatores de risco

Existem várias outras doenças que causam insuficiência cardíaca, quase todas provocam de alguma maneira doença isquêmica cardíaca ou enfraquecimento direito do músculo cardíaco.

Os principais fatores de risco são:

• Tabagismo .
• Diabetes .
• Obesidade .
• Alcoolismo .
• Anemia crônica.
• Uso de drogas.
• Doenças autoimunes como Lúpus .
• HIV / AIDS .
• Amiloidose.
• Sarcoidose.
• Infecções virais.
• Doenças pulmonares.
• Tromboembolismo pulmonar .

Sintomas

Os sintomas da insuficiência cardíaca dependem da câmara mais afetada e da gravidade do quadro. A disfunção do coração é, na maioria das vezes, um quadro progressivo e lento.

Os principais sintomas da insuficiência cardíaca são:

• Falta de ar e cansaço aos esforços.
• Falta de ar ao deitar-se.
• Inchaço (edema) nas pernas, tornozelos e pés.
• Batimento cardíaco rápido ou irregular.
• Reduzida tolerância ao exercício.
• Maior necessidade de urinar durante a noite.
• Inchaço do seu abdômen (ascite).
• Falta de apetite e náusea.
• Edema agudo do pulmão.

Falta de ar (dispneia)

A falta de ar, chamada dispneia, costuma ser um sintoma que vai se agravando ao longo do tempo. Inicialmente, o paciente sente cansaço e falta de ar apenas para esforços grandes. Depois, para esforços médios.

Nas fases avançadas da doença, o paciente pode se cansar com tarefas simples, como tomar banho e pentear o cabelo. Em estágios finais, o paciente tem intensa falta de ar e precisa de oxigênio mesmo estando em repouso.

Edema pulmonar

A incapacidade de bombear o sangue para os tecidos, causa acúmulo de líquidos nos pulmões. É como se fosse um congestionamento. O sangue que sai dos pulmões não consegue chegar eficientemente ao coração porque esse não consegue bombear o sangue que já se encontra dentro dele.

Essa lentidão no fluxo pulmonar causa extravasamento de líquidos, um quadro chamado congestão pulmonar . Por conta disso, a doença é frequentemente chamada insuficiência cardíaca congestiva .

Em casos graves, o paciente pode desenvolver edema pulmonar , que é uma urgência médica. Nesse quadro, o paciente tem tanta água no tecido pulmonar, que é como se ele estivesse se afogando.

Dispneia paroxística noturna

Outro sintoma típico da insuficiência cardíaca é a dispneia paroxística noturna , uma falta de ar que só surge quando o paciente se deita.

Quando deitamos, o sangue que se encontra nas pernas deixa de sofrer interferência da gravidade e consegue retornar mais facilmente ao coração e aos pulmões.

Se temos um coração esquerdo fraco e aumentamos a quantidade de sangue que chega aos pulmões, acabamos por favorecer o surgimento de congestão pulmonar. Por isso, muitos pacientes com insuficiência cardíaca não toleram ficar muito tempo deitado. Alguns precisam dormir com mais de um travesseiro, de forma a manter sempre o tronco mais alto que o resto do corpo, diminuindo, assim, a quantidade de sangue que retorna aos pulmões pelo lado direito do coração.

Retenção de líquidos e edemas

Quando o coração esquerdo começa a não conseguir bombear o sangue eficientemente, os rins passam a receber menos sangue o necessário. Os rins interpretam isso como uma queda no volume de sangue do corpo e começam a reter água e sal para tentar encher as artérias.

O resultado é um excesso de água no organismo, que se traduz com o aparecimento de edemas (inchaços), principalmente nas pernas.

Se também houver insuficiência do coração direito, esses edemas são ainda maiores, pois além do excesso de água, o ventrículo direito não consegue fazer com que o sangue das pernas chegue aos pulmões. Ocorre então um grande represamento de sangue nos membros inferiores e aparecimento de volumoso inchaço nas pernas.

Dependendo do grau de disfunção cardíaca, pode haver edemas até a barriga, chamado ascite .

Síndrome cardiorrenal

Em estágios avançados, a insuficiência cardíaca pode provocar prolongada redução do aporte de sangue para os rins, o que provoca insuficiência renal.

