Хронический гломерулонефрит

О хроническом гломерулонефрите говорят тогда, когда продолжительность патологического процесса составляет 1 год и более. В большинстве случаев триггером выступает инфекция или другие стимулы (опухоли, стресс). У предрасположенных лиц развивается неадекватный иммунный ответ с формированием иммунных комплексов и их отложением в почечных клубочках. Одновременно активируется и клеточное звено иммунной реакции. Это приводит к выделению большого количества провоспалительных медиаторов, активации комплемента и повреждению почечных клубочков. Конечной стадией неадекватного воспалительного ответа является пролиферация, которая сопровождается разрастанием соединительной ткани, замещающей погибшие клубочки. В результате количество функциональных единиц в почках уменьшается и развивается почечная недостаточность.

Хронический гломерулонефрит делится на 2 вида:

1. Первичный – повреждения затрагивают только почки.
2. Вторичный – заболевание развивается на фоне других патологических процессов аутоиммунной природы.

Для определения прогноза часто используется морфологическая классификация, которая позволяет оценить выраженность и скорость прогрессирования патологического процесса в почечных клубочках. Наиболее благоприятным вариантом является мезангиопролиферативный и гломерулонефрит, ассоциированным с минимальными изменениями. Эти состояния хорошо поддаются лечению, медленно прогрессируют и редко обостряются. В свою очередь, экстракапиллярный и мембраннопролиферативный тип характеризуются быстрым течением и ранним развитием хронической почечной недостаточности. Однако под воздействием правильно проводимой лекарственной терапии возможен переход одной морфологической формы в другую.

Симптомы хронического гломерулонефрита определяются клинической формой хронического гломерулонефрита. В нефрологии принято выделять следующие виды:

• латентный – протекает без явной клинической симптоматики, выявляется по данным дополнительного обследования;
• гематурический – основным проявлениям считается наличием большого количества эритроцитов в моче, которые окрашивают ее в грязно-красный цвет;
• гипертонический – поражение почек проявляется стойким повышением артериального давления, которое часто носит злокачественный характер;
• нефротический – для этой формы характерно повышение уровня триглицеридов в крови и большие потери белка с мочой, которые приводят к развитию белководефицитных отеков;
• смешанный – имеется сочетание нескольких вышеперечисленных форм.

Хронический гломерулонефрит в большинстве случаев является результатом неполностью излеченного острого процесса. Однако иногда заболевание первично носит хронический характер.

Причины хронического гломерулонефрита удается выявить не всегда. Значимая роль в инициации иммуновоспалительного поражения почечных клубочков отводится β-гемолитическому стрептококку группы А. Факторами риска иммунной атаки почек являются:

• очаги хронической инфекции в организме – ангина и хронический тонзиллит, фарингит и холецистит, кариозные зубы;
• неоднократные переохлаждения;
• сниженный системный иммунитет;
• отягощенная наследственность (наличие особых генов, которые отвечают за образование белков, входящих в состав базальной мембраны почечных клубочков).

Запустить развитие иммунного воспаления в почках могут не только инфекции (бактериальные и вирусные), но также и другие факторы (опухоли, метаболические нарушения).

Коварство хронического гломерулонефрита в том, что при этом заболевании боли, как правило, отсутствуют. Первым объективным симптомом является «плохой» результат анализа мочи. Важным признаком, который наиболее вероятно свидетельствует о гломерулонефрите, является обнаружение белка в количестве более 150 мг в суточной порции мочи.

Степень выраженность протеинурии может быть разной:

• минимальная – менее 1 г белка в порции мочи, собранной за 24 часа;
• умеренная – количество выделяемого белка 1-3 г в сутки;
• выраженная – потери белка с мочой составляют более 3 г в сутки.

При гломерулонефрите в анализе мочи определяется повышенное содержание эритроцитов. Наиболее точно подсчитать эти потери позволяет анализ мочи по Нечипоренко. В свою очередь, лейкоцитурия (превышение нормы лейкоцитов) не характерна для гломерулонефрита, обычно она указывает на присоединение инфекционного воспаления.

