Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря у мужчин располагается на 7-м месте по выявляемости, а у женщин – на 17-м. Заболевание медленно прогрессирует и во многих случаях характеризуется хорошим прогнозом. В скрининговой диагностике опухолей мочевого пузыря особое место отводится УЗИ как простому и доступному методу. Однако для окончательного установления диагноза требуется проведение цистоскопии с биопсией.

Лечение заключается в хирургическом иссечении новообразования, а в далеко зашедших случаях может потребоваться удаление мочевого пузыря. Для предупреждения рецидива могут использоваться химио- и иммунотерапия, внутрипузырное применение БЦЖ-вакцины, лучевая терапия и другие методы.

Принятая мировой медициной классификация TNM, учитывает размеры и степень инвазии первичной опухоли, состояние регионарных (ближайших) узлов лимфатической системы и наличие/отсутствие метастатических очагов, расположенных на удалении. В соответствии с принадлежностью к каждому из 3 признаку выделяют 4 стадии онкопроцесса в мочевом пузыре:

• Первая стадия – новообразование локализовано только в пределах слизистого слоя, при этом мышечная оболочка не задета и отсутствует вовлечение лимфатических узлов, то есть опухоль не успела распространиться за пределы первичного очага.
• Вторая стадия – мутантные клетки вышли за пределы эпителия в толщу органа, но по-прежнему не проникли в лимфатическую и кровеносную систему.
• Третья стадия – опухоль распространяется на рядом расположенные органы мочевой системы, или же имеются метастазы, в размере не превышающие 2,5 см.
• Четвертая стадия – онкологический процесс мочевого пузыря, при котором имеются метастазы в лимфоидные структуры или другие органы (часто в легкие), расположенные на удалении от первичного очага.

Для определения прогноза помимо стадийной градации TNM, важна также морфологическая классификация. Так, по степени дифференцировки злокачественных клеток выделяют опухоли высоко-, средне- и низкодифференцированные. Чем более зрелыми (дифференцированными) являются клетки, тем лучше опухоль откликается на лечение и меньше риск рецидива заболевания. Наиболее частым гистологическим видом является аденокарцинома (исходит из предшественников железистых клеток), реже встречается плоскоклеточный рак (развивается из клеток многослойного плоского эпителия).

По внешнему виду новообразования могут быть плоскими очаговыми (распространяются по слизистой) и папиллярными (имеют вид исходящего в просвет пузыря образования).

Симптомы рака мочевого пузыря у женщин и мужчин могут быть следующими:

• гематурия (присутствие в моче красных кровяных клеток) – это один из самых частых клинических признаков;
• болезненные ощущения в надлобковой области;
• изменение характера и ритма мочеиспускания – учащение, болезненность, неудержимые позывы.

Вероятность наличия злокачественной опухоли vesica urinae повышена в случае рецидивирующих циститов, которые плохо поддаются стандартной медикаментозной терапии. 

При прогрессировании и распространении заболевания симптомы рака мочевого пузыря дополняются следующими проявлениями:

• болезненные ощущения в проекции поясницы – связаны с блокированием мочеточниковых отверстий и нарушением оттока мочи из почки;
• болезненные ощущения в костях – обусловлены проникновением опухолевых клеток в костную ткань;
• слабость, выраженная утомляемость даже от незначительной работы, быстро развивающееся похудение, плохой аппетит.

Факторами, которые увеличивают риски злокачественной опухоли в мочевом пузыре, могут быть:

• отягощенная наследственность, которая связана с активностью определенных онкогенов;
• табакокурение – почти каждый второй случай рака мочевого пузыря связан с этим фактором (в табачном дыме присутствуют доказанные аканцерогены – ароматические амины и полициклические аромауглеводороды);
• работа на предприятиях, которые занимаются выпуском красок и лаков, переработкой нефтепродуктов и производством металла;
• употребление хлорированной воды;
• воздействие ионизирующей радиации;
• шистосоматоз (паразитарное заболевание), особенно повторные случаи заражения;
• хронический цистит и длительное нахождение уретрального катетера в мочевом пузыре.

Объективная диагностика рака мочевого пузыря в первую очередь включает в себя методы визуализации:

• ультразвуковое сканирование – обычно является первым методом оценки состояния мочевой системы;
• внутривенная урография – введение контраста в вену, а затем выполнение серии рентгеновских снимков, которые помогают выявить дефекты наполнения на уровне разных отделов мочевыделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь);
• компьютерная томография с контрастированием – наиболее информативный метод диагностики, который также позволяет оценить состояние регионарных лимфоузлов;
• магнитно-резонансная томография малого таза – нелучевой метод диагностики с высокой информативностью;
• позитронно-эмиссионная компьютерная томография, которая позволяет точно выявить факт поражения опухолевым процессом лимфатических узлов и других органов.