Inicialmente, com o aumento da retenção de água, o quadro é temporariamente corrigido. Com o passar do tempo, porém, o aumento do volume de líquidos no corpo tende a sobrecarregar ainda mais os pulmões e o coração.

O surgimento de insuficiência renal provocado pela insuficiência cardíaca é chamado síndrome cardiorrenal.

Falamos da síndrome cardiorrenal com detalhes no artigo: Síndrome cardiorrenal – Definições e causas .

Arritmias cardíacas

Corações dilatados também apresentam distúrbios na condução elétrica e são mais susceptíveis a arritmias. Uma das consequências da insuficiência cardíaca grave pode ser a morte súbita por fibrilação ventricular, uma arritmia maligna equivalente a uma parada cardíaca.

Classificação NYHA

A Classificação da New York Heart Association (NYHA) fornece uma maneira simples de classificar o grau da insuficiência cardíaca. Ela classifica os pacientes em uma das quatro categorias com base em suas limitações durante a atividade física.

Classificação da NYHA — estágios da insuficiência cardíaca:

• Classe I : sem sintomas e sem limitação na atividade física habitual (andar, subir escadas ou realizar pequenos esforços)
• Classe II: leve falta de ar durante atividades físicas habituais.
• Classe III : marcada limitação das atividades devido à falta de ar, mesmo durante uma atividade de pequena intensidade, como, por exemplo, andar distâncias curtas (20 a 100 m). Confortável apenas em repouso.
• Classe IV : limitações severas. O paciente apresenta falta de ar mesmo enquanto está em repouso. A maioria fica restrita à cama ao longo de todo o dia.

Diagnóstico

Quadros de insuficiência cardíaca avançada são facilmente perceptíveis através do exame físico do paciente, pois os sintomas são muito típicos.

Em geral, a confirmação do diagnóstico é feita através de exames de imagens, principalmente através do ecocardiograma, uma espécie de ultrassonografia do coração, capaz de fornecer várias informações sobre a estrutura cardíaca e o seu grau de funcionamento.

A radiografia de tórax é um exame simples, que pode mostrar a existência de um coração dilatado e água nos pulmões.

Nas radiografias acima, podemos ver um coração normal à esquerda e um coração insuficiente e dilatado à direita.

Tratamento

O tratamento é feito com medicamentos que ajudam a baixar a pressão arterial, reduzir a retenção de líquidos e facilitar o bombeamento do sangue.

Entre os fármacos mais utilizados estão:

• Inibidores da ECA : enalapril, ramipril, lisinopril, perindopril, etc.
• Diuréticos : furosemida , hidroclorotiazida , metolazona, espironolactona .
• Sacubitril-valsartan.
• Beta-bloqueadores: atenolol , metoprolol, carvedilol, metoprolol, etc.
• Digoxina.

Obesos devem emagrecer, fumantes têm que largar o cigarro, álcool deve ser evitado e exercícios supervisionados para reabilitação cardíaca são indicados. A pressão arterial deve ser controlada com rigor.

O controle do consume de sal na dieta é importantíssimo. Seis gramas de sal por dia é limite recomendado.

Nos casos de insuficiência cardíaca na fase dilatada, o paciente pode apresentar episódios frequentes de arritmias cardíacas. Algumas delas perigosas. Por isso, alguns pacientes precisam implantar um aparelho conhecido como cardiodesfibrilador interno (CDI) para reduzir o risco de morte súbita .

Outro tratamento utilizado nos casos mais graves é a terapia de ressincronização cardíaca (Cardiac Resynchronization Therapy – CRT), que consiste na implantação de eletrodos no coração para estimular ambos ventrículos de forma sincronizada, melhorando a contratilidade do coração e os sintomas da insuficiência cardíaca.

Nos casos terminais a única solução é o transplante cardíaco. Por isso, o melhor tratamento ainda é a prevenção.

Referências

• Heart Failure – The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI).
• What is Heart Failure? – American Heart Association.
• Clinical manifestations and diagnosis of advanced heart failure – UpToDate.
• Epidemiology and causes of heart failure – UpToDate.
• Initial pharmacologic therapy of heart failure with reduced ejection fraction in adults – UpToDate.
• Heart Failure – Medscape.