При гломерулонефрите обнаруживается цилиндрурия. Цилиндры – это структуры, которые образуются при осаждении белка в просвете почечных канальцев. Наиболее информативно обнаружение восковидных и зернистых цилиндров, которые в норме никогда не встречаются.

В программу обследования пациентов с подозрением на гломерулонефрит могут входить также следующие тесты:

• определение относительной плотности мочи в анализе по Зимницкому;
• биохимическое исследование крови – оценивается концентрация белка и фракций, креатинин, мочевина, липиды (результат креатинина подставляется в формулу для расчета скорости клубочковой фильтрации);
• ультразвуковое обследование почек и мочевого пузыря;
• экскреторная урография – внутривенное введение контраста и последующее рентгенсканирование почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Пункционная биопсия почки предполагает получение биоматериала для морфологической верификации типа хронического гломерулонефрита. Исследование позволяет составить прогноз и подобрать наиболее оптимальную схему лечения, чтобы замедлить прогрессирование патологического процесса. Биопсия почки проводится при наличии показаний. Она не выполняется при наличии противопоказаний – единственная работающая почка, терминальная стадия почечной недостаточности, злокачественное течение артериальной гипертензии и повышенный риск кровотечения. 

Программа диагностики хронического гломерулонефрита в «СМ-Клиника» составляется индивидуально для каждого пациента с учетом рекомендаций международного общества нефрологов.

Основу лечения хронического гломерулонефрита составляет комплексная консервативная терапия. Она направлена на блокирование патогенетических звеньев и коррекцию развившихся нарушений.

Консервативное лечение

Нефролог разрабатывает индивидуальную схему лечения для каждого пациента с учетом клинико-патогенетической формы заболевания. Для установления точного диагноза проводится расширенная диагностика. Основными направлениями консервативной терапии могут быть:

• симптоматическое направление – коррекция водно-электролитного баланса, нормализация повышенного уровня артериального давления;
• патогенетическое направление – подавление иммунного воспаления (кортикостероиды, цитостатики), нормализация свертывающей активности крови (дезагреганты и антикоагулянты);
• нефропротекция – защита почечной ткани с помощью ингибиторов ангиотензиноген-превращающего ферменты, которые также позволяют поддерживать оптимальный уровень артериального давления;
• борьба с повышенным уровнем триглицеридов в крови (гиполипидемические средства и диета);
• восполнение дефицита белков – внутривенное введение альбумина;
• антибиотики – в случае присоединения сопутствующей инфекции;
• устранение причины, если она была выявлена – антибактериальное лечение при персистенции β-гемолитического стрептококка, противовирусные препараты при герпетической инфекции и т.д..

Новым вариантом консервативной терапии хронического гломерулонефрита является применение моноклональных антител. Эти препараты позволяют блокировать иммунное воспаление и при этом лишены серьезных побочных эффектов (в сравнении с кортикостероидами и цитостатиками).

Хирургическое лечение

При хроническом гломерулонефрите могут применяться методы экстракорпорального очищения крови – плазмаферез, гемосорбция или гемодиализ. Они позволяют быстро и эффективно удалить из крови токсичные метаболиты, которые не выводятся из организма при развитии острой стадии почечной недостаточности.

Хирургические вмешательства для лечения хронического гломерулонефрита не проводятся.

Основной способ предупредить развитие аутоиммунного поражения почек – это своевременно лечить очаги хронической инфекции. Особенно это касается тонзиллита (воспаления небных миндалин), фарингита (воспаления глотки) и кариозных зубов.

Пациентам, у которых диагностирован хронический гломерулонефрит, рекомендуется регулярно наблюдаться у нефролога. Визиты к специалисту требуются несколько раз в год. Скрининговая диагностика позволяет оценить функцию почек, вовремя определить показания для начала иммуносупрессивной терапии. Пациенту обычно назначают следующие обследования:

• консультация ЛОР-врача, офтальмолога (для осмотра глазного дна) и стоматолога;
• измерение уровня артериального давления;
• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма.

Объем обследования и периодичность наблюдения у нефролога зависит от стадии и активности патологического процесса в почках.

Вопросы и ответы