Стоит отметить, что методы визуализационного обследования не подходят для выявления начальной стадии заболевания (cancer in situ). Исправить ситуацию в некоторых случаях может помочь цитологический анализ мочи – определяет наличие слущенных раковых клеток, однако если они плотно связаны с опухолью, метод мало информативен.

Цистоскопия с биопсией признана «золотым» стандартом. Метод позволяет изучить состояние слизистой мочевого пузыря под увеличением и взять наиболее измененный образец ткани для гистологического исследования. Заключение морфолога позволяет исключить/подтвердить диагноз.

В некоторых случаях в рамках комплексного обследования могут быть полезны анализы на онкомаркеры UBC/BTA. Вместе с тем, отрицательный результат такой диагностики не позволяет однозначно исключить опухоль мочевого пузыря.

Основу лечебной программы злокачественных эпителиальных опухолей мочевого пузыря составляет хирургическое вмешательство, которое позволяет удалить опухолевую массу. В рамках комплексной терапии с учетом стадии и распространенности процесса может проводиться химиотерапия (в т.ч. внутрипузырная), облучение и др.методы.

Консервативное лечение

Вариантами консервативного лечения являются:

• курсовое применение вакцины БЦЖ – проводятся инстилляции в полость органа (6-недельная эмпирическая схема);
• системный прием химиотерапевтических препаратов внутривенно или орально;
• иммунотерапия – иммунные препараты позволяют уничтожить опухолевые клетки;
• местная химиотерапия – обычно проводится после чрезуретральной резекции мочевого пузыря для воздействия на уротелиальные злокачественные микроочаги (это помогает уменьшить риски рецидива в будущем);
• лучевая терапия – рекомендована при некоторых гистологических видах опухолей или при тотальном поражении стенок (как самостоятельный вариант лечения применяется при общем тяжелом состоянии пациента, когда проведение операции противопоказано);
• фотодинамическая терапия – сначала внутривенно вводится фотосенсибилизатор, а затем с помощью лазера проводят обработку слизистой мочевого пузыря.

Консервативная терапия используется в качестве дополнения к хирургическому вмешательству. Она не является самостоятельным вариантом радикального лечения, т.к. во всех случаях рака мочевого пузыря требуется оперативное удаление первичной опухоли.

Хирургическое лечение

На начальных стадиях злокачественного процесса возможно удаление опухоли в рамках трансуректальной резекции. Удаляется не только новообразование, но и прилежащая стенка мочевого пузыря. Это позволяет провести объективную гистологическую диагностику и установить степень инвазии рака, что важно для постоперационного стадирования патологического процесса и определения программы дальнейшего лечения.

Пациентам из группы повышенного онкориска или при больших опухолях в качестве первой линии оперативного лечения чаще всего показана цистэктомия – частичное или полное удаление мочевого пузыря. Вопрос о радикальной операции решается на врачебном консилиуме. В ходе хирургического вмешательства обязательно проводится удаление лимфоузлов, которые, по данным ПЭТ-КТ, поражены злокачественным процессом (этот этап операции называется тазовой лимфодиссекцией).

Эффективных методов первичной профилактики не существует. Пациентам из группы риска рекомендуется приходить к урологу для проведения скрининговых обследований.

После радикального лечения рака мочевого пузыря пациенты также должны находиться под наблюдением специалиста и регулярно проходить диагностику. Она направлена на раннее выявление возможных рецидивов и последующую коррекцию. В программу динамического наблюдения могут входить цистоскопический осмотр, микроскопия урины, ультразвуковое сканирование малого таза и брюшной полости, компьютерная томография для выявления возможных метастазов, магнитно-резонансная томография малого таза.

После трансуректальной резекции (ТУР) в течение нескольких дней отведение мочи осуществляется по уретральному катетеру. В это время рекомендуется увеличить объем выпиваемой жидкости, чтобы обеспечить лаваж мочевого пузыря и ускорить санацию операционной раны.

Если для борьбы с опухолью проводилась цистэктомия, то на втором этапе лечения решается вопрос о способах отведения мочи. Это может быть наружное отведение с формированием стом, создание искусственного резервуара для мочи или отведение в кишечник. Оптимальный метод подбирается, исходя из возраста пациента и его активности.

Вопросы и ответы